直腸癌手術中預防性末段回腸袢式造瘺的臨床效果分析

李繼泉+崔李平

[摘要]目的探討預防性末段回腸袢式造瘺在部分直腸癌手術中的應用價值。方法回顧性分析2005年1月～2015年6月本院收治的82例高吻合口瘺風險的直腸癌前切除患者的臨床資料，根據手術方式不同分為觀察組和對照組，每組41例。觀察組與對照組均行Ⅰ期根治切除吻合術，觀察組術中同時行預防性末段回腸袢式造瘺。對比兩組圍手術期死亡率、術后并發癥發生率。結果兩組患者均無圍手術期死亡；兩組手術時間及術中出血量對比差異無統計學意義（P>0.05），觀察組術后排氣時間及術后進食時間明顯早于對照組，兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。對照組術后吻合口瘺6例，發生率為14.63%；觀察組術后吻合口瘺1例，發生率為2.43%。觀察組吻合口瘺發生率明顯低于對照組（P<0.05）；對照組其中4例吻合口瘺行二次手術永久性造瘺，觀察組二次手術率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后合并切口感染發生率及平均住院天數對比差異無統計學意義（P>0.05）。結論對于合并吻合口瘺高危因素的直腸癌患者，預防性末段回腸袢式造瘺可明顯降低吻合口瘺的發生。

[關鍵詞]直腸癌；回腸袢式造瘺；吻合口瘺

直腸癌現為較常見的腸道惡性腫瘤，且發病率逐年上升，而吻合口瘺是直腸癌術后常見而最危險的并發癥，其發生率為10%～20%。隨著人們對術后生活質量的要求提高，保肛手術比例逐年升高，直腸癌中低位和超低位吻合比例逐年增多，術后吻合口瘺的發生率也隨之增加。而年齡較大、合并糖尿病等基礎疾病、術前合并腸梗阻、術中吻合不滿意等高危因素常導致術后吻合口瘺發生幾率增加。吻合口瘺的發生可導致患者住院時間延長，住院花費增加，二次手術發生率明顯升高，被迫行永久性造瘺，給患者帶來生活和身體、心理上的壓力，吻合口瘺嚴重者甚至會導致死亡。隨著臨床經驗的完善，越來越多的人都在研究減少直腸癌手術吻合口瘺發生率的各種方法，遂預防性末段回腸袢式造瘺應用而生。回顧性分析我院2005年1月～2015年6月收治的82例直腸癌患者（均有上述高危因素）的臨床資料，探討預防性末段回腸袢式造瘺對于降低吻合口瘺發生率的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

抽取符合條件的直腸癌患者82例（合并高血壓病18例，糖尿病22例，貧血、低蛋白血癥者31例，年齡≥60歲患者50例），男48例，女34例，年齡42～79歲，平均（56.5±3.3）歲。術前均腸鏡活檢明確診斷（腺癌76例、腺鱗癌4例、黏液癌2例），中低位直腸癌45例（有梗阻癥狀者4例）。術前經胸腹CT、頭顱MRI、骨掃描等輔助檢查證實無遠處轉移。Ducks分期：A期19例，B期42例，C期21例。術前均糾正全身情況，治療基礎疾病。除4例合并腸梗阻患者外均術前給予腸道準備，保持腸道清潔。將患者按手術方式不同分為觀察組、對照組，每組各41例。兩組患者性別、年齡、基礎疾病、病理類型、臨床分期等差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2手術方法

兩組患者均采用靜脈全麻氣管插管，開腹，游離直腸至肛提肌平面，根據癌腫的位置、大小等行切割縫合器直腸癌前切除術，清掃并根治性切除，使用吻合器或手工吻合行I期吻合完成消化道重建。對照組腹腔或骶前放置2根引流管，術畢。觀察組之后行預防性末段回腸袢式造瘺：于右下腹麥氏點上方做直徑約3cm圓形皮膚切口，鈍性分開肌層、腹膜，將距回盲部約20cm處的末段回腸沿此切口拖出腹腔外，截取一段胸引管穿過拖出的回腸系膜裂孔支撐于皮膚，腹腔或骶前放置2根引流管，術畢。常規術后2d打開造瘺口（取外露腸管中心部位0.5cm橫切口，接一次性糞袋）。術后10周左右行造瘺口閉口還納術：在局麻下腹壁外間斷絲線縫合造瘺口并加強縫合，鈍性分離后將關閉后的造瘺口腸管輕柔送入腹腔內，逐層關閉腹壁切口，禁食水至患者排氣排便，簡單安全。

1.3觀察指標

比較兩組圍手術期死亡率、吻合口發生率、切口感染發生率、手術時間、永久性造瘺手術率、術后排氣時間、術后進食時間、術中出血量及住院時間。

1.4統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料用率表示，兩組間比較采用x²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組患者均手術成功，無圍手術期死亡，圍手術期死亡率均為0，兩組比較差異無統計學意義；兩組手術時間及術中出血量比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組術后排氣時間及術后進食時間明顯早于對照組，兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組其中1例患者發生吻合口瘺，發生率為2.43%，經引流及支持治療后愈合，對照組其中6例患者發生吻合口瘺，發生率為14.63%，其中4例保守治療無效行二次手術永久性造瘺，余3例經引流及支持治療后愈合，觀察組吻合口瘺發生率及永久性造瘺手術率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后合并切口感染3例、發生率為7.31%，對照組術后合并切口感染4例，發生率為9.75%，兩組均經換藥后切口愈合，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組平均住院天數（16.7±3.1）d，對照組（18.1±4.4）d，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3討論

研究發現，我國直腸癌患者特別是中低位直腸癌在大腸癌的發病中占有較高比例，據統計我國直腸癌的70%～75%為低位直腸癌。隨著手術技術的提高、吻合器的普及和患者對生活質量要求的提高，保肛手術已成為低位直腸癌首選術式。然而其術后吻合口瘺卻高達10%～20%，流行病學研究發現，吻合口瘺目前是直腸癌術后最常見和最危險的并發癥，是直腸癌術后死亡的最重要原因。高齡、基礎疾病、器官功能退化、愈合能力差、腸梗阻等高危因素，更使得術后吻合口瘺的發生率明顯增加。術后吻合口瘺可致部分患者被迫行永久性造口，嚴重者甚可致死，并有報道稱可影響局部復發率、5年生存率。研究發現，存在以下客觀高危因素的患者吻合口瘺發生率較高：（1）高齡、肥胖或合并高血壓、糖尿病等基礎性疾病；（2）術前營養狀況差、貧血、低蛋白等，或長期應用免疫抑制劑；（3）低位或超低位直腸癌要求保肛而行低位吻合；（4）術前合并腸梗阻，腸管水腫、擴張；（5）術中吻合不滿意；（6）術前腸道準備差。

根據本組對比研究顯示：兩組患者無圍手術期死亡，兩組手術時間及術中出血量、術后合并切口感染、平均住院天數比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后排氣時間及術后進食時間明顯早于對照組，觀察組吻合口瘺發生率及永久性造瘺手術率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。據此資料分析，直腸癌手術中預防性末段回腸袢式造瘺的最大的優點在于：首先，可明顯降低直腸癌吻合口瘺的發生，結合各種文獻統計，未行預防性造口的直腸癌吻合口瘺發生率為12.3%，而行預防性回腸造口后吻合口瘺發生率降低至2.6%，本組研究吻合口瘺發生率為2.17%，基本符合文獻統計。其次，對于術后發生吻合口瘺的患者，進行預防性造瘺者癥狀較輕，大多數患者經過引流、沖洗、抗炎、營養等保守治療可以康復，可避免二次手術及永久性造瘺。以上兩點可明顯降低圍手術期病死率和行永久性腸造瘺的比例。再者，觀察組患者術后排氣早，盡早地恢復腸功能并早期則可進食，這不僅加強了營養支持，還能維持腸黏膜屏障功能，可盡早拔除骶前引流管等，減少患者住院時間。最后，末段回腸袢式造瘺口屬于臨時造瘺，10周左右即可行造口還納，病人比較容易接受，且還納手術簡單、方便，未明顯增加患者負擔。

總之，預防性回腸末段造瘺可通過近端糞便轉流使遠端吻合口相對清潔、降低腸管內壓力，減少吻合口瘺的發生；患者術后可早期腸內營養，營養狀況得到改善，有利于吻合口盡早愈合。歸納其主要原因有：（1）袢式造瘺降低了腸內及腹腔的壓力，有利吻合口的愈合；（2）能較早進食、腸內營養，增強機體免疫功能，防止細菌異位，促進吻合口愈合；（3）腸內容物轉流，減少吻合口污染，促進吻合口愈合；（4）回腸造瘺安全、好護理、易還納。同時，因腸內容物轉流，即使患者發生術后吻合口瘺，常常可經引流和營養支持等保守治療使瘺口愈合。

結合文獻資料及本研究結果顯示，筆者認為對存在發生吻合口瘺高危因素的直腸癌患者，行預防性回腸末段造瘺可明顯降低吻合口瘺的發生率，術式簡單、穩妥，值得臨床廣泛推廣。當然，預防性回腸末端袢式造瘺也有其缺點：（1）造瘺會給患者帶來心理和生理方面的影響；（2）造瘺有時是不必要的，吻合口瘺畢竟只是少數患者發生；（3）造瘺需要進行再次手術閉口、還納，增加了醫療費用和并發癥的發生。甚至有學者認為預防性造瘺對低位直腸癌術后吻合口瘺的發生率沒有明顯影響。預防性回腸末端袢式造瘺，在直腸癌甚至大腸癌術中的價值尚需經過更多統計數據來循證。