透光旋切術與傳統剝脫術治療淺靜脈曲張臨床療效對比分析

宋燕+趙紅豐+苗仁英+劉晉洋+方超+付一群

[摘要]目的對比分析傳統靜脈剝脫術與透光旋切術（TIPP）兩種手術方式治療淺靜脈曲張的中長期有效性和安全性。方法2013年6月～2014年6月患者行傳統靜脈剝脫術（對照組），2014年6月～2015年7月行曲張靜脈微創旋切術（實驗組），根據臨床表現、病因學因素、病變的解剖定位和病理生理改變（CEAP）進行分級在C2～C4的患者進行大隱靜脈高位結扎主干內翻剝脫后曲張靜脈行靜脈剝除術，分別隨訪患者術后2周和6月并發癥情況。對比分析兩種手術方式術后2周和6月并發癥發生率。結果對照組術后2周并發癥發生率如下：神經損傷6.8%，血腫4.6%，軟組織感染1.5%，皮下出血12.9%，深靜脈血栓形成2.2%，曲張靜脈殘留9.9%，實驗組并發癥發生率如下：神經損傷7.8%，血腫6.O%，軟組織感染2.2%，皮下出血16.4%，深靜脈血栓形成1.6%，曲張靜脈殘留3.8%，皮膚穿孔1.6%，術后6月對照組深靜脈血栓O例，曲張靜脈復發9.1%，實驗組深靜脈血栓O例，曲張靜脈復發4.7%。結論相比傳統曲張靜脈剝脫術，透光旋切術能滿足患者對美容的要求，術后恢復快，復發率較低，安全性和有效性得到驗證，有很好的推廣前景。

[關鍵詞]曲張靜脈；傳統手術；TIPP；療效分析

以曲張靜脈為主要表現的慢性靜脈功能不全在國人發病率較高，同時會給患者帶來腫脹、疼痛等各種不適，嚴重者會產生潰瘍形成等致殘性后果，導致患者勞動力喪失。傳統外科開放手術術后肢體殘留疤痕，復發率高，病人痛苦較大。隨著國人美容要求的提高以及醫療技術的提高，逐漸選擇創傷較小美容效果較好的手術方式成為趨勢。包括泡沫硬化劑治療、腔內射頻消融術、腔內激光治療以及經皮透光微創旋切術在國內已經展開使用。理論上經皮透光微創旋切術能夠在直視下進行曲張靜脈的切除，能有效減少術后曲張靜脈的殘留或者切除不全。本臨床中心通過收集自2013年6月～2015年7月共計449例曲張靜脈患者手術資料，對比分析TIPP術與傳統外科手術在手術時間、手術切口以及術后各種并發癥發生率的差異，評價兩種手術方式的優缺點，同時總結本臨床中心曲張靜脈微創治療經驗。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究是通過回顧性分析比較分析TIPP和傳統手術兩種方式治療曲張靜脈的優缺點。本臨床中心自2013年6月～2015年7月收治共計449例曲張靜脈患者（657條肢體）。術前患者進行CEAP分級，輔以深靜脈造影結果評價深靜脈瓣膜功能，C2～C4的患者進行大隱靜脈高位結扎主干內翻剝脫后膝關節下曲張靜脈行靜脈剝脫術或者微創旋切術。2013年6月～2014年6月共計132例患者197條肢體（男60例，女72例，平均年齡50.6歲）行傳統靜脈剝脫術（對照組），2014年6月～2015年7月共計317例患者460條肢體（男155例，女162例，平均年齡52.9歲）行曲張靜脈微創旋切術（實驗組）。手術指征包括曲張靜脈、脂質硬化、酸沉脹痛、血栓性淺靜脈炎。入組排除指標包括急性或者慢性深靜脈血栓形成者、CEAP分級在C5～C6者、正在華法林等抗凝治療者、布加綜合征、COCCKET綜合征和手術難易耐受者。術前常規下腔靜脈和雙側髂靜脈超聲排除靜脈狹窄或者梗阻，深靜脈造影評估股靜脈和大隱靜脈瓣膜功能。患者站立位10min下肢曲張靜脈充分顯示時進行標記。分別收集分析以下指標：患者性別、患肢肢體個數。出院后進行回訪，收集術后2周和6個月的不良事件。

1.2手術過程

手術所有過程在全麻下仰臥位進行。首先在患側腹股溝下股動脈搏動點內下方兩橫指順皮紋2～3cm切口，逐層分離皮下淺筋膜，找到大隱靜脈近心端進結扎，同時分支給予結扎處理。其次在踝關節內側順皮紋1cm切口找到大隱靜脈遠心端給予結扎處理。用靜脈剝脫器從大隱靜脈踝關節斷向上進行內翻剝脫，剝脫隧道給予含有利多卡因和腎上腺素的生理鹽水（麻痹腫脹液）進行沖洗止血。膝關節下曲張靜脈行傳統靜脈剝脫手術時，于術前曲張靜脈標記處開口，沿曲張靜脈走形分離皮下組織剝脫出靜脈。TIPP具體操作步驟如下，根據術前曲張靜脈的標記選擇合適的點行1cm手術切口，從其中一個切口進入冷凝光源，注入適量麻痹腫脹液，充分暴露曲張靜脈，旋切刀頭從另外一個切口進入沿曲張靜脈走形旋切曲張靜脈，待曲張靜脈旋切干凈后再次灌洗麻痹腫脹液后擠出多余液體，具體參見劉鵬教授等報道。術后患側肢體從足部到大腿根部常規1周彈力繃帶處理，根據具體情況給予抗凝消腫營養神經抗感染等對癥治療。

1.3觀察指標

患者術前基本信息統計資料，具體如表4.

術后2周并發癥觀察指標分析如下：（1）神經損傷，術側足靴區或足背側麻木、疼痛。（2）血腫形成，臨床癥狀為患肢局部腫脹，按壓有波動感，注射器可抽出可凝血或血凝塊。（3）軟組織感染，患肢局部可見紅腫熱疼的炎癥表現。（4）皮下出血，術后患肢皮膚片狀發紫。（5）深靜脈血栓形成，患肢腫脹疼痛，多普勒彩超可明確診斷。（6）曲張靜脈殘留，患肢殘留的靜脈曲張。（7）皮膚穿孔，患肢術區出現的點狀小孔。

術后6個月并發癥觀察指標分析如下：（1）深靜脈血栓形成，患肢出現腫脹疼痛，多普勒彩超可明確診斷。（2）曲張靜脈復發，患肢再次出現曲張的淺靜脈。（3）沉脹感，患肢出現腫脹，走路時患肢鉛沉感。（4）色素沉著，術后足踝區等出現片狀顏色發黑。（5）神經損傷，術側足靴區或足背側麻木、疼痛。

1.4統計學方法

用SPSS12.0統計軟件采用單因素方差分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術前術中基本信息

兩組患者基本信息中性別和手術肢體數目統計具體見表格1，回顧性統計兩個時間段的患者的基本信息，進行統計學分析，結果提示差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2兩組術后2周靜脈殘留發生率比較

統計兩組術后2周并發癥發生情況，可見實驗組術后曲張靜脈殘留較少，差異有統計學意義（P<0.05），提示透光旋切術后具有較高的疾病治療有效性。見表2。

2.3兩組術后6個月靜脈曲張復發率比較

統計兩組術后2周并發癥發生情況，可見實驗組術后曲張靜脈復發較少，差異有統計學意義（P<0.05），提示透光旋切術后具有較高的疾病治療有效性。見表3。

2.4術后2周和6個月常見并發癥比較

統計兩組術后并發癥發生率，可見在實驗組皮膚穿孔率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示透光旋切術后發生皮膚穿孔的幾率較大。而術后2周內發生神經損傷、血腫形成、軟組織感染、皮下出血、深靜脈血栓形成在兩組差異無統計學意義（P>0.05），具體可見表4。術后6個月統計數據中均未見出現深靜脈血栓形成，提示兩種手術方式的中長期安全性較高。

3討論

淺靜脈曲張是下肢靜脈疾病常見體征之一，常并發酸沉脹痛感影響人們生活質量，又為愛美人群帶來困擾。傳統靜脈剝脫術由于術后劇烈疼痛、手術切口多、影響美觀而逐漸不作為首選手術方式。隨著醫學科技發展、微創外科理念提升，出現了硬化劑治療、腔內激光治療、射頻消融術、透光旋切術等多種治療淺靜脈曲張的微創方案。自1996年Spitz等首創TIPP治療下肢靜脈曲張以來，以其切口少、手術時間短、美容效果以及恢復快等優點得以迅速普及。劉鵬等曾報道2818例TIPP手術病例，其治療安全性以及有效性得以驗證，而本研究對比分析傳統剝脫術與透光旋切手術治療淺靜脈曲張的臨床療效以及中期療效。

實驗組中神經損傷發生率為6.8%，稍低于對照組7.8%，與Fmnz等報道的神經損傷發生率5%～23%較一致。本實驗中神經損傷表現為患側踝關節內側疼痛和小腿前外側麻木，前者考慮與隱神經損傷有關，后者考慮與皮神經損傷有關，為減少發生率，大隱靜脈遠心端結扎時，注意游離保護隱神經；旋切時刀頭沿靜脈縱向旋切，切勿橫行旋切，減少對組織和神經損傷，因此有報道稱為減少術后神經損傷等并發癥發生率，大隱靜脈剝脫術與TIPP可分開實施得到越來越多共識。實驗組活動性出血導致血腫發生率為6.0%，明顯高于對照組4.6%，由于皮下血腫在文獻中定義不一致，不同診療中心血腫發生率變化較大，為減少血栓發生率，術后充分擠出多余皮下淤血，適量力度加壓包扎患側肢體，調整抗凝治療等。術后1個月90%以上血腫形成患者可治愈，3個月后未見有血腫發生。軟組織感染發生率實驗組與對照組分別為2.2%和1.5%，無顯著統計學差異，明顯低于Passman等報道的5.4%～9.8%的蜂窩織炎發生率，提示TIPP屬于經驗外科技術，隨著經驗提升，相關并發癥可有明顯降低。另本中心常規給予3～7天抗生素治療，明顯降低感染發生率。兩組DVT發生率分別為1.6%和2.2%，TIPP未能體現出較大優勢，本中心術后常規給予抗凝治療，術后第2天即鼓勵患者多行功能鍛煉，可明顯減少深靜脈血栓事件。實驗組2周內曲張靜脈殘留率為3.8%，明顯低于對照組9.8%。TIPP固有優勢直視下旋切曲張靜脈，傳統靜脈剝脫術則相當于盲目。對于術中直徑大于1cm的靜脈團，使用旋切刀頭很難完全打碎而術后易殘留，故可以血管鉗將殘留靜脈鉗夾取出。實驗組皮膚穿孔率為1.6%，以前期手術出現較多，對照組未發現穿孔病例，提示TIPP安全性較高。通過對比術后6個月并發癥發生率可見曲張靜脈復發率對照組明顯高于實驗組，TIPP有明顯優勢。

綜上，通過本組對比分析兩種手術方式治療淺靜脈曲張的療效和并發癥，TIPP在減少手術切口、減少組織創傷及提高手術療效有較大優勢，也進一步驗證TIPP術式的安全性和有效性。需要注意的是，需要嚴格把握手術指征，嚴格操作流程，積極總結手術經驗，術后藥物、鍛煉和加壓包扎等輔助及治療方式同時進行。總之，Trivex旋切術是一種安全有效的治療淺靜脈曲張的微創技術，滿足了人們對手術療效、美容等各種需求，值得進一步研究推廣。