后腹腔鏡下根治性腎切除術的療效及安全性分析

孫愛軍

后腹腔鏡下根治性腎切除術的療效及安全性分析

孫愛軍

目的 探討后腹腔鏡下根治性腎切除術的療效及安全性。方法 選取2013年1月至2015年6月于鞍山市腫瘤醫(yī)院術前確診為腎癌的患者83例，根據(jù)手術方式將其分為A組、B組和C組，3組分別采用后腹腔鏡下根治性腎切除術、單切口后腹腔鏡根治性腎切除術和開放腎切除術，各組分別為36例、20例和27例。比較3組患者手術時間、術中出血量、腸道功能恢復時間、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，對所有患者進行12個月的隨訪，觀察其預后情況。結(jié)果 A組患者手術時間明顯短于B組、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B組與C組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A、B組患者胃腸功能恢復時間、住院時間均顯著短于C組，術中出血量均明顯少于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但A組與B組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；A、B組各1例患者發(fā)生皮下氣腫，并發(fā)癥發(fā)生率為2.8％和5.0％；C組5例出現(xiàn)切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為18.5％，3組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 后腹腔鏡腎癌根治術無論是單孔還是多孔操作在腎癌患者治療中均療效顯著，具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復快、術中及術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。

腎癌；開放根治性腎切除術；后腹腔鏡根治性腎切除術；單切口后腹腔鏡根治性腎切除術；療效；安全性

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.01.034

腎癌是腎腫瘤中發(fā)病率較高的一種泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)達國家發(fā)病率高于發(fā)展中國家，且男性高于女性[1]。腎癌常見的臨床癥狀為腰痛、腰部腫塊、血尿，部分患者可無明顯臨床癥狀，隨著醫(yī)療技術不斷提升以及人們體檢意識的增強，越來越多的早期腎癌、微小腎癌實現(xiàn)了早發(fā)現(xiàn)、早治療，使得腎癌的預后得以改善。手術治療是腎癌的有效措施，與開放腎切除術相比，腹腔鏡技術具有住院時間短、手術瘢痕小、恢復快等優(yōu)點[2]，得到越來越多腎癌患者的青睞。為了追求手術更小創(chuàng)傷，2007年Raman等[3]率先開展了泌尿外科單孔腹腔鏡手術，馮建偉等[4]通過研究發(fā)現(xiàn)，單切口后腹腔鏡根治性腎切除術安全可行且美觀。本研究就后腹腔鏡下根治性腎切除術的療效及安全性進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年6月于我院術前確診為腎癌的患者83例，根據(jù)手術方式將其分為A組、B組和C組，各組分別為36例、20例和27例患者。A組患者年齡35～68歲，平均（43± 4）歲，男20例，女16例；腎腫瘤直徑3.2～7.7 cm，平均（4.8±1.1）cm；腫瘤位置：左側(cè)17例，右側(cè)19例。B組患者年齡32～65歲，平均（41.5±2.3）歲，男12例，女8例；腎腫瘤直徑3.0～7.5 cm，平均（4.5±0.9）cm；腫瘤位置：左側(cè)9例，右側(cè)11例。C組患者年齡33～70歲，平均（44.0±1.7）歲，男15例，女12例；腎腫瘤直徑3.3～8.2 cm，平均（5.1±1.2）cm；腫瘤位置：左側(cè)14例，右側(cè)13例。3組患者性別、年齡、腫瘤大小和位置比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：術前均經(jīng)癥狀、理化檢查等明確診斷為腎癌；腫瘤僅見于單側(cè)；無腎靜脈瘤栓、腔靜脈瘤栓、腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移等。排除標準：其他嚴重內(nèi)科疾病；未定期復診患者。

1.3 手術方法 A組、B組和C組3組患者分別采用后腹腔鏡下根治性腎切除術、單切口后腹腔鏡根治性腎切除術和開放根治性腎切除術進行治療，具體方法如下：①開放根治性腎切除術：患者取側(cè)臥位，采用硬膜外麻醉，于第11肋間隙或第12肋下做一切口，于腰肌和腎周筋膜間準確游離、結(jié)扎和分離腎臟，完整切除整個腎臟、腎門淋巴結(jié)和腎周脂肪。②后腹腔鏡根治性腎切除術：患者取健側(cè)臥位，采用全身麻醉，抬高腰部。在患者腋后線第12肋緣下做一長約2.0 cm縱行切口，鈍性分離肌層、腰背筋膜進入腹腔，完成腹膜后腔分離后，將腹膜由腹側(cè)推開，將氣囊放入腹膜后腔，并注入氣體500 ml，擴張手術操作空間。分別在腋中線骼棘上、腋前線肋緣下和腋后線第12肋緣下放置10 mm、5 mm和12 mm套管，進入腹膜后腔后首先明確前后腹膜折返線、腰大肌、隔肌及腎周筋膜等解剖結(jié)構，分離腎后和腰肌筋膜，游離腎動、靜脈并進行離斷，游離并離斷輸尿管，將游離切除的腎臟放置于取物袋中，延長切口長度便于標本取出，放置腹膜后引流管并縫合切口。③單切口后腹腔鏡根治性腎切除術：患者取健側(cè)臥位，采用全身麻醉，抬高腰部。在患者腋后線第12肋緣下做一長約2.0 cm的縱行切口，鈍性分離肌層、腰背筋膜以進入腹腔，完成腹膜后腔分離后，將腹膜由腹側(cè)推開，將氣囊放入腹膜后腔，并注入氣體500 ml，擴張手術操作空間。延長切口至5～6 cm，清除腹膜后脂肪后放入單孔多通道操作器械，通過腹腔鏡操作器械縱向切開腎后筋膜，從腎中部后方和腰大肌前游離至腎門處，游離腎動脈和腎靜脈，離斷腎動脈和腎靜脈，游離腎后側(cè)、前面和腎上腺，擴大分離腎臟，游離輸尿管并切斷，將游離切除的腎臟放置于取物袋中并由切口取出，放置引流管后縫合切口。

1.4 觀察指標 記錄患者手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、住院時間以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪1年，觀察患者預后情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，組間比較采用F檢驗，兩兩比較采用q檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術情況比較 3組患者均順利完成手術，無腹腔臟器損傷及大出血等嚴重手術并發(fā)癥發(fā)生和輸血病例。術后病理證實腎透明細胞癌64例，乳頭狀細胞癌18例，嗜酸細胞瘤1例。其中A組患者手術時間明顯短于B組、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），B組與C組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A、B組患者胃腸功能恢復時間、住院時間均顯著短于C組，術中出血量均明顯少于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但A組與B組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者手術情況比較(±s)

表1 3組患者手術情況比較(±s)

注：與A組比較，*P＜0.05

組別例數(shù)手術時間(h)術中出血量(ml)胃腸功能恢復時間(h)住院時間(d) A組36105±12103±32 30±7 7±3 B組20126±21*102±29 26±5 7±4 C組27129±17*290±34*51±6*15±3*

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組1例發(fā)生皮下氣腫，并發(fā)癥發(fā)生率為2.8％；B組1例發(fā)生皮下氣腫，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0％；C組5例出現(xiàn)切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為18.5％；3組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），給予對癥治療后均好轉(zhuǎn)。

2.3 隨訪結(jié)果比較 A組發(fā)生肺轉(zhuǎn)移1例，肝轉(zhuǎn)移1例；B組發(fā)生肺轉(zhuǎn)移1例；C組發(fā)生肺轉(zhuǎn)移1例，骨轉(zhuǎn)移1例發(fā)生；其他患者未見復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

3 討論

腎癌是具有較高病死率的腎實質(zhì)惡性腫瘤[5]，其本質(zhì)是遺傳因素和環(huán)境危險因素共同導致的一個多階段、多因素過程，與遺傳、肥胖、高血壓和吸煙密切相關，具體發(fā)病機制尚不明確。SPOP是泛素連接酶E3家族成員Cul3與底物結(jié)合的橋梁蛋白，可通過介導多種核蛋白泛素化從而促進核蛋白降解，參與細胞多種功能調(diào)控，在低氧條件下，核蛋白SPOP的錯誤定位和過度表達是導致腎癌發(fā)生的核心因素，由于相同環(huán)境下，腎癌發(fā)病率不同，故呈明顯個體易感性差異。腎癌對放化療治療敏感性較差，分子靶向治療個體差異性亦較大且有待進一步研究，目前，手術是其主要有效治療措施。

腎癌手術方式主要包括開放根治性腎切除術和腹腔鏡根治性腎切除術。開放根治性腎切除術療效確切，但較腹腔鏡根治性腎切除術具有創(chuàng)傷大、出血多、手術時間和恢復時間長等缺點。歐洲泌尿?qū)W會推薦腹腔鏡根治性腎切除術為T2期腎癌或不適于保留腎單位手術的T1期腎癌的標準外科治療方式[6]，腹腔鏡根治性腎切除術有兩種入路方式：經(jīng)腹腔和腹膜后，而后者又有順行切除法和逆行解剖法兩種術式。雖然，經(jīng)腹腔入路具有解剖標志清晰、操作空間較大、氣腹壓力較小的優(yōu)點，但在一定程度上會影響腸道和腹腔臟器生理功能，術后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較高[7]。而經(jīng)腹膜后入路因可直接抵達腎區(qū)周圍，故對腹腔臟器影響較小，對于腎癌的治療，采取后腹腔鏡根治性腎切除術可快速抵達腎門，有效處理腎蒂，降低腹腔污染和癌細胞種植轉(zhuǎn)移概率[8]。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，為了進一步降低手術創(chuàng)傷，縮短術后恢復時間，提高術后美觀性，單孔腹腔鏡也逐漸應用于腎癌的治療中，但單孔多通道操作平臺操作難度大，外科醫(yī)師需要對手術切口、操作空間、腹膜后脂肪清理及整個手術操作精準掌握，同時對操作器械也有特殊的要求，故還需進一步研究與完善。

本研究結(jié)果顯示，C組患者手術時間、腸道恢復時間、住院時間均明顯長于A組，術中出血量明顯多于A組，與李達林等[7]的研究結(jié)果相似。研究還發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡根治性腎切除術術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開放根治性腎切除術，可見腹腔鏡根治性腎切除術不但具有明確療效還具有較高安全性。本研究中，單孔后腹腔鏡根治性腎切除術與開放根治性腎切除術相比，其具有后腹腔鏡根治性腎切除術的治療優(yōu)勢，且術后創(chuàng)口少，更美觀，但手術時間明顯長于后腹腔鏡根治性腎切除術，分析其原因除手術自身難度外，主要與術者操作技術及熟練程度有關。

綜上所述，后腹腔鏡腎癌根治術無論是單孔還是多孔在腎癌治療中均療效顯著，具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復快、術中及術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。但本研究病例數(shù)有限，只能為相關研究提供理論參考，腹腔鏡根治性腎切除術的療效和安全性尚需大量研究數(shù)據(jù)予以支持，此外，本院單孔技術尚未成熟，仍需進一步完善與提高。

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鞍山市腫瘤醫(yī)院，遼寧鞍山 114033