創新增效 直面支付改革

編輯整理/本刊記者 吳佳男

韓屹WPP集團衛生和健康事業部中國副總裁

邢沫北京大學腫瘤醫院副院長

楊燕綏清華大學醫院管理研究院教授

徐延君人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心巡視員

郭永瑾上海申康醫院發展中心副主任

秦環龍上海市第十人民醫院院長

梁金鳳首都醫科大學附屬北京朝陽醫院黨委副書記

陳妍雅培全球市場和對外事務中國區域市場官

質量付費時代新內涵：做履行責任的醫院，打造專業規范可評估的醫院，成為開放包容的服務平臺。

2017年6月，國務院辦公廳印發了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（以下簡稱《意見》），提出2017年起全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式，這代表更加關注醫療質量和醫生價值的質量付費（DRG）新時代來臨。

這一背景下，各級醫院將迎來何種機遇與挑戰？將如何高效地開源節流？同時，在運行上，特別是供應鏈管理和臨床服務等方面又應作出何種適應性調整？

對此，11月4日下午，在第十一屆中國醫院院長年會的“以效率增效益，直面支付改革”分論壇上，來自人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心、清華大學醫院管理研究院、北京大學腫瘤醫院、上海申康醫院發展中心、上海市第十人民醫院、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院、WPP集團、雅培等醫療機構和企業的管理者及專家，分別從政策、DRG實踐等不同方面做了精彩闡釋。

“現代醫院的管理與發展趨勢，是在三醫聯動之下，在三方面有所作為：塑造履行責任的醫院，打造專業規范可評估的醫院，使醫院成為開放包容的服務平臺。”清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏表示。

政策帶來機遇與挑戰

有學者認為，2017年中發布的《意見》，是目前為止關于支付方式改革的最高級別文件，較之此前相關文件更具權威性，涉及了醫保制度實施的全過程，重要地位不言而喻。

人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心巡視員徐延君表示，“十九大”報告中重點提及了“讓改革成果更多更公平惠及人民”，這是今后醫改的大方向，也是醫保政策制定和進一步推行的重要原則。目前，醫保最突出的短板集中于“因病致貧”“因病返貧”等方面。對此，應按“十九大”提及的“循序漸進”“量力而行”“盡力而為”等原則，完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度。

徐延君強調，推行按病種付費為主的多元復合支付方式是人社部近期重點工作之一，在“以患者為中心共建共享，重塑醫保與醫院關系”這一目標之下，需要各家醫院“配合”的是處理好公共服務與“市場”的關系。

DRGs實踐的前置條件

眾所周知，DRG應用需要諸多前置條件，如統一的疾病編碼、規范的病歷首頁、科學的臨床路徑、智能審核和監控平臺等。凡此種種，會否成為很多醫院此輪支付改革的“攔路虎”？地區試點又將如何破題？

“基于DRG的預付費支付制度的變革，必然給醫療服務提供者帶來基于‘節約成本’提升效益的動機，同時也促使醫院內部管理更加精細化。”北京大學腫瘤醫院副院長邢沫表示，這同時也對醫院的管理者提出了較高要求：如何控制成本？如何提高效率？“管理者層層深入，一點點擊破后，將數據反饋給醫生，能最大程度幫助醫生重新制定或適應科室的臨床路徑。”

“‘首頁規范、信息監管、診療規范、評價科學’，這是醫院開展DRGs管理的前置條件。”邢沫介紹了所在醫院基于DRGs的精細化管理成果。自2011年DRGs付費試運行以來，該院患者“負擔減輕”“醫保可控”。尤其在藥品零加成后，門診量并未下降的事實，證明了醫院學科建設落到了實處。她介紹，2016年，北京大學腫瘤醫院的平均住院日為4.8天，2017年上半年為4.3天，這得益于診療流程的完善。

“作為支付改革中的重要手段和工具，DRGs應用價值廣泛，可用于提升服務效率，合理應用資源，改善服務流程，增強患者滿意度，更有利于統籌和協調醫院各醫技科室和職能部門。”首都醫科大學附屬北京朝陽醫院黨委副書記梁金鳳在肯定了DRGs諸多作用之后，重點分析了醫療服務與成本控制間的關系。“一定要建立低成本的運行機制，把錢控制好，花在應該用的地方。同時，要推進信息化系統建設，強化流程監控。”

梁金鳳還建議，DRGs執行過程中，要形成實時的、以病種為核心的精細化分析報告。“要算細賬，嚴抓病種成本控制和科室成本控制，減少不必要的醫療服務。”她介紹，近幾年間，受益于此，其所在醫院相關醫務人員的管理和服務理念有了很大轉變，醫療行為得以規范，醫療衛生服務資源的利用也更為合理，“效率與效益雙提升”。

“唯一需要注意的是過程中可能出現的醫療服務質量降低等負面影響。”梁金鳳最后強調。

管理者思維須轉變

《意見》中，“改革的主要內容”條目中，明確指出“根據各級各類醫療機構的功能定位和服務特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤”。與會多位專家表示這向醫院管理者提出了挑戰。

“績效管理是醫院精細化、專業化管理的重要方式，將在更多醫院未來發展理念、發展模式、運行機制、內部管理、醫療質量以及成本控制等方面產生深遠影響。”上海申康醫院發展中心副主任郭永瑾在演講中表示。

近年來，致力于醫院管理者績效考核和相關評價研究，申康取得的成績眾所周知。郭永瑾介紹，在連續4年開展了診療難度考核并公布病種績效信息后，申康轄屬多家三級醫院收治疑難重癥的積極性逐年提高，“聚焦病種，引導醫院合理控費，優化診療流程，提高住院效率，提高醫療質量”，成為申康“十三五戰略”重要內容之一。

“新醫療經濟時代，醫院改革表面上看是耗材等的改革；深入地看，是經濟的變革；而從實質上來看，是學科管理能力的變革。”上海市第十人民醫院院長秦環龍認為，各醫院管理者須盡快轉變職能，“換跑道”，重心由管理轉向經營。在此過程中，挑戰有三：一是在促業務增長過程中，要兼顧技術提升和關鍵療效指標的改善；二是單一疾病診療模式導向建立專科專病鏈發展；三是延伸學科服務能力與經濟增值。“轉型很痛苦，但做大內涵是必須的。”

秦環龍介紹了零加成前后上海市第十人民醫院的應對戰略。學科設置上，進行集群專科中心化設置和布局增強了醫院“生命力”；醫政管理上，院、科、組三級管理模式推動了關鍵療效指標的改善；診療能力提升上，導向建立了減少治療對藥品依賴的專科專病鏈。按“一個疾病建成一個中心”原則，醫院集群專科資源和管理資源，已建立了高尿酸痛風臨床中心、胸痛中心、卒中中心等八個中心。為促進科室成本分析常態化，“經濟運行中心”應運而生。

系列舉措之后，醫院病種結構得以優化，均次費用控制情況良好，服務能力獲得了更大提升。

醫務人員認知須強化

按病種付費為主的多元復合支付方式的廣泛推行，不僅深度影響醫院管理及運行全鏈條，亦成為助力公立醫院醫技、器械和信息化系統多年的民營企業調整戰略的契機。

從某種程度上說，社會資本對政策的敏感度從未低于公立醫院。“聚合創新，賦能醫療提效”，雅培全球市場和對外事務中國區域市場官陳妍以此為題，介紹了雅培的服務理念和體系。“近幾年，雅培增強了心臟醫學和精準診斷產品的研發，綜合實力進一步增強，可在多個領域滿足各類醫療機構的需求。”她表示，實踐證明，高效、智能的檢驗和心內數據，以及跨學科整合解決方案，在醫院床位流轉、醫療效果提升、康復支持和拉動患者滿意度等方面效果明顯。

在介紹了雅培“突破性科技”“便捷監測”“高質量藥品”“均衡營養”“精準診斷”“神經調控”等六大方面業務和產品后，陳妍表示，面對政策變化帶來的挑戰，醫務人員業務能力的提升同樣重要。“目前，素質全面的心內等科室醫護人員存在大面積短缺，熟練檢驗人員的不足也給醫院的專業化運營帶來了挑戰。”近年來，雅培先后創建了圣猶達北京高端技術中心、跨越之路學術中心、創躍中心等，目的正在于與公立醫院一道，培訓高素質的醫務人員。

與其他專家展示的內容不盡相同，WPP集團衛生和健康事業部中國副總裁韓屹與大家分享了西方醫保支付改革的相關經驗，以及價值評估在提高醫院采購效率上的應用等。他首先表示，“雖然醫療背景和政策不同，但中國醫療付費方式改革是借鑒了世界先進經驗并通過長期研究而成的系統工程，與國外有很多共通的地方。例如，通過科學的產品評估進行采購，在采購渠道上增加醫院的運營效率等。”

韓屹介紹，在美國，醫院價值評估的“把關”機構是“價值評估委員會”（Value Analysis Committee），其核心職能是確保醫院采購過程中，以最低成本獲得支持醫院提高醫療質量的藥品、耗材、設備和服務。“委員會”通過治療標準化、價格優化、降低浪費和重復采購等多個手段提高醫院運作效率，并在綜合考慮質量、醫護人員和患者安全，以及醫院效益后再作出最終決定。“這可為國內醫院提供借鑒。”

韓屹重點強調，價值評估并非“價格評估”。“有很多人會將二者概念混淆，認為只要采購價格低的就是在降低醫藥采購成本，其實不然。”他認為在這一點上，國家也已意識到，以價格作為價值評估的標準并不夠。“因此可以看到，今年醫保雙目錄制訂時，首次引入了健康心理學概念。”

以價值評估為本

“從管基金到建機制，這是醫保非常大的轉變。”在回顧了中國醫保支付方式改革的“三步曲”后，楊燕綏分析了DRG收付費改革后現代醫院管理與發展趨勢。

她認為，從上世紀八十年代，即質量付費法DRG推廣開來后，定價機制發生了質變，有了評價質量的工具，評價的核心也指向了醫生，開始關注醫生工作的風險和貢獻，支持醫院預算、規劃與創新，以控本來提質。“是巨大進步。因為當醫保和醫院之間不再是定點關系，而是變成協議關系，社會契約形式便出現了。”楊燕綏認為這種共同勞動創造出的共同價值，可以利用大數據的方法測算，找到“中間價”或稱“公平價”，然后再按實際情況做相應調整。

歷時一年有余，楊燕綏與團隊實踐的清華-金華“病組點數法”醫保付費方式研究的評估結論已初步整理完成，預計于近期發布。

她介紹，這項研究是建立綜合治理機制的一套組合拳。打開了醫保和醫院對話的通道，創新使用疾病組質量評價工具（DRG）和引入點數法與預付制（PPS），形成了三醫聯動的良好局面：在宏觀上建立了區域醫保基金預算與合理增長的調控機制，在中觀上建立了區域醫保基金收支平衡的長效機制，在微觀上則建立了醫療機構控制成本、提高質量、良性競爭的引導機制。一年來，實踐城市的醫保基金和醫療機構運行績效結果優良，方案設計和運行效果均符合《意見》的改革方向，可在該城市全面推開，也值得其他城市和地區借鑒。

楊燕綏最后認為，在醫保支付方式進入第三階段，即“預付+獎勵”的價值付費階段，核心價值已轉變為以患者為核心，關注患者體驗和效果，減少疾病數量，向健康管理發展的今天，現代醫院管理和發展也將被賦予更多新內涵。

“要成為履行責任的醫院，專業規范可評估的醫院，成為開放包容的服務平臺。”她如此歸納。首先，一家醫院的資源是有限的，行為不能完全靠市場配置，尤其是急診治療，需要按國家和衛生系統要求進行規劃；其次，從病種做起，規范病歷首頁是協同收付費改革的現代醫院管理的重點之一。

“患者被引入，是醫療的以人為本；以患者為中心，是真正的價值醫療。”楊燕綏最后表示。