三醫(yī)聯(lián)動：牽住醫(yī)保“牛鼻子”

編輯整理/本刊記者 吳佳男

王宗凡人力資源和社會保障部社會保障研究所醫(yī)保研究室主任

劉同柱安徽省立醫(yī)院黨委書記

王東綿陽市中心醫(yī)院黨委書記

黃祖瑚中國醫(yī)院協(xié)會副會長

藍(lán)志成柳州市社會保險事業(yè)局副局長

連鴻凱鄭州市中心醫(yī)院院長

顧雪非國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障制度研究室副主任

分屬不同部門管轄，有著各自責(zé)任歸屬，“三醫(yī)”間真正實現(xiàn)良性、廣泛互動著實不易，須盡快找到內(nèi)在邏輯。

三醫(yī)聯(lián)動寫入政府工作報告已一年有余。如今，“三醫(yī)”“聯(lián)”得如何？“動”得怎樣？

“如何聯(lián)，如何動，現(xiàn)在還缺乏共識。誰是牛鼻子，也還在爭論之中，所以要盡快找到一個內(nèi)在邏輯。”在本屆年會的“牽住‘牛鼻子’——三醫(yī)聯(lián)動深改暢想”分論壇上，人力資源和社會保障部社會保障研究所醫(yī)保研究室主任王宗凡表示。

在本次論壇上，來自人力資源和社會保障部、國家衛(wèi)生計生委、中國醫(yī)院協(xié)會、安徽省立醫(yī)院、鄭州市中心醫(yī)院、柳州市社會保險事業(yè)局、綿陽市中心醫(yī)院等單位或醫(yī)院的管理者分別就主題發(fā)表了各自的看法。盡管角度不同，但均帶給與會者頗多啟示，閃現(xiàn)諸多火花。

王宗凡：市場決定醫(yī)保機制

找到三醫(yī)聯(lián)動“內(nèi)在邏輯”之前，首先應(yīng)對醫(yī)保有新的理解。王宗凡表示，中國當(dāng)下社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境發(fā)生了深刻變化，全面建立了市場經(jīng)濟(jì)體制，強調(diào)市場經(jīng)濟(jì)在資源配置中發(fā)揮決定性作用。這一過程中，醫(yī)療雖有特殊性，但也必然受到影響。“首先，患者的選擇不再像以前一樣，分配到哪家是哪家，醫(yī)療機構(gòu)須適應(yīng)患者更多元的選擇。”其次，過程中，作為價值創(chuàng)造者的醫(yī)生應(yīng)該被解放出來，市場自動形成了符合其價值的機制。“當(dāng)醫(yī)生從單位人變成社會人，市場會對這一最重要醫(yī)療資源進(jìn)行更合理分配。”

當(dāng)自由分配的外部環(huán)境形成，公立醫(yī)院和民營醫(yī)療機構(gòu)有了共同的醫(yī)療市場，再與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和諧共融發(fā)展后，政府要實現(xiàn)的功能便只剩下強化監(jiān)管。

在與其他二者的聯(lián)動過程中，醫(yī)保“購買服務(wù)”的機制，本質(zhì)上也與市場供應(yīng)有關(guān)。同時，為了維護(hù)基金平衡，仍要發(fā)揮一定的“約束”作用。“都說醫(yī)改最關(guān)鍵的是改醫(yī)保，但醫(yī)保改革的關(guān)鍵其實又在于改革管理體制。”王宗凡強調(diào)，通過行政力量直接管控并非醫(yī)保所愿，利用市場，與醫(yī)療機構(gòu)達(dá)成協(xié)商、責(zé)任分擔(dān)機制，這一未來改革方向確定無疑。

劉同柱：聯(lián)動“牛鼻子”在于醫(yī)保

近年來，安徽省立醫(yī)院黨委書記劉同柱多次參與安徽省醫(yī)改政策的討論和制定，“每次討論的過程，都是吵架的過程。”因為政策的每個字都要反復(fù)斟酌。而討論的核心，則在于“三個回歸”：一是基層醫(yī)療機構(gòu)回歸公益性；二是醫(yī)生回歸治病防病；三是藥品回歸治病功能，而非賺錢工具。

他介紹，基于以上宗旨，安徽省的公立醫(yī)院改革路徑把握的是“12345”原則，即以轉(zhuǎn)變機制為核心，牢牢抓住患者負(fù)擔(dān)不加、醫(yī)生收入不減這一根本，同時認(rèn)真做好取消藥品加成、調(diào)整診療費用等工作。“同步推行藥品聯(lián)合帶量采購，是安徽醫(yī)改政策的一個突破，也做得較早，前期較難，但還是堅持了下來。”

他認(rèn)為，從安徽“醫(yī)共體”的做法和成效上來看，“牛鼻子”在醫(yī)保。“提到醫(yī)共體，大家都知道天長，但這樣的聯(lián)合體在安徽已有幾十家。搞得好的，體現(xiàn)在醫(yī)保基金都管理得很好。”

2017年9月27日，為了理順全省醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能，統(tǒng)籌指導(dǎo)、協(xié)調(diào)推進(jìn)全省醫(yī)療保障工作，促進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動，安徽省人民政府辦公廳發(fā)布了《關(guān)于成立省醫(yī)療保障管理委員會及其辦公室的通知》，決定成立安徽省醫(yī)療保障管理委員會及其辦公室，并設(shè)立于安徽省政府辦公廳，相對獨立運行，班子成員來自安徽省衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障廳等多部門。

劉同柱表示，正因于此，“體系創(chuàng)新，加上政府支持，將能找到更多三醫(yī)聯(lián)動的路子”。

王東：平衡機制促有序競爭

綿陽市中心醫(yī)院黨委書記王東以《三醫(yī)聯(lián)動的再認(rèn)識與思考》為題，與眾分享了三醫(yī)聯(lián)動的歷史進(jìn)程與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的關(guān)系。“2009年至今，醫(yī)療機構(gòu)在倡導(dǎo)回歸公益性，也在一步步實現(xiàn)市場導(dǎo)向基礎(chǔ)上的再平衡。”在這種情況下，三醫(yī)必須聯(lián)動，因為醫(yī)保付費方式的改革，是需求制度的改革；公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的改革，是供給側(cè)改革，兩個改革必須協(xié)同并進(jìn)。

“此前藥品加成取消后，部分地方出現(xiàn)了問題：醫(yī)保支付增加了，政府支付增加了，財政有補貼，醫(yī)院覺得沒補夠，患者也沒覺得看病便宜很多。一副麻將四方都輸，錢去了哪里不清楚，這就是單方面突進(jìn)引發(fā)的問題。”

王東引用美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家米爾頓·弗里德曼的“花錢辦事理論”進(jìn)一步解釋以上問題的癥結(jié)所在：花自己的錢給自己辦事，既講節(jié)約又講效果；花自己的錢給別人辦事，只講節(jié)約不講效果；花別人的錢給自己辦事，只講效果不講節(jié)約；花別人的錢給別人辦事，不講節(jié)約也不講效果。“理解了這一理論，就更容易理解三醫(yī)聯(lián)動。”

他認(rèn)為，三醫(yī)聯(lián)動，醫(yī)院不是“最牛”的，市場配置和宏觀調(diào)控是“牛鼻子”，醫(yī)保，則是“牽牛人”。他強調(diào)，“三醫(yī)”聯(lián)動助推公立醫(yī)院改革不等于醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療三個部門之間的行政化合并，含義在于要形成醫(yī)療衛(wèi)生體制中不同利益相關(guān)群體的相互制約、平衡的機制，“促進(jìn)有序競爭機制的形成”，以提高醫(yī)療衛(wèi)生運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

他最后著重指出，在分級診療體系中，應(yīng)盡早確定各級醫(yī)療機構(gòu)的具體功能。“沒有這個前提，三醫(yī)聯(lián)動仍將存在巨大障礙。”

黃祖瑚：統(tǒng)一各方目標(biāo)和價值導(dǎo)向

在中國醫(yī)院協(xié)會副會長黃祖瑚看來，首先，不能將“三醫(yī)改革”和“三醫(yī)聯(lián)動改革”等同。“三醫(yī)改革”的政策取向不同，改革目標(biāo)不一；“三醫(yī)聯(lián)動”改革中，部門政策取向一致，目標(biāo)統(tǒng)一，能體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的公益性，調(diào)動地方積極性，實現(xiàn)可持續(xù)的保障機制。

“三醫(yī)聯(lián)動改革要牽住醫(yī)保管理改革的牛鼻子，這是因為醫(yī)保對于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、建立新的價格形成機制、控制醫(yī)藥費用增長、引導(dǎo)資源合理配置、提升服務(wù)整體績效等具有不可替代的引領(lǐng)和調(diào)節(jié)作用。”

他強調(diào)，醫(yī)保的“運動”，將連帶著醫(yī)療和醫(yī)藥，甚至推動醫(yī)改的行為規(guī)范、制約和激勵作用得以發(fā)揮：“醫(yī)療規(guī)范有序，藥的問題也可以迎刃而解。”

如何聯(lián)動？黃祖瑚提出幾個關(guān)鍵詞。統(tǒng)一三醫(yī)管理權(quán)、整合三醫(yī)管理職能、設(shè)立三醫(yī)聯(lián)合管理機構(gòu)、制定目標(biāo)一致的政策規(guī)定。“聯(lián)動機構(gòu)有了，還要看最后效果，要看是否將三方面改革朝一個方向集中，形成了統(tǒng)一目標(biāo)和價值導(dǎo)向。”

他最后提出“三醫(yī)聯(lián)動+”的概念。“三醫(yī)聯(lián)動是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心部分，但卻不等于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。”他認(rèn)為，高效統(tǒng)一的公立醫(yī)院管理體制、保障公益性的投入機制、分級診療的醫(yī)療服務(wù)體系、符合行業(yè)特點的人事薪酬制度、科學(xué)嚴(yán)格的綜合監(jiān)管制度五個方面改革的跟進(jìn)，加上三醫(yī)聯(lián)動的“到位”，整個醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的任務(wù)才能實現(xiàn)。

藍(lán)志成：激勵機制顯成效

“按病種付費、激勵付費是我們的牛鼻子。”

柳州市社會保險事業(yè)局副局長藍(lán)志成有著10年醫(yī)院工作經(jīng)歷，也有著17年的醫(yī)保系統(tǒng)工作經(jīng)歷，他主要介紹了柳州市醫(yī)保基金的付費方式。

柳州醫(yī)保付費方式為按項目付費、按人頭付費、按人頭病種付費、按均值付費、按單病種付費、按DRGs疾病診斷相關(guān)組點數(shù)付費等復(fù)合式醫(yī)療付費。同步建立的，是相關(guān)激勵機制。

在制定病種費用定額標(biāo)準(zhǔn)時，柳州醫(yī)保部門幾年來堅持了三條原則。保基本：每個病種的費用構(gòu)成均基于使用基本醫(yī)療保險的三大目錄；同時，對部分輔助用藥、進(jìn)口藥品的使用進(jìn)行適當(dāng)限制，確保費用標(biāo)準(zhǔn)不偏離。堅持“建機制”：建立專家評議機制，在制定門診慢性病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍時，組織醫(yī)保專家集體討論，并廣泛征求定點醫(yī)療機構(gòu)意見后確定。堅持“重事實”：以上年度全市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診慢性病費用為基礎(chǔ)，測算出每個病種的年人均支付費用。依據(jù)以上原則，確定每個病種的年支付費用標(biāo)準(zhǔn)后，再依據(jù)不同等級醫(yī)院的就診人次、就診費用占比，測算出不同等級醫(yī)院的費用標(biāo)準(zhǔn)。

在“包干”結(jié)算管理體系下，門診慢性病統(tǒng)籌支出費用指標(biāo)在年初被下達(dá)至各定點醫(yī)療機構(gòu)，每月按指標(biāo)預(yù)付，年終結(jié)合服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行結(jié)算，實際支出超支不補，結(jié)余留用；對于指標(biāo)下達(dá)后新增選點人數(shù)，年終結(jié)算時按全年標(biāo)準(zhǔn)增撥；為保證定點機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，同時規(guī)定預(yù)算指標(biāo)結(jié)余超出30%的，超出部分不予結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)不到位的，一旦被投訴，社保經(jīng)辦機構(gòu)將對其進(jìn)行扣分處理。

藍(lán)志成介紹，經(jīng)過幾年實踐，激勵效果初現(xiàn)，遏制了浪費。2014-2015醫(yī)保年度，柳州市職工醫(yī)保的門診慢性病支出由2.8億元下降到1.6億元，占全年統(tǒng)籌基金的比例由32%下降到14%。從預(yù)算結(jié)余率來看，2015-2016醫(yī)保年度，定點醫(yī)療機構(gòu)的平均預(yù)算結(jié)余率達(dá)到34%、22%，90%和81%的定點醫(yī)療機構(gòu)都實現(xiàn)了不同程度結(jié)余。

他同時介紹，這也使醫(yī)院的管理進(jìn)入了新時代，使醫(yī)保和醫(yī)院由原來的博弈關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)楹献麝P(guān)系，調(diào)動了醫(yī)院降低成本的積極性。“在這一機制下，藥品的采購權(quán)完全回歸醫(yī)院，醫(yī)生對藥品和耗材的使用也回歸了治療需要這一本源。”

連鴻凱：打造多元保險體系

鄭州市中心醫(yī)院院長連鴻凱演講的上半部分集中于三醫(yī)聯(lián)動下的“院方感受”。“三醫(yī)聯(lián)動鏈條中，醫(yī)院在某種程度上來說處于弱勢一方。”醫(yī)院在改革過程中把握發(fā)展機遇，首先取決于能否找到切合自身的定位。

他介紹，鄭州市中心醫(yī)院多年前便進(jìn)行了相關(guān)改革，以“簡”“便”“廉”“驗”為準(zhǔn)則，為患者選擇低成本、收益率高的診療方法，致力于流程的優(yōu)化。同時，保險層面，打造了“基本醫(yī)療保險+大病保險+困難群眾大病補充保險+商保直賠+慈善救助”“五位一體”的保險直補體系。

自2013年9月的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》出臺至今，在多個政策支持下，商保漸成醫(yī)療保障體系的重要組成部分。該領(lǐng)域，鄭州市中心醫(yī)院幾年前便進(jìn)行了多項嘗試，而今收到良好效果。

“樂約健康”是鄭州市中心醫(yī)院于2017年5月打造的國內(nèi)首個商保直賠平臺，而今已有多位河南省內(nèi)外異地醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者受益，引發(fā)媒體競相報道；2014年年底，醫(yī)院與鄭州慈善總會合作創(chuàng)建了“銀杏相伴·健康同行”慈善救助基金，至今已救助貧困患者、弱勢群體8923余人次，慈善救助達(dá)1300余萬元。

2017年8月31日，該醫(yī)院全面啟動了醫(yī)藥價格改革，所有藥品實現(xiàn)了“零加成”，對3700余項醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行了調(diào)整，同步落實了相關(guān)醫(yī)保配套報銷政策。“改善就醫(yī)體驗，打造口碑，管理成本，控制風(fēng)險，這是我院三醫(yī)聯(lián)動過程中著重強調(diào)的幾個方向。”

顧雪非：機制協(xié)同 激勵共容

“醫(yī)改成效，其實要看過程中的績效指標(biāo)，但現(xiàn)在更多人看向了結(jié)果。”國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障制度研究室副主任顧雪非表示，了解三醫(yī)聯(lián)動，就要先了解醫(yī)保和醫(yī)療費用之間的關(guān)系。

首先，醫(yī)學(xué)、醫(yī)藥技術(shù)的進(jìn)步是醫(yī)療費用增長的主要因素之一。“三十年前，治病不需要花如此多的費用。”顧雪非認(rèn)為，當(dāng)醫(yī)學(xué)發(fā)展到現(xiàn)今的程度，就需要更為復(fù)雜的支付方式配合。也因此，在很多人概念中，DRGs改革的目的是控費的認(rèn)知并不完全正確。

此外，醫(yī)療費用上漲，也與醫(yī)保普及關(guān)系密切。“可以看到，醫(yī)療費用上漲的時期，也是基層醫(yī)療保險快速普及的時期。”在這一背景下，過去不強調(diào)的分級診療，現(xiàn)在則必須強調(diào)。

在這些或明顯或微妙的因素影響下，醫(yī)保支付方式改革成為必然，也必將與公立醫(yī)院改革和醫(yī)藥改革銜接、聯(lián)動。當(dāng)后付制轉(zhuǎn)為預(yù)付制，醫(yī)保角色也發(fā)生了變化，不再是單純的賠付買單方式，而是變?yōu)榉?wù)購買方式，對醫(yī)療行為產(chǎn)生干預(yù)。

顧雪非以深圳羅湖醫(yī)院集團(tuán)的改革成效為例，指出醫(yī)保管理實際上可變?yōu)閷︶t(yī)療服務(wù)的管理。“這種模式下，醫(yī)生不光要提供醫(yī)療服務(wù)，還將提供預(yù)防服務(wù)。節(jié)約下來的錢，對醫(yī)院和醫(yī)生本人都有利。”

他最后強調(diào)，接下來的三醫(yī)聯(lián)動改革，應(yīng)繼續(xù)完善相關(guān)管理體制，完善各項措施從設(shè)計到實施的協(xié)同機制，實現(xiàn)“激勵相容”。“還應(yīng)加大醫(yī)院微觀層面的自主運營權(quán)。因為如果這一方面有所缺失，即使醫(yī)保支付激勵機制再完善，醫(yī)院的改變也將難以符合預(yù)期。”