凍融胚胎與新鮮胚胎移植的新生兒結局比較

周晶，李博，陳書強，黃劍磊，李麗，劉闖，何玉萍，王曉紅

(第四軍醫大學唐都醫院生殖醫學中心，西安 710038)

·臨床研究·

凍融胚胎與新鮮胚胎移植的新生兒結局比較

周晶，李博，陳書強，黃劍磊，李麗，劉闖，何玉萍，王曉紅*

(第四軍醫大學唐都醫院生殖醫學中心，西安 710038)

目的 探討凍融胚胎移植(FET)與新鮮胚胎移植的新生兒出生結局。 方法 收集2009年1月至2013年12月在我中心行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)后單胎活產的3 961例患者的臨床資料，根據移植胚胎的不同分為鮮胚移植組(2 632例)和FET組(1 329例)；隨機選取同期在我院自然妊娠分娩單胎活產的1 500例產婦作為對照組。比較FET組和鮮胚移植組的助孕資料，以及3組新生兒的分娩孕周、出生體重、早產率、低出生體重比例、極低出生體重比例及巨大兒比例等。 結果 FET組患者的平均年齡[(29.76±4.11)歲]顯著低于鮮胚移植組[(30.60±4.22)歲](P<0.05)。FET組和鮮胚移植組的新生兒出生體重[分別為(3 329.52±553.95)g和(3 247.89±508.00)g]均顯著小于自然分娩組[(3 388.89±461.00)g]，但FET組的新生兒出生體重顯著高于鮮胚移植組(P均<0.05)。FET組的早產率(8.50%)、低出生體重兒發生率(5.79%)顯著低于鮮胚移植組(分別為10.22%、7.33%)，而巨大兒出生率(11.44%)顯著高于鮮胚移植組(6.50%)和自然分娩組(5.33%)(P均<0.05)。FET組的早產發生率顯著高于自然分娩組(3.60%)(P<0.05)。校正年齡因素后，上述差異依然存在。 結論 FET助孕后的新生兒結局有優于鮮胚移植周期的趨勢，但仍劣于自然妊娠；FET周期巨大兒出生率的增加值得臨床關注。

凍融胚胎移植； 新鮮胚胎移植； 新生兒結局

(JReprodMed2017，26(1)：9-13)

自1983年凍融胚胎移植技術(FET)在澳大利亞首次獲得成功后，FET已經成為輔助生殖技術(ART)中重要的組成部分。FET在減少卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發生、增加胚胎利用率等方面具有明顯的優勢。隨著FET應用的普及，胚胎凍融技術對新生兒的影響也逐漸受到人們的重視。本研究通過比較FET、新鮮胚胎移植以及自然妊娠單胎活產的新生兒結局，分析FET對新生兒結局的影響。

資料與方法

一、研究對象

收集2009年1月至2013年12月在我院生殖醫學中心行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)后單胎活產的3 961例患者的臨床資料。其中，新鮮胚胎移植單胎活產2 632例(鮮胚移植組)；FET單胎活產1 329例(FET組)。

納入標準：因輸卵管、盆腔因素或男方因素不育，經超促排卵后行IVF/卵胞漿內單精子注射(ICSI)獲得單胎妊娠、活產的患者。排除標準：行胚胎植入前遺傳學診斷和篩查(PGD/PGS)、接受贈卵、多胎妊娠、死產、病例資料不全的患者。

隨機選取同期在我院產科自然妊娠單胎活產的1 500例產婦作為對照組，記錄相關數據。

二、研究方法

1. 助孕治療：對有IVF/ICSI指征的患者，完善相關助孕前檢查，包括卵巢功能評估、宮腔及宮頸檢查、陰道分泌物檢查、血液常規、肝腎功能檢查等。根據患者情況選擇相應的超促排卵方案，B超下監測卵泡發育情況，當優勢卵泡直徑≥18 mm，或至少有3枚卵泡直徑≥17 mm、E2<10 980 pmol/L時，給予人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠醫藥)10 000 U肌肉注射；E2≥10 980～18 300 pmol/L時，給予艾澤(默克雪蘭諾，意大利)250 μg肌肉注射；E2≥18 300 pmol/L，給予HCG 5 000 U肌肉注射。注射HCG 34～36 h后在B超引導下經陰道穿刺取卵，盡可能將所有卵泡吸凈，行常規IVF/ICSI體外授精，授精后第1日觀察原核(PN)形成情況，第3日觀察胚胎發育情況并在超聲引導下行ET。

胚胎根據細胞大小、形態、胞質是否均勻、是否有脫顆粒、細胞碎片比例進行分級，未被移植的可利用胚胎經患者夫婦雙方知情同意后當日行玻璃化冷凍。若取卵周期有OHSS發生風險、孕酮水平提前升高、輸卵管積水及其他原因(如宮腔積液等)不能當月移植的患者，凍存胚胎，擇期行FET。行FET前需根據患者排卵情況選擇內膜準備方案。排卵正常者一般選擇自然周期移植，排卵異常者則采用激素替代周期或使用小劑量促性腺激素進行內膜準備。冷凍胚胎于移植前1 d下午解凍，在囊胚培養液中過夜，至第2天上午在B超引導下行ET。

所有患者移植后第14天檢查血清β-HCG，第35日B超檢查確認是否有孕囊和胎心搏動，有單孕囊及胎心搏動者視為臨床單胎妊娠。

2. 觀察指標：收集所有患者的病例資料及一般信息，詳細記錄分娩孕周、分娩方式及過程、新生兒性別、出生體重等。

3. 新生兒結局判斷標準：胎齡<37周的新生兒為早產兒；出生體重<2 500 g的新生兒為低出生體重兒；出生體重<1 500 g的新生兒為極低出生體重兒；出生體重>4 000 g的新生兒為巨大兒。

三、統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；排除混雜因素影響采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、FET組與鮮胚移植組的助孕資料比較

FET組患者的平均年齡顯著低于鮮胚移植組(P<0.05)；兩組患者的助孕方式、主要不育因素等比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、FET組、鮮胚移植組和自然妊娠組新生兒結局比較

FET組和鮮胚移植組患者的平均年齡[分別為(29.76±4.11)歲和(30.60±4.22)歲]顯著大于自然分娩組[(28.05±4.04)歲](P<0.05)。

FET組和鮮胚移植組的新生兒平均出生體重均顯著小于自然分娩組，但FET組的新生兒平均出生體重顯著高于鮮胚移植組(P均<0.05)；FET組的早產、低出生體重發生率顯著低于鮮胚移植組，巨大兒出生率顯著高于鮮胚移植組和自然分娩組(P均<0.05)；FET組的早產發生率顯著高于自然分娩組(P<0.05)；FET組和自然分娩組的低出生體重發生率無顯著性差異(P>0.05)；3組間新生兒性別比、分娩方式、極低出生體重兒發生率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

組 別例數平均年齡(歲)助孕方式主要不育因素IVFICSI盆腔及輸卵管因素男方因素FET組13292976±411?960(7223)369(2777)844(6351)344(2588)鮮胚移植組26323060±4221890(7181)742(2819)1716(6520)617(2344)

注：與鮮胚移植組比較，*P<0.05

組 別例數出生體重(g)孕齡(W)新生兒性別男女剖宮產FET組1329332952±55395?3864±183693(5214)636(4786)917(6900)鮮胚移植組2632324789±50800?3865±1621377(5232)1255(4768)1832(6960)自然分娩組1500338889±46100?3965±132?768(5120)732(4880)1014(6760)組 別例數早產低出生體重極低出生體重巨大兒FET組1329113(850)?77(579)16(120)152(1144)?鮮胚移植組2632269(1022)?193(733)?29(110)171(650)自然分娩組150054(360)?66(440)11(073)80(533)

注：與其他兩組比較，*P<0.05

三、校正年齡因素后，FET組巨大兒、早產及低體重兒的出生情況

運用Logistic回歸的統計學方法，排除年齡的差異后，與鮮胚移植組比較，FET組新生兒巨大兒出生率顯著增加[校正后優勢比(aOR)=1.9，95%CI：1.5-2.3，P<0.001)；FET組新生兒早產發生率(aOR=0.8，95%CI：0.6-0.9，P=0.02)、低體重兒出生率(aOR=0.8，95%CI：0.6-0.9，P=0.04)均顯著低于鮮胚移植組。

排除年齡的差異后，與自然分娩組比較，FET組新生兒巨大兒出生率顯著增加(aOR=1.7，95%CI：1.2-2.4，P=0.009)；FET組新生兒早產發生率顯著高于自然分娩組(aOR=2.1，95%CI：1.6-3.9，P=0.002)。

排除年齡的差異后，與自然分娩組比較，鮮胚移植組新生兒早產發生率顯著高于自然分娩組(aOR=5.1，95%CI：3.6-9.1，P=0.002)；鮮胚移植組新生兒低出生體重發生率顯著高于自然分娩組(aOR=2.4，95%CI：1.9-6.7，P=0.03)。

討 論

在ART治療過程中，通常在鮮胚移植后，將剩余可利用的胚胎進行冷凍保存以備后用。目前，FET作為IVF-ET一項重要的衍生技術，可以最大限度地利用胚胎，增加妊娠機會，能夠有效改善鮮胚移植失敗患者的累計妊娠率，并且可以避免再次促排卵治療和取卵操作給患者帶來的痛苦及風險，同時還降低了治療費用。

隨著FET技術的日臻完善，FET周期的臨床妊娠率、繼續妊娠率甚至超過新鮮移植周期[1]。對于有OHSS發生風險的患者，為預防OHSS的發生或避免OHSS病情在妊娠后加重，該類患者一般選擇FET。另外，有研究表明，卵泡晚期孕酮水平過高或輸卵管積水會影響子宮內膜容受性，從而降低臨床妊娠率和著床率，因此建議放棄鮮胚移植而實行FET[2]。目前，FET出生的新生兒不斷增多，胚胎冷凍技術對新生兒的影響也受到人們的重視。本研究通過比較FET、新鮮胚胎移植以及自然妊娠單胎活產的新生兒結局，探討FET對新生兒結局的影響。

本研究結果顯示，FET組患者的平均年齡顯著小于鮮胚移植組(P<0.05)，經過年齡校正后，發現早產、低出生體重兒出生率顯著低于鮮胚移植組(P均<0.05)，這與Wennerholm等[3]的研究結果一致。FET的新生兒結局優于鮮胚移植周期的可能原因有如下幾點：第一，有研究發現鮮胚移植周期的妊娠期并發癥發生率增加，如前置胎盤、子癇前期、產前出血等，這些并發癥的發生率增加將導致鮮胚移植周期的早產、低出生體重兒出生率增加[4-5]。第二，鮮胚移植周期常規采用促排卵方案，而促排卵藥物的使用容易導致子宮內膜容受性以及胚胎-內膜界面發生變化[6]。Sendag等[6]的研究證實，促排后子宮內膜組織學改變，包括子宮內膜表面上皮細胞的厚度、微絨毛的數量和長度以及表面上皮細胞和基質細胞的有絲分裂活性都發生了變化；子宮內膜腺體結構改變，表面上皮細胞胞腔內出現胞飲小泡；子宮內膜中和種植相關的整聯蛋白表達降低，這些改變均導致種植窗提前，子宮內膜容受性改變。另有動物實驗發現，促排卵后鼠胎盤的迷路帶和中間連接帶發生組織學改變，迷路帶含有大量的絨毛膜細胞，負責營養的供給；中間連接帶則包含浸潤到子宮壁和母體血管的滋養層細胞；這些改變將影響胚胎滋養層的分化，影響胎兒胎盤發育，導致早產和低出生體重發生[7]。第三，鮮胚移植周期促排后異常的激素水平也是影響胎兒早產和低出生體重發生的因素。已有研究證實，較高的雌激素水平與子癇前期相關[8]。本研究結果顯示，FET組與鮮胚移植組在分娩孕周、新生兒性別比、剖宮產率等方面沒有顯著性差異。

本研究結果還顯示，與自然妊娠組相比，FET組、鮮胚移植組患者平均年齡較大，分娩孕周較小，早產發生率較高(P均<0.05)，校正年齡因素后，早產率仍增加(P<0.05)。不孕婦女通常有過不良孕產史及宮腔操作史，其子宮及宮頸肌纖維彈性差，子宮肌纖維過度伸展，且子宮內膜形態和功能可能發生一系列變化，造成子宮內膜容受性下降，這可能是導致新生兒早產的原因之一。有研究表明，ART助孕后的妊娠期并發癥發生率高于自然妊娠，如妊娠期高血壓疾病、胎膜早破等，使得早產發生率增加[9]。與自然妊娠相比，鮮胚移植組新生兒低出生體重比例顯著增加，這與Bloise等[7]、Pandey等[9]之前的研究結果一致，考慮為促排卵后較高的雌孕激素影響早期配子及胚胎的發育，繼而對胎兒的后續生長發育產生影響。

本研究發現，FET組的巨大兒出生率大于鮮胚移植組和自然分娩組，與之前文獻報道[3， 11]一致。Pinborg等[11]對先前發表的相關文章進行Meta分析，比較FET和鮮胚移植的妊娠結局，結果顯示FET組單胎大于胎齡兒(LGA)出生率增加(OR=1.54，95%CI：1.31-1.81)，巨大兒的出生率增加(OR=1.64，95%CI：1.26-2.12)；FET組與自然分娩組比，LGA(OR=1.32，95%CI：1.07-1.61)、巨大兒(OR=1.41，95%CI：1.11-1.61)出生率也增加；研究者認為，體外培養時間延長與LGA、巨大兒出生率增加相關。芬蘭的一項納入1 079例新鮮胚胎移植新生兒結局的研究顯示，母親體重指數(BMI)、社會地位以及體外培養時間延長均對新生兒出生體重有影響[10]。另外，Pinborg等[11]還研究了FET/鮮胚移植周期同胞單胎的出生體重情況，他們首次發現，第1胎由鮮胚移植獲得，第2胎由FET獲得的單胎結局中，FET周期新生兒LGA發生率增加(aOR=3.45，95%CI：1.33-8.33)；考慮到出生順序的影響，繼而比較第1胎由FET獲得，第2胎由鮮胚移植獲得的單胎結局，結果仍然顯示FET周期新生兒LGA的發生率增加。這表明FET周期新生兒LGA、巨大兒出生率的增加并非是母體因素導致，很有可能是冷凍技術本身所導致。冷凍和解凍過程在胎兒生長發育潛能方面起著重要作用，這可能與胚胎早期表觀遺傳學改變有關。

與鮮胚移植相比，FET周期的巨大兒出生率增加還可能緣于胚胎-子宮內膜界面的變化，促排卵藥物的使用使得子宮內膜、宮腔環境、激素水平發生改變，胚胎-內膜界面發生變化可能會影響胎兒生長發育，導致胎兒過度生長[7]。有研究證實[12]，巨大胎兒的死產、難產、低血糖、呼吸窘迫等不良妊娠結局發生率增加。因此，FET導致巨大兒出生率增加應該引起臨床重視。目前，FET導致巨大兒的具體機制尚不明確，需要更多的關于胚胎代謝和生長潛能的基礎研究進行探討。

目前FET主要應用于OHSS高風險、孕酮水平提前升高、因內膜因素或輸卵管積水不能接受鮮胚移植的患者[13-14]。雖然FET在輔助生殖助孕治療中有其獨特的優勢，但FET周期巨大兒出生率的增加值得進一步研究。近年來，有一些學者提出“全胚冷凍”的觀念[15-17]，但“全胚冷凍”會增加治療費用和治療時間，增加患者的經濟壓力和精神壓力，其是否能夠完全取代新鮮胚胎移植尚值得進一步商榷和探討。

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[編輯：肖曉輝]

Comparison of neonatal outcomes between frozen-thawed embryo transfer and fresh embryo transfer

ZHOU Jing， LI Bo， CHEN Shu-qiang， HUANG Jian-lei， LI Li， LIU Chuang， HE Yu-ping， WANG Xiao-hong*

ReproductiveMedicalCenter，TangduHospitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity，Xi’an710038

Objective： To compare the neonatal outcomes between frozen-thawed embryo transfer and fresh embryo transfer.Methods： The data of 3 961 IVF-ET cycles including 2 632 singletons born after fresh embryo transfer (fET group) and 1 329 singletons born after frozen-thawed embryo transfer (FET group)， and 1500 singletons born of natural conception (NC group) which were randomly selected in our centers in the same period from Jan. 2009 to Dec. 2013 were retrospectively analyzed. The clinical outcomes between FET group and fET group were compared， and the gestational weeks， birth weight， premature birth rate， low birth weight ratio， the proportion of very low birth weight or macrosomia were also compared among the three groups.Results： The age [(29.76±4.11) years] in the FET group was significantly lower than that in the fET group [(30.60±4.22) years] (P<0.05). The neonatal birth weight in the fET group and the FET group [(3 329.52±553.95) g， (3 247.89±508.00) g， respectively] were significantly lower than that in the natural conception group [(3 388.89±461.00) g]， and neonatal birth weight in the FET group was significantly higher than that of FET group (allP<0.05). The preterm birth rate(8.50% vs. 10.22%)and low birth weight rate(5.79% vs. 7.33%)in the FET group were significantly lower than those than in the fET group (P<0.05)， while macrosomia rate was significantly higher in FET group (11.44%) than that in fET group (6.50%) and natural conception group (5.33%) (P<0.05). After adjusting for age， the differences still persisted.Conclusions： Singletons born of FET have a better perinatal outcome compared with singletons born after fET， but a worse perinatal outcome compared with singletons born of natural conception. However， the fetal macrosomia rate was significantly higher in the FET group.

Frozen-thawed embryo transfer； Fresh embryo transfer； Neonatal outcome

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.01.002

2016-04-26；

2016-08-03

國家自然科學基金面上項目(81370710)

周晶，女，山西運城人，碩士，婦產科學專業.(*