遠程實時心電監測在社區醫聯體中的應用價值

黃鐙 郭軍 夏紀田 張愛東

遠程實時心電監測在社區醫聯體中的應用價值

黃鐙 郭軍 夏紀田 張愛東

目的 探討遠程實時心電監測在社區醫聯體中的應用價值。方法選取2015年5月25日至2016年6月22日在暨南大學附屬第一醫院醫聯體下行遠程實時心電監測的患者共2 858例，統計各類心律失常的檢出率、惡性心律失常的預警率、不良事件的發生率、符合心臟電生理手術指征的檢出率、不同年齡段及時間段心律失常的檢出情況。結果入選患者中共發現竇性心動過緩88例，房性心動過速1 050例，房性早搏2 014例，心房撲動28例，心房顫動195例，室性心動過速131例，室性早搏1 530例，預激綜合征7例，左束支阻滯25例，右束支阻滯120例，交界性心律46例，竇性停搏7例。在惡性心律失常預警方面，室速出現1 980例次(69.28%)，長RR間期(RR間期>2 s)1 258例次(44.02%)，RonT 304例次(10.64%)，ST段抬高1 133例次(39.64%)，ST段壓低1 141例次(39.92%)，疑似心肌梗死32例次(1.12%)。不良事件的發生情況如下：偽差出現9例(0.31%)，導聯脫落43例(1.50%)。在符合心臟電生理手術指征的檢出方面，符合射頻消融術指征者41例(1.43%)，其中頻發室性早搏27例、心房顫動10例、預激綜合征4例；符合心臟起搏器植入術指征者16例(0.56%)。60歲以上患者的室速、竇性停搏等心律失常及疑似心肌梗死的發生率明顯升高，符合起搏器植入術的患者人數隨年齡增大直線上升，且不同年齡組間比較差異有統計學意義(P=0.022)。結論遠程實時心電監測中心律失常的檢出率較高，可作為心血管疾病篩查和診斷的重要方法在社區醫療中進行推廣應用。

遠程心電監測；心律失常；社區醫療

社區醫聯體是三級醫院與基層醫療機構之間的深度合作，不但能提高信息化共享資源的水平，讓老百姓真正享受到快速便捷的優質醫療服務，同時有利于推動分級診療的就醫格局，使一些常見病、慢性病都在基層就醫，切實方便了廣大群眾。心律失常是臨床常見病，然而，其往往呈陣發性，發作持續時間較短，常規心電圖難以捕捉，對非住院患者突發的心律失常臨床上缺乏有效的應對措施。動態心電圖盡管提高了心律失常的檢出率，但它只能在24 h后才能通過數據分析得出診斷，存在一定的滯后性。遠程實時心電監測對心律失常有較高的檢出率，可將院外和院內患者的異常心電信息準確、及時地發送給醫生或患者，為患者的后續治療提供較大幫助[1-3]。本文通過分析遠程實時心電監測對心律失常的檢出率，旨在探討其在社區醫聯體中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年5月25日至2016年6月22日在暨南大學附屬第一醫院醫聯體下社區醫院和本院行遠程實時心電監測的患者共2 858例，其中男1 421例、女1 437例。

1.2 診斷方法

采用動態心電監護儀將遠程12導聯心電圖的檢查結果通過無線網絡傳輸到監控中心。由監控中心專業醫生及時診斷報告并反饋信息給患者或管床醫生。

1.3 統計方法

采用統計軟件SPSS 19.0對數據資料進行統計分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各類心律失常的檢出率

在2 858例接受遠程實時心電監測的患者中，竇性心動過緩88例次(3.08%)，房性心動過速1 050例次(36.70%)，房性早搏2 014例次(70.50%)，心房撲動28例次(0.98%)，心房顫動195例次(6.82%)，室性心動過速131例次(4.58%)，室性早搏1 530例次(53.53%)，預激綜合征7例次(0.24%)，左束支阻滯25例次(0.87%)，右束支阻滯120例次(4.20%)，交界性心律46例次(1.61%)，竇性停搏7例次(0.24%)。在房早和室早中，頻發房早376例次(13.16%)、頻發室早321例次(11.23%)。

2.2 惡性心律失常的預警率

遠程實時心電監測系統不僅會對患者的心電信息進行實時監控，而且能自動抓取異常的心電信息并發出預警。各種惡性心律失常的預警情況如下：預警室速出現1 980例次(69.28%)，確診室速131例次(4.58%)，長RR間期(RR間期>2 s)1 258例次(44.02%)，RonT 304例次(10.64%)。ST段抬高1 133例次(39.64%)，ST段壓低1 141例次(39.92%)，疑似心肌梗死32例次(1.12%)。由于受到偽差、干擾、患者不配合、信號傳輸等因素的影響，預警室速的例次要多于確診室速，在臨床實際中要注意鑒別并盡可能消除上述多種因素的干擾。

2.3 不良事件的檢出率

不良事件是指在遠程實時心電監測過程中出現的偽差、干擾、患者不配合、信號傳輸等。在2 858例患者中，偽差出現9例(0.31%)，導聯脫落43例(1.50%)。

2.4 符合心臟電生理手術指征者的檢出率

在2 858例患者中可能符合射頻消融術指征者有41例(1.43%)，其中頻發單源室性早搏27例、心房顫動10例、預激綜合征4例；符合心臟起搏器植入術指征者有16例(0.56%)。

2.5 不同年齡段心律失常及符合心臟電生理手術指征的檢出情況

通過直線相關分析發現，不同年齡段患者符合心臟起搏器植入術指征的例數比較，差異有統計學意義(P=0.022)，且二者之間呈正的直線相關關系(r=0.978)。60歲以上者的室速、竇性停搏等心律失常及疑似心肌梗死的發生率明顯升高，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.6 不同時間段與心律失常的發生情況

劉偉蘭[4]研究表明：心肌梗死后出現的心律失常在白天發生得較多。為明確心律失常在不同時間段的發生情況，在2 858例患者中隨機抽取20例，觀察他們分別在白天(06∶00—18∶00)和夜晚(18∶00—06∶00)發生各類心律失常的例次并分析其與時間段的關系，組間比較發現差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。因此，不能說明白天心律失常的發生率顯著高于夜間。

3 討論

我國心血管疾病(包括心臟病和腦血管疾病)患者人數為2.9億，每年死于心血管疾病的人數約350萬，占總死亡原因的41%，居各種疾病之首[5]。這一數字意味著平均每天約9 590人、每小時約400人、每10秒就有1人死于心血管疾病！心血管疾病尤其是惡性心律失常發作時或心臟驟停前，患者都有明顯的不適感。對患者實施遠程心電監測能明顯縮短院前急救時間[6]，對心血管疾病的防治有重要的意義。加之我國醫療資源分布不勻，導致一些偏遠落后地區的心血管疾病患者和基層醫療機構就診者往往難以得到及時有效的救治。而遠程心電監測系統的應用在很大程度上緩解了這一狀況，使患者無須出門便能獲得三甲醫院的醫療服務[7]。

表1 不同年齡段心律失常及符合心臟電生理手術指征的檢出情況

表2 不同時間段心律失常發生例次的關系 n

遠程實時心電監測的心律失常檢出率和預警率較高，尤其是惡性心律失常的檢出率更高。本研究結果顯示預警室速、長RR間期、ST段抬高、ST段壓低的預警率較高，對惡性心律失常及心肌梗死的輔助診斷具有一定的臨床價值[8]。然而，怎樣才能減少惡性心律失常和心肌梗死的發生呢？首先，對具有心血管疾病高危因素的人群應定期進行心電監測，建立好社區人群的健康檔案，避免惡性心律失常或心肌梗死患者的漏診。在確診惡性心律失常、心肌梗死患者的同時，也可將那些未明確診斷惡性心律失常者作為高危人群進行隨訪。其次，對出現了相應癥狀或體征的患者，以及心電監測顯示發生心律失常的患者，可將其立即轉入上級醫院治療，以避免出現心血管事件。本研究表明，不良事件(偽差、干擾、患者不配合、信號傳輸等)的發生對遠程實時心電監測結果的判讀產生了一定的干擾，應采取相應措施來減少其發生。比如，在患者帶機過程中規定患者的活動狀態(不得從事劇烈運動、游泳、洗浴及使用體育器械等)，要求患者檢查期間著棉質內衣，避免觸動電極部位，不去信號不好的場所等，從而減少人為因素的干擾。再次，建議在社區醫療服務中對60歲以上的老年人加強定期檢查，避免不良心血管事件的發生。從表1中可以看出多數惡性心律失常好發于60歲以上的人群，而符合行心臟起搏器植入術指征的人群與年齡之間呈正的直線相關關系(r=0.978，P=0.022)。

心血管疾病防治的重點在社區預防、篩查和基本治療。大力推廣遠程心電監測在社區中的應用，可以及時收集并提供患者的心電信息，減少住院時間，降低心肌梗死、惡性心律失常患者的死亡率，提高患者的生活質量[9]。

[1] Engel H, Huang JJ, Tsao CK, et al. Remote real-time monitoring of free flaps via smartphone photography and 3G wireless Internet: a prospective study evidencing diagnostic accuracy[J]. Microsurgery, 2011, 31(8)：589-595.

[2] 顧敏, 顧翔, 何勝虎, 等. 比較遠程心電監測與心電圖、動態心電圖在心律失常及心肌缺血中的診斷價值[J]. 江蘇實用心電學雜志, 2013, 22(2)：565-569.

[3] 黃維忠, 孔秋燕, 李艷. “扁鵲飛救”系統在邊遠山區胸痛患者院前急救中的效果觀察[J]. 臨床醫學工程, 2015, 22(10)：1285-1286.

[4] 劉偉蘭. 急性心肌梗死后心律失常的發生時間及護理[J]. 臨床醫藥文獻雜志，2015，2(14)：2707.

[5] 王文, 朱曼璐, 王擁軍, 等. 《中國心血管病報告2012》概要[J]. 中國循環雜志, 2013, 28(6)：408-412.

[6] Conti CR. Is D2B the only metric to determine outcome with STEMI?[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2014, 7(3)：339.

[7] 牛丹丹, 秦紅瑞, 呂本艷. 遠程心臟監測系統在區域醫療協同服務中的問題分析與對策研究[J]. 中國社會醫學雜志, 2013, 30(2)：139 -140.

[8] Papai G, Racz I, Czuriga D, et al. Transtelephonic electrocardiography in the management of patients with acute coronary syndrome[J]. J Electrocardiol, 2014, 47(3)：294-299.

[9] 王紅宇, 李俊偉, 邸捷, 等. 城鄉遠程心電監測效果分析[J]. 中西醫結合心腦血管病雜志, 2014, 12(4)：390-391.

(本文編輯：顧艷)

Application value of remote real-time ECG monitoring in community medical association

HuangDeng,GuoJun,XiaJi-tian,ZhangAi-dong

(Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Jinan University, Guangzhou Guangdong 510000, China)

Objective To discuss the application value of remote real-time ECG monitoring in community medical association. Methods A total of 2 858 patients undergoing remote real-time ECG monitoring were selected from the community medical association of First Affiliated Hospital of Jinan University from May 25, 2015 to June 22, 2016. We statistically counted the detection rate of various types of arrhythmias, early warning rate of malignant arrhythmia, incidence of adverse events, detection rate of patients in accordance with cardiac electrophysiologic surgical indications, and the age and time distribution of detected arrhythmias. Results Among the enrolled patients, we identified sinus bradycardia in 88 cases, atrial tachycardia in 1 050, atrial premature beats in 2 014, atrial flutter in 28, atrial fibrillation in 195, ventricular tachycardia in 131, premature ventricular contraction in 1 530, pre-excitation syndrome in 7, left and right bundle branch block separately in 25 and 120 cases, borderline rhythm in 46, and sinus arrest in 7. As far as the early warning of malignant arrhythmia was concerned, ventricular tachycardia occurred in 1 980 cases(69.28%), long RR interval(RR interval>2 s) in 1 258(44.02%), RonT in 304(10.64%), ST-segment elevation and depression separately in 1 133(39.64%) and 1 141 cases(39.92%), and suspected myocardial infarction in 32(1.12%). Among adverse events, artifacts appeared in 9 cases(0.31%) and lead fell in 43(1.50%). Among the patients in accordance with cardiac electrophysiologic surgical indications, 41(1.43%) were fit for radiofrequency ablation including 27 with frequent ventricular premature beats, 10 with atrial fibrillation and 4 with pre-excitation syndrome while 16(0.56%) were in accordance with indications of cardiac pacemaker implantation. The incidences of arrhythmias such as ventricular tachycardia and sinus arrest, and suspected myocardial infarction significantly increased in patients over 60 years old. The quantity of patients in accordance with surgical indications of pacemaker implantation took on a trend of rectilinear rise with age, and its difference was statistically significant among patients at different ages(P=0.022). Conclusion The detection rate of arrhythmia is relatively high in remote real-time ECG monitoring which could be promoted in diagnosing and screening cardiovascular diseases in the community healthcare as an important method.

remote ECG monitoring; arrhythmia; community medical care

國家自然科學基金資助項目(81673635)

R541.75

A

2095-9354(2017)01-0016-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.004

2016-11-25)