醫聯體建設“經典模式”延伸新脈絡

編輯整理/本刊記者 徐書賢

葛文彤首都醫科大學附屬北京兒童醫院副院長

段曉明湖南省長沙市第四人民醫院院長

張麗敏內蒙古自治區赤峰學院附屬醫院院長

施秉銀西安交通大學第一附屬醫院醫院院長

陳海嘯浙江省臺州恩澤醫療中心（集團）主任

許長松安徽省天長市人民醫院院長

古翔儒成都市新都區人民醫院院長

朱夫江蘇康復醫療集團、鎮江市第一人民醫院院長

構建多種形式醫聯體，是推動分級診療制度落地的有效載體。

構建多種形式醫聯體，是推動分級診療制度落地的有效載體。在第十二屆全國人民代表大會第五次會議上，國務院總理李克強作政府工作報告時指出，“全面啟動多種形式的醫療聯合體建設試點，三級公立醫院要全部參與并發揮引領作用。”

目前，各地醫院都因地制宜探索醫聯體建設，并且在四大“經典模式”基礎上，創新延伸，呈現遍地開花的局面。

葛文彤：“患者不動，專家移動”

首都醫科大學附屬北京兒童醫院的專科醫聯體在業界被奉為經典。據該院副院長葛文彤介紹，在醫院成員間的合作模式上，有“五個不變”，即行政吏屬關系不變、經費撥款來源不變、單位體制性質不變、工作任務不變、醫院人員身份不變。各成員單位均為獨立法人，獨立承擔民事責任，經濟上獨立核算。

以此為前提，在集團的組織機構框架下，通過專家、臨床、科研、管理、教學、預防“六個共享”，實現“患者不動，專家移動”的目標；同時要求20家省級成員醫院發揮輻射帶動作用，建立起本區域內醫療聯合體，將醫聯體網絡向基層醫療機構延伸，縱向整合醫療資源。

據了解，北京兒童醫院集團成立后，8家集團醫院門診人數上升明顯。其中，鄭州、聊城、南京上升趨勢加快最明顯。北京兒童醫院門診量在持續增長數年的狀態下，2013年下半年上升趨勢明顯變緩，2014年達到最高（337萬），2015年首次出現下降（321萬）。

北京兒童醫院醫聯體建設取得了明顯成效。一方面，診療服務量明顯增長。集團20家成員單位門急診總量均有不同程度增長。西部及偏遠地區增長明顯，青海省婦女兒童醫院、內蒙古自治區婦幼保健院門急診總量同比增長32.6%、21.6%。北京兒童醫院增長相對較緩，同比增長8.1%。另一方面，患兒流向發生變化。北京兒童醫院外地患者門診占比明顯下降至44.5%；外地患者住院占比明顯提升至79.1%。“更多的患者首診就醫留在了當地，北京兒童醫院承擔了更多疑難危重患兒救治任務。”葛文彤說。

段曉明：用績效管理評估醫聯工作

湖南省長沙市第四人民醫院院長段曉明則介紹了該院在醫聯體建設中率先采用績效管理評估醫聯工作的做法，改革醫聯部人員激勵機制，打破大鍋飯，獎金由按固定系數標準發放改為多勞多得。對醫聯體常駐人員從出勤率、基層服務能力、滿意率、轉診率等方面進行全面績效考核。參照長沙市衛生計生委以每個醫聯體30萬元專項資金保障標準進行考核。加大臨床科室醫聯工作績效占比，將醫聯體建設工作納入全院各科室績效管理。

湖南省長沙市第四人民醫院在醫聯體建設中大膽創新，首創“三聯機制”，該院領導分別聯點一家醫聯體單位，一個臨床科室負責業務技術指導，一個職能科室負責人負責行政管理監管，構建成三聯服務機制。建立聯席會議機制，每月底召開醫聯體常駐醫務人員工作會議，定期召開醫聯體建設工作推進會，結合基層情況，采取針對性、個性化幫扶。建立業務查房機制，醫聯體單位參照醫院臨床科室管理模式，每季度組織業務大查房。其轉診路徑機制是制定下轉轉診路徑，醫院擬訂5種常見疾病下轉轉診路徑，確保下轉率達標。其“三級轉診”機制，成為中南大學湘雅醫院“雙向轉診”定點指導醫院、湘雅二醫院醫療協作醫院，聘任湘雅專家來院指導工作。

此外，還有“一增、一減、一免”雙向轉診優惠政策，經基層醫療機構上轉至上級醫院的，免除基層醫療機構的住院起付標準；在上級醫院發生的起付標準以上至1萬元以下的住院醫療費用，統籌基金支付比例提高3%。經上級醫院下轉至基層醫療機構的，上級醫院的起付標準降低50%；在基層醫療機構發生的起付標準以上至1萬元以下的住院醫療費用，統籌基金支付比例提高3%。雙向轉診住院，不受兩次住院間隔28天的時間限制。

張麗敏：建立醫聯體不是改革的最終目標

內蒙古自治區赤峰學院附屬醫院醫聯體建設的做法是專家資源下沉，建立重點專科幫扶機制；進修學習準入，建立免費進修學習機制；建立遠程會診機制；患者往來互通，建立雙向轉診綠色通道機制。據該院院長張麗敏介紹，目的是希望以此為平臺，在醫聯體內病源廣泛的基礎上，共建高血壓病的研究中心，打造一支帶不走、能造血的醫療科研團隊，并且以此為契機，將醫聯體內各家醫院在疾病的診治、病源管理以及科研管理等方面進行深入合作，努力讓群眾既能看得起病，又能看得好病。

醫聯體成立以后，該院專家門診接診1800余人次，查房80余次，參加教學查房36次，完成手術283例，開展新技術14項，講座培訓15次，幫助成立了3個科室，細化二級學科，提高了農村基層衛生單位的醫療服務能力和技術水平，提高了農牧區常見病、多發病的診療水平，為農牧區居民就近提供質優、價廉、便捷的醫療服務，緩解農牧民“看病難”問題。

張麗敏認為，建立醫聯體不是改革的最終目標，而是要通過醫聯體建設，實現醫療機構功能的定位歸位，促進優質醫療資源聯動，提升基層醫療服務能力，完善分工協作機制，推動分級診療制度實現。

施秉銀：三級醫院發揮引領示范作用

西安交通大學第一附屬醫院積極探索公立醫院改革新舉措，幫助政府破解醫改難題，推進優質醫療資源下沉，落實政府“雙下沉”“兩提升”要求，部署實施“兩院兩區四分院”的戰略布局。

據該院院長施秉銀介紹，為了持續完善醫聯體工作機制，西安交通大學第一附屬醫院充分發揮醫聯體龍頭醫院作用，建立了一整套以醫聯體章程、協議、規范為基礎的制度體系與運行機制，定期組織召開醫聯體理事會、院內分級診療工作推進會等，建立醫聯體內會商機制，協調和解決工作中存在的問題及困難，促進醫聯體良性運行與發展。

為了促進優質醫療資源的下沉，積極推行二級、三級醫院全科醫師團隊到社區服務制度。2017年，該院在原有下沉專家的基礎上，根據社區衛生服務中心的需求，在院內招募了14名現職專家加入下沉專家團隊。目前已累計下派30余名專家，二級醫院累計下派60余名專家。在長期派駐專家坐診、巡診的基礎上，該院在社區建立“知名專家社區工作室”，充分利用現職知名專家的“碎片化”時間、發揮社區預約機制、采取集中處理的方式，解決社區居民在大醫院“一號難求”的突出問題。

此外，該院還建立區域協同救治體系，開通專病救治綠色通道。規范開展社區健康宣教活動，提高居民健康意識。搭建培訓平臺，提升基層醫療機構“守門人”能力。建立院際間協同機制，強化醫聯體內雙向轉診。

陳海嘯：以患者為導向的分級診療體系

浙江省臺州恩澤醫療中心（集團）主任陳海嘯則根據該中心醫聯體建設的實踐，提出了自己的思考。他表示，目前醫聯體建設的實踐是以技術、疾病治療和機構視角為導向而設計的，如分工明確的三級醫療服務網絡建設、規范化管理的全科醫生制度等。而解決看病難首先要減少患者。如果患者不減少，光靠改醫院很難把看病難解決了。因此，要從“圍著醫院改”變為“圍著健康改”。

所以，他認為應該設計以患者為導向的分級診療體系。“當我國大談醫生自由執業、醫生脫離醫院的時候，今天美國的醫院、專科醫生、全科家庭醫院開始整合在一起，形成一個共同體來為患者提供整合服務。從疾病預防、篩查、保健，到住院、康復等各個環節都參與到患者診療之中，為患者提供整體的系統性服務，并由醫院對于診療質量和患者獲得的價值最終負責。”陳海嘯說。

因此，基于有限醫療資源供給、醫療服務趨高性、即時性（不能儲存）等特點，建設患者需求第一、技術手段、區域劃分、文化習慣、行政管理和支付多元有機結合的分級診療體系。以患者為本的分級診療（整合一體化）體系才有生命力，才可持續發展。

基于患者視角設計分級路徑和制度，考慮患者面對不確定性風險時的決策路徑和避險心理。三級診療制度中不要過分夸大對村醫的要求。醫生本就是總是在安慰，常常是關心，偶爾才治療。從自己和自己的機構做起，綜合考慮質量、服務、健康產出和資源消耗，將自己日常工作融入三級診療區域體系中。使原本各自為政的醫療機構之間，不能著眼于追求各自的自身利益最大化，而是考慮醫療服務體系這個整體系統的利益，從而有利于降低醫療總費用。提供無縫隙、無重疊、連續和高效的理想醫療服務。

“分級診療終極目標是讓合適的機構、合適的人在合適地點、合適時間、做合適的事，最后取得合適的結果。”他說。

許長松：探索縣域醫共體“天長模式”

2015年，安徽省衛生計生委首批選擇包括天長在內的14個縣開展“縣域醫療服務共同體”（簡稱“醫共體”）改革試點，天長市人民醫院努力探索出了縣域醫共體建設的“天長模式” 。

該院院長許長松認為，所謂“醫共體”，是以居民健康為中心，建立“服務共同體”；以醫保基金預付制為紐帶，形成“利益共同體”；以落實分級診療為己任，構建“責任共同體”；以統一信息平臺為基礎，打造“管理共同體”。

醫共體開拓了一個縣域分級診療的新模式。作為醫共體牽頭醫院的縣級公立醫院，天長市人民醫院積極發揮醫共體龍頭作用，探索創新，逐步提升縣域服務能力，加快落實分級診療。

目前，該醫共體建設已取得初步成效：一是分級診療格局初步形成，基本實現了“小病不出村，大病不出縣”的目標，縣域內就診率達到92.24%；二是醫保基金使用效率進一步提高，縣域外就診農合基金占比下降5.5%，2016年醫共體內基金結余180萬元；三是市醫院醫療質量進一步提高，醫療服務能力穩步提升，加快推進了人才隊伍建設；四是基層醫療服務能力逐步提升，2016年基層衛生院同比就診人次增加11%，醫療收入增加10.29%；五是患者實際補償比例提高70%，較2015年提升10%，2016年住院患者人均自付費用減少331元。

古翔儒：布局優質資源進“三層”

成都市新都區人民醫院與四川大學華西醫院是“戰略性醫聯體單位”，合作率先將現代醫院管理制度與分級診療制度深度融合、統籌安排、創新探索、協同推進，以華西資源進“三層”（決策層、執行層、學科層）的路徑布局，以“理事會+醫聯體、在線+在位、學科+運營”的模式布道，以輸出管理、輸出技術的方式，以定目標、定措施的制度設計，華西醫院對成都市新都區人民醫院進行長期幫扶。

據了解，合作中的亮點是“優質資源進‘三層’”：一是決策層，即理事會；二是執行層，即管理層；三是學科層，也就是基本層科主任，是第一責任人。“重點是學科層，關鍵是專家扎根基層讓主要項目、核心指標、關鍵技術、推薦標準，落地、落細、落小、落好。”成都市新都區人民醫院院長古翔儒認為，“華西進‘三層’， 引進的是智慧 、技術、管理，傳播的是文化。”

通過揚長避短與取長補短的結合，古翔儒的深刻體會是：堅持醫改“保基本、強基層、建機制”，就是要著力提升基層公立醫院綜合能力，就是要讓“龍頭”充分發揮“紐帶”和“關鍵環節”的最大作用。簡單地說，一是讓廣大百姓就近看病，醫院“學科有、學科好、學科強”是基本前提，“量變”=有效，是最基本的評價指標。二是讓廣大百姓能治好病，醫院“專家有、專技多、專家強”是發展重點。“質變”=高效，是最重要的評價指標。三是讓百姓、職工、政府滿意度高，量變、質變、公益保障力、品牌影響力、文化影響力是關鍵。

朱夫：創新體制機制 推動實體運行

江蘇康復醫療集團、鎮江市第一人民醫院院長朱夫介紹了江蘇康復醫療集團建設醫聯體的做法。其中包括推進行政、人員、財務、后勤、社區、文化等方面。

目前，該醫聯體取得了明顯成效。首先，新型健康服務體系初步形成。集團化模式、“一體化”的管理理念和集團協同運作機制，促進了集團的優質醫療資源充分流動，為區域內的群眾提供疾病診治、慢病管理、健康維護的綜合連續性服務，“小病在社區，大病進醫院，康復回社區，健康進家庭”的服務體系初步形成。社區門急診總數占比由46%上升至55%。

醫療服務整體效率有效提升。通過實施上下聯動、分工協作工作，將常見病、多發病下沉到社區衛生服務機構，充分發揮了社區衛生服務機構常見病、多發病的診治能力，讓醫院騰出更多時間和精力用于住院患者和疑難雜癥的診治，提高技術水平，提升醫療服務的整體效益。同時，醫院的醫療技術、醫療設備、支撐服務、人才等資源給予社區扶持與共享，既保證服務質量，又減少社區衛生服務中心的成本支出，有效提高了醫療資源的使用效率。

基層醫療服務能力快速提升。目前，康復醫療集團所轄13家社區衛生服務中心全面完成標準化建設，其中兩家社區衛生服務中心被確認為國家級示范社區衛生服務中心，有6家社區衛生服務中心被確認為省級示范社區衛生服務中心。黎明社區衛生服務中心獲得“全國百強社區衛生服務中心”榮譽稱號（前10強）。