脛腓骨雙截骨平衡支撐術的手術入路與解剖

董天華，李 佳(綜述)，李石倫，張英澤(審校)

(河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

脛腓骨雙截骨平衡支撐術的手術入路與解剖

董天華，李 佳(綜述)，李石倫，張英澤*(審校)

(河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

骨關節炎, 膝；截骨術；解剖；綜述文獻

膝關節骨性關節炎是老年群體的常見病[1-3]。其致病機制和治療方面一直是研究的熱點[4-9]。張英澤教授研究認為骨質疏松是該病的使動因素，其理論為微骨折后脛骨平臺內外沉降速率不一致，發生“不均勻沉降”現象，而關節軟骨的磨損是骨性關節炎發展過程中的重要環節[10]。在該理論指導下，臨床上應用腓骨近端截骨治療以內側間室受累為主的膝關節骨性關節炎患者，取得良好療效[11-14]。同時，針對內翻畸形程度較大，單純實施腓骨截骨無法徹底矯正的患者，課題組設計了脛腓骨雙截骨平衡支撐術，在腓骨截骨的同時，進行脛骨高位截骨植入可吸收網狀墊片，糾正下肢力線，經過基礎實驗和臨床應用后取得良好療效[15-16]。現就手術過程中的具體手術入路和涉及到的相關解剖結構進行闡述，以求達到規范化治療，減少手術并發癥。

1 腓骨高位截骨的手術入路及解剖

1.1 手術入路 患者取平臥位，在患肢的大腿近端應用止血帶，常規碘酒酒精消毒，鋪無菌巾單。手術切口位于腓骨小頭下方6～8 cm處(圖1)。采用腓骨后外側入路：經腓骨長肌與比目魚肌間隙入路(后、外側肌群間入路)，略偏腓骨后方，找到腓骨長肌與比目魚肌間隙(小腿外、后側肌群間隙)，間隙處有脂肪層，可以作為標記。沿肌間隙鈍性分離至腓骨，行骨膜下剝離后顯露腓骨[17-18]。

圖1 腓骨高位截骨的手術切口

1.2 相關肌肉 該入路涉及小腿外側肌群和后側肌群。其中腓骨長肌位于小腿外側區的淺層，由腓淺神經支配，起自腓骨頭外側面、腓骨體外側面上2/3以及小腿深筋膜。其肌腱向小腿遠端走行，通過支持帶深面后繞過外踝后面，止于足底內側楔骨的外側面和第一跖骨底。腓骨長肌可以使足外翻和跖屈。

腓骨短肌位于小腿外側區的深層，同樣由腓淺神經支配，它起源于腓骨體外側面的下2/3，向遠端移行的過程中，腓骨短肌先居于腓骨長肌的深部，又居于其前方，到足底止于第五跖骨基底。其也是起到了足外翻和跖屈的作用[19]。

比目魚肌屬于小腿后側肌群，其位于腓腸肌的深面，由脛神經支配，起自脛骨后面的比目魚肌線、腓骨上1/3的后面和脛腓骨之間的纖維弓，向下到小腿中部以下移行為扁肌腱，參與跟腱的構成。它與腓腸肌一起使足跖屈[20]。

1.3 相關神經 該手術主要是避免腓神經的損傷。此入路均為間室外操作，可以明顯減少腓神經損傷的風險。腓總神經沿腘窩上外緣經股二頭肌內緣下行，至腓骨頭后方并繞過腓骨頸，向前穿腓骨長肌起始部，即分為腓淺神經及腓深神經兩終末支，截骨時應注意避免截骨位置靠上，或暴露肌間隙時拉鉤過于用力，牽拉神經，防止損傷。

腓淺神經從腓總神經發出后，其伴隨腓骨中上段走行的分支及變異在均位于腓骨長肌與比目魚肌間隙的前方，腓骨長、短肌之間，并發出分支支配腓骨長、短肌[21]。

腓深神經從腓總神經分出后，穿過腓骨前肌間隔進入小腿前區，與脛前血管伴行下降，除非截骨位置太靠上或者手術切口太靠前，誤入腓骨長肌，一般不易損傷。因此，腓骨后外側入路損傷腓淺神經的概率最低，為腓骨近端截骨術式推薦入路[22]。

1.4 相關血管 腓動脈是腓骨血液供應的主要來源，起源于脛后動脈上部，是其最大分支。腓動脈自起點斜向腓骨，穿踇長屈肌起點后方，經腓骨后與踇長屈肌之間，發出腓骨滋養動脈入腓骨干。此外，還有豐富的來自于肌支和骨膜支的血管為腓骨提供血供[22]。

腓動脈兩側各有一條腓靜脈與之伴行，兩條腓靜脈有時合成一干后匯入脛后靜脈，也有時與脛后靜脈、頸前靜脈一同在腘肌下緣匯合成過靜脈。

腓動靜脈在距腓骨小頭遠端平均8.3 cm處沿腓骨干走行，行截骨術時除非入路過于偏移，一般不易損傷腓動靜脈[23]。

2 脛骨高位截骨嵌入可吸收網狀墊片的手術入路及解剖

2.1 手術入路 在脛骨近端內側，鵝足前緣處行縱型手術切口，長約4 cm，于鵝足前側骨膜下進行剝離，部分游離鵝足止點。該切口位于鵝足與髕韌帶之間(圖2)。使用雙管筏式截骨器于鵝足止點近端進行截骨，截骨平面選擇為距關節軟骨下骨3 cm左右，保留鵝足止點，截開脛骨內側、前側和后側，保留外側完整。

2.2 相關肌肉、韌帶 該入路主要涉及鵝足區，由縫匠肌、股薄肌和半腱肌構成，這三塊肌肉的止點止于脛骨近端內側，形狀類似于“鵝足”，因此而得名[24]。該處常作為自身移植物，在臨床上用于跟腱、膝關節韌帶的重建，取得良好效果[25-27]。縫匠肌為身體最長的肌肉，由股神經支配，起自于髂前上棘，在大腿前方向內下方移行，跨過髖關節和膝關節，經膝關節內側，形成扁平的肌腱，止于脛骨結節下方，脛骨前緣近端的內側。該肌收縮時可以使膝關節和髖關節屈曲，大腿外旋、外展，小腿內旋[19]。

圖2 脛骨高位截骨嵌入可吸收網狀墊片的手術切口

股薄肌屬于大腿內側肌群，受閉孔神經的支配，為扁薄的帶狀肌[28-29]。起自恥骨下支的前面，向下移行為長腱，經膝關節內后方，止于縫匠肌腱的深面，脛骨結節的內側。該肌具有大腿內收和屈曲小腿的作用。

半腱肌的上1/2為肌性，下1/2為腱性，由坐骨神經支配。該肌起始于坐骨結節，向下方走行，在縫匠肌和股薄肌肌腱止點深面止于脛骨內側髁。該肌的作用是屈曲膝關節[19-20]。

李漢云[29]研究了70側成人膝關節標本，認為鵡足區的界限前為脛骨結節內側緣, 后至脛骨的內側緣，上界距關節面5 cm、下界距關節面9 cm。汪淼等[25]研究了69具下肢標本，指出三塊肌肉在鵝足區的位置關系，從前向后、從上向下依次為縫匠肌、股薄肌、半腱肌；另外，69具標本中有3具的縫匠肌肌腱越過脛骨嵴，融合到了對側骨膜；此外，依據縫匠肌肌腱覆蓋股薄肌肌腱和半腱肌肌腱的程度不同，可以分為3型，即Ⅰ型(縫匠肌肌腱不遮蔽股薄肌肌腱)、Ⅱ型(縫匠肌肌腱遮蔽股薄肌肌腱，但不完全遮蔽半腱肌肌腱)、Ⅲ型(縫匠肌肌腱完全遮蔽股薄肌、半腱肌肌腱)，其中Ⅰ型和Ⅲ型各占到了40%以上。Ashaolu等[30]研究指出，有大約10%標本的一小部分鵝足肌腱止于了筋膜上。

Kijkunasathian等[24]解剖了85具膝關節標本，進行測量和統計，指出鵝足的最上端到脛骨結節的距離，在垂直面上低于脛骨結節平均為0.5 cm，在水平面上的距離，男性平均為2.5 cm，女性平均為2 cm。而Pagnani等[31]研究顯示鵝足到脛骨結節的垂直距離平均為1.9 cm(1.0～2.5 cm)，水平距離平均為2.25 cm(1.3～3 cm)。

汪淼等[25]還測量了肌腱的長度，股薄肌腱不含肌肉為12.9 cm、含肌肉為20.2 cm，半腱肌腱不含肌肉為13.5 cm、含肌肉為22.9 cm，縫匠肌腱為7.0 cm。李云漢[29]測量股薄肌腱平均長114 mm、寬30 mm、厚2.2 mm，半腱肌健平均長121 mm、寬3.3 mm、厚2.9 mm。Ashaolu等[30]測量縫匠肌鍵平均長度為52.66 mm、厚度為1.49 mm，股薄肌腱的長度為116.07 mm、厚度為1.92 mm，半腱肌腱的長度為116.80 mm、厚度為2.66 mm。 Lee等[32]測量了3塊肌肉止點處的肌腱寬度，縫匠肌平均寬度為32 mm(26～37 mm)，股薄肌平均為7 mm(4～10 mm)，半腱肌平均為10 mm(7～14 mm)。

2.3 相關神經 該入路周圍有隱神經及其發出的髕下支穿過。隱神經起自股神經，出收肌管后走行于縫匠肌肌腱與股薄肌肌腱間，在膝關節內側由深筋膜穿出，伴大隱靜脈下行。其于膝關節內側，脛骨結節內上方發出髕下支后繼續下行，而髕下支向脛骨前下方走行，沿途發出數支分支，穿入深筋膜或行走于皮下[24]。手術過程中應注意保護隱神經髕下支。

2.4 相關血管 有來自小腿前面的膝下內側動靜脈穿過鵝足區，手術時注意結扎止血。

根據“不均勻沉降”理論，應用脛腓骨雙截骨平衡支撐術治療膝關節內側間室骨性關節炎，經過基礎實驗和初步臨床驗證，可以有效糾正膝關節的內翻畸形，治療膝關節內側間室骨性關節炎，手術時應注意按標準手術入路進行，注意周圍解剖結構，防止損傷。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-10-11；

2016-10-28

董天華(1988-)，男，山東菏澤人，河北醫科大學第三醫院醫師，醫學博士，從事骨科疾病診治研究。

R684.3

A

1007-3205(2017)01-0118-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.029

*通訊作者