醫院權力清單：從確權到用權

編輯整理/本刊記者 劉文生

方來英北京市衛生計生委黨委書記

劉庭芳清華大學醫院管理研究院院長高級顧問

趙平中國醫學科學院腫瘤醫院原院長

徐永剛陜西省人民醫院院長

田豐年寧夏回族自治區人民醫院院長

王昆華昆明醫科大學第一附屬醫院院長

如何厘清政府與醫院的權力邊界？怎樣理解醫院自主權體系的內涵與外延？

院長有權力嗎？

院長真有權力，上百萬、上千萬元的投資，院長一揮手就定了。跟誰合作，院長一揮手，也定了。把誰定下來，院長一揮他就可以上班了。

反過來說，院長真沒有權力，領導一句話、一個文件，院長的決定就被否決了。多雇人行嗎？有編制管理。多發錢行嗎？有工資總額控制。

這種矛盾折射出了體制難題。院長不是資產所有者，因此不可能是最終決策者。院長只是一個雇員，但作為雇員，又缺乏法律框架下的授權。第十一屆中國醫院院長年會特別設置了關注這一話題的論壇——細解公立醫院“權力清單”，以期通過深入探討，對問題有一個清晰的界定，對未來有一個明晰的判斷。

剪不斷理還亂

政府試圖去解釋或者化解這種矛盾。

2017年7月，國務院辦公廳印發《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），明確政府行使公立醫院舉辦權、發展權、重大事項決策權等，公立醫院則可行使內部人事管理、機構設置、績效考核與薪酬分配、年度預算執行等經營管理自主權。

如何厘清政府與醫院的權力邊界？醫院自主權體系的內涵與外延怎樣解讀？基于這樣一紙權力清單，醫院院長該怎樣從全要素視角活學活用，統籌建立起適合本院的，更加簡潔、高效、環環相扣的醫管體系？

在北京市衛生計生委黨委書記方來英看來，討論醫院權力清單至少要關注四方面的內容。第一是全面加強黨的領導，第二是現代醫院管理制度，第三是法人治理結構，第四是醫院自主權。

“十九大”報告已經講得非常明確，“黨政軍民學，東西南北中，黨是領導一切的”。全面加強黨的領導，那醫院行政班子和黨委的關系如何界定？院長和黨委書記如何共處？說起來簡單，黨委的責任是把方向、議大事，謀全局，集體領導、民主集中。北京有院長希望方來英可以給黨委書記傳達一些信息。比如，黨章明確規定黨員個人服從黨組織，少數服從多數，黨委要形成集體決議，不是書記決議，黨委的負責體制是集體負責制。而院長辦公會講首長負責制。

黨委和院行政班子之間實在是復雜的關系，有時候院長和書記為了一件小事就有可能爆發矛盾。清華大學醫院管理研究院院長高級顧問劉庭芳認為，現代醫院管理制度要正確處理好院長和書記的關系，這個關系處理不好，醫院發展就會遇到麻煩。“這樣的故事太多了，院長和書記面和心不和，甚至公開攤牌，我見得多了。”

現代醫院管理制度來源于現代企業管理制度，但實際上二者有很大的區別。現代企業是多方投資，而公立醫院的投資者是政府一家。在這種情況下，醫院如何推進理事會和董事會建設？衛生、發改、人社、財政等部門的關系如何處理？另一方面，二者的目的不一樣，企業是做資本增值，而醫院是政府向社會提供醫療福利的機構。

方來英指出，國有醫院是國家提供社會福利的載體，但現在的醫院治理環境，如財政體制、工資與福利制度等，又使醫院具有了自我創造利潤的需要和沖動。這種需要和沖動經常失控，并和國家舉辦醫院的目的相悖。“產權所有者沒有有效地建立正向和負向激勵機制，規治院長在治理醫院中存在的代理行為，而是放任院長的行為。”

基于此，方來英認為，現代醫院管理制度要解決四個方面的內容，即基于醫院設立的愿景而形成的醫院和其他組織的關系問題；對于院長的授權、監督、考核、獎懲問題；醫院內部職工和對醫院的貢獻、監督和考核問題，即勞動契約問題；組織內部成員之間的關系問題，即醫院內部協調運行的問題。圍繞這些問題形成一系列制度設計，才能構成現代醫院管理制度的全部內容。

現代醫院管理制度的關鍵是建立一個治理結構，解決公立提供者所提供的社會服務與使用者的需求脫節和缺少問責制度，以及決策權和剩余所有權的問題，即支配和管理、問責、評價和分配的問題。實際上，如果不解決這些問題，僅僅依靠董事會或者理事會，現代醫院管理制度是無法實現的。“特別是，如果董事會或者理事會人員簡單地由政府部門派遣，就極易延續產權所有者的虛化以及官僚文化的延續。這不僅無益于現代醫院管理制度的建立，甚至與現代醫院管理制度是格格不入的。”方來英不無擔憂地說。

方來英最后強調，現代醫院管理只有建立好資源支配制度、評價制度和激勵制度，法人治理結構才能成功，醫院才能擁有有限但踏實、管用的自主權。

自建監督體系

資源支配制度在于產權所有者的一系列授權，這些授權體現在醫院法人制度的建立上。制度集合包括資源的定義（資產的、人力的、包括諸如商譽權在內的知識產權等），資源的性質和歸屬的明確。評價制度的目的是對醫院績效作出綜合的、動態的、系統的評定。在制定評價制度時，通常需要包括一個詳盡的評價指標體系，確定應達到的績效目標及評價方法。還有一個關鍵環節是設計激勵機制。激勵可分為社會激勵、精神激勵和物質激勵。

目前，制度并沒有有效建立起來，這造成一系列問題，如腐敗問題。院長對醫院行政和業務工作集中行使指揮權和決策權，院長一方面受黨和國家委托管理醫院，向黨和國家負責，另一方面代表職工管理醫院，向職工負責。在財務管理上實行一支筆制度。“這個理解不能有任何偏差，有相當一批院長愛院如家，認為醫院的東西就是自己的東西。”中國醫學科學院腫瘤醫院原院長趙平尖銳地批評道。

根據最高人民檢察院網站披露的信息，2016年全國醫療衛生領域涉嫌商業賄賂的案件中有326件涉及醫院院長，2017年1月-9月有254件涉及院長。一項調查顯示，醫院院長、藥房主任、基建處長、科室主任是腐敗的高危人群。

2001年，趙平空降中國醫學科學院腫瘤醫院任院長，那之前醫院出了一個貪污大案。上任后，原衛生部領導給了趙平一個任務：想辦法杜絕醫院再次出現腐敗。他必須想辦法建立一套新的監督機制，防止干部出問題。經過前期的摸索，2006年，中國醫學科學院腫瘤醫院行政事務管理委員會正式成立。

行政事務管理委員會有委員39人，包括醫院領導班子7人，中層管理干部16人，臨床及科研科室主任16人。39人中，黨委委員11人，職工代表25人。委員會可以看作是職代會的常設機構，目的是推進醫院的民主管理，讓更多有參政議政能力的人行使民主權利。

行政事務管理委員會委員實行輪換制度，委員任期3年，可連任兩屆，每次輪出1/3委員，輪值主席團隊討論和決定被調整委員名單，同時推薦新委員候選人名單，行政事務管理委員會上以差額選舉方式產生新委員。每位輪值主席任期三個月，其職責包括任職期間負責收集醫院重大事項的議題，與秘書處共同籌備下次會議，確定會議議題、議程、主持會議，任職期間列席黨政聯席辦公會，參加院領導接待日及聽班工作，主持委員會人員輪換。

行政事務管理委員會每季度召開一次會議，對重大問題決策、重要干部任免、重大項目投資決策、大額資金使用等“三重一大”事項進行審議、審核、審查、評議。行政事務管理委員會的議題還包括學科建設、設備購置、基本建設、醫院管理等。

趙平表示，行政事務管理委員會可以增加重大院務活動的透明度和公信力，增加對醫院領導及職能部門運作的監管力度，有效地預防腐敗、貪污及浪費，對院長及職能部門的工作狀態實施監管，避免玩忽職守不作為。

“靠紀檢書記監督院長這件事有多大的可操作性？有些紀檢書記直接對我說監督不了，因為他們甚至不是領導班子成員。下屬監督上級理論上是存在的，但風險很大。那么誰來監督院長？”趙平自問自答，理論上是上一級監督，可上一級一年也見不著一面，所以，如果有像行政事務管理委員會這樣一套新的監督辦法，就可以有效預防貪污、腐敗及浪費的發生。

權力和責任對等

長期以來，政府對公立醫院的管理是九龍治水，公立醫院的所有權和經營權界限不清，政府舉辦和監督公立醫院在不同程度上有時缺位、有時越位。陜西省人民醫院院長徐永剛認為，公立醫院改革的難點是實現醫院公益性和醫務人員積極性的均衡。而厘清政府和醫院權力清單，明確雙方的職責權限，既有利于保障公立醫院的公益性，又有利于釋放醫院的發展活力。

《指導意見》明確了政府的舉辦職能、監管職能等權力清單，也明確了公立醫院依法享有自主經營管理權和用人自主權。徐永剛表示，這有利于鞏固公立醫院的公益性質，政府辦醫職責得到明確，財政保障水平有所提高；有利于激發公立醫院的動力與活力，打破制約公立醫院發展的瓶頸；有利于建立科學合理的補償機制，優化醫院收入結構，增強醫院經濟效益；有利于醫院管理水平的提高，倒逼醫院轉變發展方式，建立現代醫院管理制度。

“建立和完善法人治理結構是根本，建立現代醫院管理制度是關鍵，由規模效益型向精細化管理型轉變是途徑。”徐永剛點出了新時期醫院管理的要點。他舉了英國的例子，NHS在改革前面臨公益性有余、積極性不足的困境，通過改革行政化的管理手段實現了公益性和積極性的均衡。英國主要對公立醫院進行法人化改革以實現醫院的經營管理自主權，在醫院內部構建法人治理結構確保其“放后不亂”。

不管權力如何劃分和界定，一個不爭的事實是，公立醫院面臨的改革發展壓力越來越大。醫院必須在現有權力范圍之內解決發展問題和動力問題。寧夏回族自治區人民醫院院長田豐年分享了醫院基于崗位績效的薪酬制度探索與實踐。

醫院最為重要的兩個資源是醫師資源和床位資源，醫院院科兩級管理體制和運行機制嚴重束縛和制約著核心資源的調配。寧夏回族自治區人民醫院抓住關鍵，建立新的醫院崗位設置體系和分級評價標準，并構建起新的基于崗位績效的薪酬制度和醫師資源組織配置模式。規范設崗、科學編制崗位說明書、崗位價值評估，合理編制年度預算，根據崗位設置總量和人員總量，實行總額控制、結構調整、動態管理的核定機制。

“2017年度按照人員經費占醫院醫療支出的35%進行總額預算。現工資標準進檔案作為繳納五險兩金的依據。”田豐年說，醫院以2016年寧夏城鎮在崗職工年均工資的2.65倍核定年薪標準為18萬元。薪酬結構中，70%是固定工資，30%是績效工資。醫院突出績效考核，建立院-科-診療組-崗位四級考核體系，特點是通過信息化管理和大數據，準確提取醫院各項考核指標；以經濟指標考核為主全面轉向以技術指標考核為主；考核結果與科-診療組-崗位銜接，與月度和年度績效結合；依據考核結果定薪，實現三級核算，四級考核新機制。

寧夏回族自治區人民醫院績效改革成效顯著，第一批眼科醫院試點平均薪酬提高23%，第二批10+1學科院區試點平均薪酬提高31%。

權力和責任是對等的，那么三甲醫院該如何履行責任？昆明醫科大學第一附屬醫院（以下簡稱“昆醫附一院”）院長王昆華介紹了醫院主動響應、推動醫改的實踐。

分級診療制度的兩大抓手是醫聯體建設和家庭醫生簽約服務。昆醫附一院承擔醫聯體的核心角色，和211家醫院結為聯盟，采取“請上來，走下去”的方式對聯盟醫院進行多維度幫扶。在醫聯體內部實行資源共享、信息互聯、人員調配、同質服務。該院在智慧醫療探索方面走在當地前列，通過智慧醫療手段，昆醫附一院把網絡縱向延伸到省、市、縣、鄉、村，橫向覆蓋主要業務科室。院內終端建到主任辦公室、手術室，聯盟醫院的終端建到診室和病房，共同開展協同門診、遠程病房、移動查房。

通過醫聯體云平臺，昆醫附一院可以為基層醫院提供云診室、云醫生、云病理、云影像、云心電、云隨訪等“十朵云”服務。如醫院每半天固定一個專家通過云診室解決200多家聯盟醫院的疑難雜癥；通過云心電，專家可以實時監測基層醫院重癥心臟病患者，也可以回顧性地查閱資料；云檢驗是通過物流把聯盟醫院的標本收上來，做完檢驗后把結果送到云端；很多基層醫療機構沒有病理醫生，培養的醫生水平不高，現在只要會切片，上傳數字化標本，昆醫附一院病理醫生就可以把診斷完的結果放在云端；云超聲則實現異地同步顯示操作，通過語音和視頻交流，昆醫附一院醫生可以進行手勢監控和遠程指導。

為加快家庭醫生簽約服務，昆醫附一院組織團隊對社區全科醫生進行培訓，派出專家團隊定期到基層坐診，對社區大病和疑難雜癥患者，組織醫聯體專家通過遠程醫療平臺進行會診及轉診安排。