全科醫生規范化培訓的心電圖教學體會

王德國 丁丁 汪源經 王安才

全科醫生規范化培訓的心電圖教學體會

王德國 丁丁 汪源經 王安才

建立健全全科醫生制度是我國未來醫療衛生體制改革的重點。心電圖是基層衛生機構廣泛普及且價格低廉的檢查手段，正確識別心電圖是合格全科醫生的必備素質之一。使全科醫生迅速掌握必要的心電圖判讀技能，特別是快速識別危急心電圖線索的能力，在全科醫生臨床規范化培訓中極為重要。本文簡要介紹了我們關于全科醫生心電圖讀圖技能培養的教學經驗。

心電圖判讀；教學方法；全科醫生；全科醫生規范化培訓

新醫改將著重建立完備的全科醫生制度，培養大量合格的全科醫生在基層醫療機構從事執業活動。作為全科醫生制度的主體，全科醫生面向居民提供方便、經濟、有效的基本醫療衛生保健服務，是初級衛生保健服務的主要提供者。在全科醫生的八大基本職責中，“首診在基層”和“雙向轉診”將是制約全科醫生制度建立的瓶頸。通過提高全科醫生的臨床技能，有助于增進患者的信任和早期發現危急癥線索并適時轉診。除詢問病史、觀察患者癥狀和體征外，基層醫療機構的醫生還可借助心電圖這一廉價且方便易行的檢查手段來輔助診斷，尤其在心律失常、心肌缺血、電解質紊亂等危急癥的篩查方面，心電圖檢查具有較高的臨床價值。全科醫生在臨床技能培訓中必須掌握一定的心電知識，以及心電圖的記錄和判讀技能。然而，全科醫生與綜合醫院住院醫師的培養有所不同。本文結合全科醫生培訓中學員的實際需求及臨床帶教的經驗，對全科醫生的心電圖教學作簡要總結。

1 培訓學員心電圖記錄技術

和綜合醫院不同，基層醫療機構往往沒有完備的心功能室，多數全科醫生需要自己記錄并分析心電圖。因此，我們要求每一名學員必須掌握心電圖記錄技術。在此過程中，我們采用多種教學方法：首先，借鑒本科生心電圖實驗教學經驗，讓學員在帶教老師的指導下在教學模擬人上做示范操作，記住電極連接位置并打印出典型心電圖(標準心電模擬教學系統)；其次，借鑒臨床教學中的“標準化患者”(standardized patients，SP)教學法，讓學員互相描記對方的心電圖，初步掌握心電圖各波段的臨床意義、測量方法及正常值。在此過程中，講授在心電記錄中可能遇到的各種問題并指出解決方法，如心電圖紙更換，比較左右上下肢體反接、上肢斷臂、胸導聯中單個或多個電極發生故障時的心電圖記錄及其與正常記錄心電圖的差異。通過對這些常見問題的處置和故障模擬，使學員加深對心電圖記錄的認識和對心電圖的理解。學員掌握了相應的記錄方法后再接觸真正的患者，從告知患者記錄心電圖的必要性開始加強醫患之間的交流，融洽醫患關系。

2 培訓學員基本心電圖判讀技能

心電圖是基層醫療機構廉價且方便易行的檢查手段，是評價首診患者基本病情、反映其生命體征最重要的檢查，還可用于對部分危急癥進行初步判斷。然而當前，有關全科醫生心電圖技能培訓的教學經驗不足，如何運用臨床培訓中有效的基于問題的學習法(problem-based learning，PBL)來進行全科醫生心電圖培訓是我們工作的重點[1]。向芝青等[2]認為，將圖譜法引入全科醫生心電知識培訓中，充分利用網絡與多媒體技術，結合視頻教學、電化教學等手段，較此前以教師為中心的灌輸式、填鴨式教學方法，更能激發學員的學習興趣并取得較明顯的教學效果。

在全科醫生心電圖培訓中，我們借鑒前人的經驗成果并結合此前臨床實習生帶教的經驗，循序漸進地進行分步驟教學。在全科醫生進入科室的第一天，首先由住院醫生教會他們心電圖記錄的操作方法；隨后，進行一次心電圖講座，重點是推廣我們此前所總結的“簡化五步讀圖法”[3]，即“一看RR定快慢，二看P波定起源，三看Ⅰ、Ⅲ方向定電軸，四看QT定缺血，五看形態做修正”。在臨床規培階段，全科醫生在心電圖理論和實踐方面都已具備一定的基礎，因此較臨床實習生能更快地掌握學習要點，多數學員在兩三天內即可掌握簡單心電圖的判讀。

3 培訓學員對心電圖“輕、重、緩、急”線索的識別

盡管“簡化五步讀圖法”的學習能幫助學員迅速掌握臨床上多數心電圖的判讀，但對于復雜心電圖，如寬QRS波、窄QRS波心動過速、心室內阻滯以及合并多種心電圖的診斷和鑒別診斷，學員就很難在短期內全部學會。我們在教學中結合住院患者，采用以病例為基礎的學習方法(case-based learning，CBL)向學員傳授我們既往總結的三維心電圖譜[4]、寬QRS波心動過速鑒別方法[5]、室性早搏起源定位[6]等方法。然而，隨后的心電圖判讀測試結果顯示教學效果并不理想，主要原因在于學員的學習興趣普遍不高，正如他們所說的，“即便正確判讀，除了轉院還能怎樣？”事實上，我們此前在教學中面對的是臨床醫學實習生和研究生規培生，大多畢業后可能在綜合醫院參加工作，正確識別上述心電圖有助于后續的專科治療(如射頻消融、起搏器植入等)。但全科醫生最感興趣的還是如何識別心電圖中的“兇險”信號，從而及時發現風險并迅速向上級醫療機構轉診。

眾所周知，首診在基層和雙向轉診是全科醫生執業的主要職責，也是制約全科醫生制度構建的瓶頸。除了醫療體制和保險體制的完善外，全科醫生在實際臨床工作中對患者“輕、重、緩、急”的判斷極為重要。作為常用的臨床輔助檢查手段，心電圖可以發現很多危急線索，這也是全科醫生迫切想要了解的。為此，我們針對全科學員的實際需要，在教學中綜合運用PBL和CBL，對本科室目前及既往病例資料進行分類，結合課堂講授式(lecture-based learning，LBL)的教學方法對學員進行培訓。首先，給出患者的癥狀和體征資料；隨后，逐步順序給出患者不同時期的心電圖，鼓勵學員進行充分討論；最后，給出電生理或臨床最終診斷結果，讓學員在思考和分析中牢記這些心電圖特征。

對于具有高風險或潛在風險的心電圖特征，我們總結如下：

(1) 心肌缺血和心肌梗死相關：與專業的心功能室醫師不同，全科醫生首先接觸的是患者資料，如采集到的癥狀和體征，然后才是心電圖資料。除了教科書上給出的ST段抬高或壓低、病理性Q波、缺血性T波改變外，我們通過病例讓學員了解心電圖在心肌缺血和心肌梗死診斷中的作用，同時強調觀察臨床癥狀和心電圖動態改變的重要性，使學員認識到“疼痛有道理”“變化是風險”。例如：一位胸痛患者從鄉鎮衛生院轉到縣醫院，最后來我院就診，心電圖分別做了三次：第一份心電圖僅是V1～V4導聯T波終末部輕度負向切跡；第二份恢復正常；第三份則是典型的冠狀T波；最后，血管造影證實患者存在較嚴重的冠脈左前降支狹窄。這一病例讓學員領會到臨床癥狀及病史采集和心電動態改變的重要性，也深刻認識到在實際的社區臨床工作中對有癥狀患者進行多次心電圖記錄的必要性。

(2) 惡性心律失常相關：臨床危及生命的心律失常主要是指室性心動過速、室性顫動、無休止性快速心律失常、高度房室阻滯、病態竇房結綜合征等。全科醫生在接診詢問患者病史并觀察到血流動力學不穩定的相關癥狀(暈厥、黑蒙、血壓下降、大汗淋漓等)后，無論有無記錄到發作時心電圖均應適時轉診。上述惡性心律失常發作時的心電圖很容易識別，一般因伴有嚴重癥狀而被全科醫生轉診到綜合醫院就診。除此之外，一些惡性心律失常的相關心電波形線索也值得引起重視，如長QT綜合征的QT間期延長[7]、短QT綜合征的QT間期縮短[8]、J波綜合征的J波抬高[9]、Brugada綜合征的典型馬鞍樣改變[10]、ξ波及致心律失常性右室心肌病的心電圖特征[11]。上述心電波形線索無法確診心律失常，但提示臨床不良風險，全科醫生可及時向上級醫院轉診，秉承“寧可轉錯，不可漏過”的原則，避免嚴重情況的發生。特別是對于一些具有遺傳傾向的疾病，全科醫生可及時對患者親屬進行篩選、隨訪和健康監控。上述心電圖在臨床病例中并不常見，我們將此前臨床收集的相關病例的心電圖制成PPT多媒體課件，通過PBL和CBL使學員掌握這些心電圖線索。

(3) 電解質紊亂及藥物中毒：無論是電解質紊亂還是藥物中毒，一般都能在病史詢問中獲得線索；這對掌握患者平時健康狀況的全科醫生而言更是清楚，他們往往比專科醫生更能詳盡地了解病情。心電圖對高血鉀、低血鉀、高血鈣、低血鈣、地高辛中毒等均有提示作用，在社區全科通過心電圖線索結合病史不能迅速確診的情況下，可直接予以轉診。在教學中，我們向學員展示了尿毒癥、嘔吐腹瀉、癌癥骨質破壞、胰腺炎患者鉀鈣紊亂的典型心電圖表現，通過PBL和CBL幫助學員掌握這些心電圖。

通過對上述心電圖危急線索的學習，全科醫生對心電圖線索的“重”和“急”加深了認識，學習興趣也迅速提高；同時，對臨床工作中常見的“輕”和“緩”的心電圖也有了新的認識。在基層醫療機構的日常臨床工作中，衛生保健占非常大的比重。在健康體檢過程中會發現一些諸如竇性心動過緩、竇性心動過速、室性早搏、房性早搏、慢性房顫等心電圖。這些心律失常通過前述的“簡化五步讀圖法”很容易識別且無須緊急處理，全科醫生需要對其預后進行評估，并對患者進行健康宣教。

4 全科醫生的心電圖技能考核

筆者認為，目前現有的心電圖技能考核內容并沒有完全貼合全科醫生的臨床工作實際。例如：全科醫生技能考核中有心電圖判讀考核，卻沒有心電圖記錄考核，而且，心電圖判讀考核的難度與執業醫師、住院醫師規范化培訓考核難度大致相同，甚至要求更低，而全科醫師在實際工作中遇到的危重情況可能更多，本應通過加大考核難度對其心電圖判讀技能予以強化。由于缺乏綜合醫院專科醫師會診制度的保障，全科醫師更應具備準確判讀心電圖危急線索的能力，這比識別常見的“良性”心電圖更重要。鑒于學員的實際需要，我們在臨床考核中將包含危重心電圖線索的心電圖圖譜混在大量正常圖譜中，要求學員找出“危險分子”，選錯不扣分，漏選扣分。通過這一獨特的考核方式，我們希望能夠提高全科醫生在將來執業活動中的風險意識。

綜上所述，當前全科醫生的規范化培訓仍是一項艱巨的任務，現有的住院醫師培訓和實習醫生培訓不能很好地滿足全科醫生培養的需要。在把握全科學員的需求及全科醫生的執業特點后，我們在既往的“簡化五步讀圖法”快速判讀心電圖的基礎上，增加了“心電圖危急線索”的心電教學內容，通過實際臨床病例，采用PBL和CBL相結合的教學方法幫助全科學員識別心電圖的“輕、重、緩、急”。在心電圖考核方面，我們則在原有的常見心電圖判讀之外新增了尋找“心電圖危急線索”的考核內容。借助上述新的培訓及考核方法，我們希望摸索出一套適合全科醫生執業需求的行之有效的教學方法，為基層培養合格的全科醫生。

[1] 劉曉紅, 劉福賢, 劉立梅. PBL與AL相結合的教學法在心電圖實習課教學中的應用[J]. 中國實驗診斷學, 2011, 15(12)：2176-2177.

[2] 向芝青, 王福軍, 沙永紅. 湘西少數民族地區全科醫生心電教學初探[J]. 江蘇實用心電學雜志, 2012, 21(3)：231-232.

[3] 王新, 王德國, 韓平. 臨床實習醫生的心電圖教學體會[J]. 江蘇實用心電學雜志, 2012, 21(4)：297-298, 300.

[4] 王德國, 張鳳祥. 三維電生理圖在心電圖理論教學中的應用體會[J]. 江蘇實用心電學雜志, 2013, 22(1)：506-509, 519.

[5] 王德國, 王新, 王安才, 等. 單導聯鑒別寬ORS波心動過速的臨床分析[J]. 臨床心電學雜志, 2010, 19(6)：413-415.

[6] 王德國, 邢文, 王俊, 等. 體表心電圖特征鑒別左右室流出道心律失常的臨床分析[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2015, 29(1)：42-44.

[7] 唐婧, 周建中. 長QT 綜合征的診斷與治療[J]. 心血管病學進展, 2014, 35(2)：237-242.

[8] Cross B, Homoud M, Link M, et al. The short QT syndrome[J]. J Interv Card Electrophysiol, 2011, 31(1)：25-31.

[9] Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al. J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge[J]. J Arrhythm, 2016, 32(5)：315-339.

[10] Adler A. Brugada syndrome: diagnosis, risk stratification, and management[J]. Curr Opin Cardiol, 2016, 31(1)：37-45.

[11] Zhang L, Liu L, Kowey PR, et al. The electrocardiographic manifestations of arrhythmogenic right ventricular dysplasia[J]. Curr Cardiol Rev, 2014, 10(3)：237-245.

(本文編輯：顧艷)

Experience of ECG teaching in standardized training for general practitioners

WangDe-guo,DingDing,WangYuan-jing,WangAn-cai

(Department of Gerontology, Yijishan Hospital of Wannan Medical College, Wuhu Anhui 241001, China)

It is a key point to establish and improve general practitioner system for China’s medical and health system reform in the future. Electrocardiogram(ECG) is an inexpensive inspection method widely adopted by primary health institutions. It is one of necessary qualities for a qualified general practitioner to interprete ECG accurately. It is very important for general practitioners to quickly master necessary skills of ECG interpretation, especially the capability of quickly identifying ECG clues of some clinical critical diseases. This paper makes brief introduction to our teaching experience of ECG interpretation skill fostering for general practitioners.

ECG interpretation; teaching method; general practitioners; standardized training for general practitioners

安徽省高校優秀青年人才支持計劃重點項目(gxyqZD2016181)；弋磯山醫院引進人才科研基金項目(YR201506)

R540.4

A

2095-9354(2017)01-0043-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.010

2016-11-14)