常見心電圖報告溫馨提示專家建議(4)：建議每份心電圖附上相應內容供受檢者參考

中國遠程心臟監護聯盟專家指導委員會

山西省醫師學會心電圖醫師分會

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心電圖；遠程心臟監護；一度房室阻滯；二度Ⅰ型房室阻滯；二度Ⅱ型房室阻滯；三度房室阻滯；完全性右束支阻滯

16 一度房室阻滯

成年人心電圖上PR間期>0.21 s，即認定為一度房室阻滯。臨床上，一度房室阻滯的發生率在心律失常中居第4位，僅低于竇性心律失常、早搏和心房顫動；它比二度房室阻滯的發生率高2～6倍，比三度房室阻滯高6～14倍。許多病理原因均可能導致傳導阻滯，如服用藥物，電解質紊亂，感染(風濕熱、心肌炎等)，冠心病(心肌梗死)，心肌病，先天性心臟病，房室束支的非特異性纖維化；此外，還有迷走神經張力增高、手術創傷、甲狀腺病變、家族性房室阻滯、心臟腫瘤和結締組織病等。在中青年人群中，一度房室阻滯的發生率為0.65%～1.1%；在50歲以上人群中可達到1.3%；也可見于部分存在竇性心動過緩的健康運動員和正常人(夜間明顯)，動態心電圖的檢出率為2%～3%。

單純的一度房室阻滯沒有任何臨床癥狀，除了心電圖檢查，其他檢查手段無法診斷此病變。它通常是在體格檢查中或診斷原發病變時才被發現，往往同原發性疾病的治療和預后密切相關。如果一度房室阻滯病情穩定而不發展，通常預后良好。但對于PR間期特別長的一度房室阻滯患者，在有條件的情況下建議做電生理檢查。如果心臟傳導系統的阻滯部位在希氏束以上，則預后較好；否則，很可能發展為二度甚至三度房室阻滯，最終不可避免地要安裝心臟起搏器，以防發生嚴重心動過緩，繼而引發意外暈厥或心臟停搏。對于有暈厥史的一度房室阻滯患者，必須高度重視，應做電生理檢查；如阻滯部位在希氏束以下，應及早安裝心臟起搏器，以防意外事件的發生。

此外，也可試用沙丁胺醇治療，每天服用1或2粒(4～8 mg/d)緩釋膠囊，可能有一定的幫助。輔酶Q10對改善心肌營養有一定的療效，但必須采用較大劑量(300～400 mg/d)，劑量過小(30 mg/d)則作用不大。

一度房室阻滯患者應注意預防感冒，原因是感冒病毒會侵犯心肌，加重房室阻滯。患者還要經常進行適當的體育鍛煉，以增強體質，有助于改善預后。

17 二度Ⅰ型房室阻滯

二度Ⅰ型房室阻滯簡稱文氏阻滯，是指激動自心房傳至心室的過程中，房室傳導時間逐漸延長直至脫漏，但又立即恢復正常，之后再次出現房室傳導時間逐漸延長直至脫漏，周而復始。它的原發性疾病包括風濕性心肌炎、急/慢性缺血性心臟病(尤其是急性下壁心肌梗死)、病毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進、腎上腺皮質功能減退、先天性心臟病、心臟手術等。此外，它也可能由多種心血管藥物引起。在極少數運動員和健康青年人群中，也可檢出變異性二度Ⅰ型房室阻滯。一般在夜間休息時、心率減慢時或仰臥位時，可出現這種傳導阻滯，而在運動后、情緒激動和心率加快時可能消失。

二度Ⅰ型房室阻滯一般無明顯的臨床癥狀，但發作頻繁時，有時也可能有心慌感。如無臨床癥狀，這種傳導阻滯本身無須治療，而應積極治療原發性疾病。當原發性疾病好轉，二度Ⅰ型房室阻滯可獲改善，甚至消失；如果原發性疾病加重，二度Ⅰ型房室阻滯時間可能延長，甚至發展為二度Ⅱ型甚至三度房室阻滯。

相應的預防保健措施可參考其原發性疾病和一度房室阻滯。

18 二度Ⅱ型房室阻滯

二度Ⅱ型房室阻滯簡稱莫氏阻滯，是指激動自心房傳至心室過程中有脫漏，不能確保每次心房激動均傳至心室。這種傳導阻滯幾乎均由病理性因素所致。當漏搏次數較少時，對血流動力學的影響不大，可無明顯癥狀，或有心悸感；如果心室漏搏次數較多，導致心室率<50次/min時，可出現頭暈、無力、血壓下降，甚至引起暈厥。

二度Ⅱ型房室阻滯的原發性疾病包括風濕性心肌炎、急/慢性缺血性心臟病(尤其是急性下壁心肌梗死)、病毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進、腎上腺皮質功能減退、先天性心臟病、心臟手術等。此外，許多心血管藥物也可能引起這種傳導阻滯。

對于該病，主要應積極治療原發性疾病。當原發性疾病好轉時，二度Ⅱ型房室阻滯可改善，甚至消失；如果原發性疾病加重，二度Ⅱ型房室阻滯時間可能延長，甚至發展為高度甚至三度房室阻滯，并危及患者生命。此外，建議還應積極進行心電監護，如病情發展或癥狀加重，應隨時隨地準備急診治療，以減少心血管意外事件的發生。

相應的預防保健措施應參考其原發性疾病和一度房室阻滯。除此之外，還應注意以下幾點：

(1) 密切觀察患者的表情、面色、呼吸、脈搏等的變化，如有異常應及時送醫；

(2) 出現心率減慢、自感頭暈時，宜臥床休息；

(3) 嚴禁用力排便；

(3) 注意防寒保暖，預防感冒；

(4) 隨身攜帶可提高心率的藥物。

(5) 注意補充高熱量、高維生素且易消化的食物；

(6) 適當從事力所能及的體育鍛煉。

(6) 不宜情緒激動或發脾氣。

19 三度房室阻滯

三度房室阻滯是一種嚴重的心律失常，必須及時救治：一方面，應積極尋找病因，治療原發性疾病，如及時控制各種感染性疾病，糾正電解質紊亂，治療心肌炎、心肌病、心肌梗死、先天性心臟病和藥物中毒；另一方面，應針對房室阻滯本身進行治療。

暈厥和眼前出現黑蒙，是三度房室阻滯最常見的臨床癥狀。心率越慢，發生暈厥的概率就越高。如心率<25次/min，則可出現暈厥、意識喪失、抽搐、心臟驟停；如不及時施救，可導致死亡。但先天性三度房室阻滯者可無任何癥狀，通常也無須安裝心臟起搏器。

對于一些暫時的、可逆性的原發性疾病(如洋地黃中毒、急性感染、電解質急性紊亂等)，當病因消除后，三度房室阻滯可消失。然而，慢性缺血性心臟病、原發性心臟傳導系統退行性病變等屬于不可逆病變，且心室率<40次/min，其預后多為不良，此時心排血量會明顯下降，發生心力衰竭，易致猝死，宜及早安裝心臟起搏器。對大多數三度房室阻滯患者應持續予以心電監測，如有異常須及時采取適當的搶救措施。

相應的預防保健措施主要參考原發性疾病、一度及二度房室阻滯的預防保健措施。三度房室阻滯患者外出時必須有家屬陪伴，以備隨時采取急救措施。

20 完全性右束支阻滯

完全性右束支阻滯是一種最常見的心室內阻滯。它是心臟傳導系統的阻滯，而不是心臟血管的阻塞，切不可混淆和誤解。這種傳導阻滯不會造成明顯的血流動力學異常，也無臨床癥狀；除心電學方法外，一般是檢查不出來的。

完全性右束支阻滯如有癥狀，則是由原發性疾病引起的，這些原發性疾病包括冠心病、高血壓、肺心病、風心病、心肌病、心肌炎、先天性心臟病、老年退行性變、心室擴大等。此外，在心臟手術和心導管檢查中以及某些藥物的影響下，也可能出現暫時性的完全性右束支阻滯。由于右束支細長，其極易受損而發生傳導阻滯。經檢查無器質性心臟病者和少數健康者，也可能發生這種傳導阻滯，且發生率隨年齡的增長而升高，檢出率為0.013%～1.0%。

單純性完全性右束支阻滯本身對血流動力學無明顯影響，臨床上常無任何癥狀，預后一般較好，因此無須特殊處理。它的治療要點在于治療原發性疾病。對這類患者應定期隨訪觀察，重視新的異常變化，并根據病情及時處理。如果完全性右束支阻滯合并有左束支阻滯，則易形成三度房室阻滯，危險性明顯增加，甚至可導致猝死。有研究者觀察了7 073名成年人，統計得完全性右束支阻滯的出現率為3.0%。急性心肌梗死合并完全性右束支阻滯者與不合并完全性右束支阻滯者相比，前者的死亡率明顯升高。

建議針對完全性右束支阻滯患者的原發性疾病，采取相應的預防保健措施。同時，還要加強心電圖的定期監測，如有變化應及時就醫。

R540.4

A

2095-9354(2017)01-0030-02

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.006

?菊康 王紅宇)(

第26卷第1期2017年2月 實用心電學雜志JournalofPracticalElectrocardiology Vol．26 No．1Feb．2017