醫院“解放”運動：從薪酬改革談起

編輯整理/本刊記者 徐潔

胡丹國家衛生計生委衛生發展研究中心副研究員

劉晶大連醫科大學附屬第一醫院副院長

喬森濟寧市第一人民醫院副院長

劉衛東上海市浦東新區浦南醫院院長

葛建一蘇州大學附屬第一醫院醫院管理研究所所長

只有捋順“經濟命脈”，醫院才能獲得真正“解放”；但“經濟命脈”捋順背后，還須超越制度“鐐銬”，實現一連串人、財、院價值、關系的重新定位與平衡。

中國目前似乎掉進一個說不通的“醫療怪圈”——一方面，群眾不停地抱怨看病貴，另一方面，每年因收入低而辭職的醫生比例卻不斷攀升，中國醫師協會調查數據顯示，薪酬待遇現已成為醫務人員離職的主要原因，北京地區醫師因此離職的比例甚至高達55%。

同時，“醫療怪圈”還在招致行業的整體扭曲，醫生收入低——于是滋生了行業內的各種灰色收入：紅包、回扣；醫院為增加收入，開始選擇性提供服務，根據利潤率調整服務內容和數量，增加高利潤率服務，“比如兒科收入低、成本高、風險高，所以減少提供。很多醫院兒科本來很健全，最后縮減到沒有。” 北京市衛生計生委員會副主任鐘東波曾毫不留情地指出。

此外，該狀態下衍生的“過度醫療”也不容忽視，大處方、貴重藥、濫檢查，看病豈能便宜？在這樣的醫療環境下，患者對醫生的不信任更容易被放大，醫患矛盾日益加重。

因此，“醫療怪圈”出口在哪，醫院如何取得“解放運動”的勝利，11月5日，在第十一屆中國醫院院長年會“尖峰對話：薪酬改革風向標”分論壇上，多位醫界專家一致認為“薪”時代下，“怪圈”破題方法有三。

價格體現價值，推進公立醫院薪酬制度改革

“多少院長，帶領團隊拼命工作，創造了一些經濟價值，日常支出之余醫院賬面還僥幸留了一點余額，但卻不能發放到個人？”

“多少醫院，國家財政補助能100%到位？甚至90%到位？”

國家衛生計生委衛生發展研究中心副研究員胡丹從中國公立醫院“薪”路歷程講起，指出現行崗位績效工資制度實際面臨很大挑戰。

“直到現在，我們醫務工作者能拿到的最高醫療津貼為1979年一類標準——13～15元/月；護理津貼，1985年標準——20年工作年限：10元/月。”

“無法體現行業特點，難以反映知識價值，低基本、低津貼、低人員支出比例的不合理結構——如何滿足群眾日益增長的幸福生活需求？”

但可喜的是——

繼2016年在世界衛生和健康大會上，習近平總書記提出重要的“兩個允許”后，到2017年1月《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》下發，再到7月底國家衛生計生委專家組把全國31個省區市的試點督導結束——“中國拿手術刀的醫生終于有機會要比拿剃頭刀的工資高了”，胡丹欣喜道。

“結構優化，水平整體提高，主要負責人薪酬制度改革，完善內部分配，健全考核評價機制，改革薪酬經費來源”，是這次公立醫院薪酬制度改革關注的六大要點，胡丹提示。

在薪酬結構優化方面，比如重慶做法——胡丹回憶，當時全國薪酬制度改革試點督導過程中重慶舉措給人印象深刻——“動態部分叫做‘超績效’。那么‘基礎績效’和‘超績效’如何劃分？他們提取15%的事業發展基金，其中40%～85%可用于再分配。”另外，云南、江蘇、新疆等地績效工資可根據實際情況需要設置不同項目的做法也值得借鑒。

再如提高薪酬水平，“雖然‘十號文’各省份有不同的解讀，個別省份人社部門甚至表示絕對不能突破1.3-2.5-3，一定要控制，但我們的解讀是突破原有條框限制”。

如，在現有水平基礎上提高公立醫院總體薪酬水平和績效工資總量，但同時要考慮不同公立醫院的差異，如教學醫院、重點發展的醫院、或者一直以來考評結果優秀的醫院，可根據其工作量、服務量、公益目標、完成情況、成本控制、績效考核等因素，來確定公立醫院之間不同的薪酬水平。同時還要輔以動態調整機制激勵作用。

另外，還應重視“十號文”的第五項——健全考核評價機制，胡丹亦對此做了重點解讀。

首先對醫院要有整體評價；其次對院長，即醫院主要負責人要制定具體評價方法；再者，醫院內部對每位醫生、每個崗位都要有非常詳細的從服務量、工作量、醫療行為到患者滿意度等方面的評價機制。

胡丹還表示，三醫聯動決策機制的再討論未來將成為公立醫院薪酬制度改革的關鍵。

此外，價格體現價值要素的工作推進方面，相關研究部門已在遵循相關理論，通過提取相關薪酬要素，進行崗位價值評估，胡丹透露。

“未來每一個崗位價值、每個人均價值，都可量化。”理想的薪酬制度，即在充分考慮培養周期長、責任擔當重、技術難度大的行業前提下，建立可測量的要素指標，從而根據這些指標確定其薪酬結構及薪酬來源，最后建立符合醫療行業特點、體現以知識價值為導向的公立醫院薪酬制度，胡丹期待。

精打細算 開源節流 完善分配

政策有了，如何在框架下“善舞”，帶領大家把醫院日子“過好”，成為院長管理智慧的體現。

大連醫科大學附屬第一醫院（以下簡稱“大連醫大附一院”）的經驗是未雨綢繆、提前布局——早在四年前就預測了新一輪醫改將取消藥品加成的動向，從那時就啟動了打造以RBRVS（以資源為基礎的相對價值比率）為核心的薪酬績效考核體系，設置單獨績效部，制定6000余項績效測算，明確224個核算單元，實行醫生、護理、醫技、行政績效獎金體系全面分離，從而在公平基礎上，最終實現醫務人員的工資收入和醫療服務數量、質量、技術難度的平穩過渡結合。

“我們把它叫做‘三位一體’的績效管理模式，它的基本特點是通過工作量績效考核這一基礎和質量管理考核的重點，以及干部管理考核的關鍵，最后形成一個完整的績效管理體系，來達到績效管理的目的。” 大連醫大附一院副院長劉晶向與會者介紹。

而針對體系基礎即工作量績效考核的重點思路，劉晶也一并做了自己的經驗分享——要堅持向臨床一線傾斜，向責任重、風險大、技術難的崗位傾斜；兼顧院內外平衡，如特殊的弱勢科室、兒科、中醫康復科等科室；以技術含量、工作量、風險、質量導向為原則向經濟化管理模式轉變。

對此，濟寧市第一人民醫院（以下簡稱“濟寧一院”）副院長喬森表示認同，醫院“收成”問題，需要先“吃飽”再“吃好”。因此“吃好”有了精細辦法，但如何“吃飽”尚須探索。

尤其鑒于醫保資金的有限與醫學發展的無限，喬森提出，內部精細管理僅是部分手段，“吃飽”方面醫院尚須“自我強大”——例如山東省今年又將18種特藥納入醫保，在醫保總額不增加的情況下，醫院一方面要限制規模經濟，一方面又要提升服務質量，除了勒緊“褲腰帶”，日子還能怎么過？

首先，結合優勢——濟寧一院作為省級七個重點區域醫療中心之一，當地衛生計生委圍繞該中心定位將其打造成檢驗中心、病例中心、影像中心、心電網絡中心、遠程會診中心，因此，濟寧一院把日子過出“活法兒”的典型舉措即成立醫聯體，組建專科聯盟，多做診療性操作。

“現在我們醫聯體心電網絡系統共包括濟寧及周邊地區132家醫療機構。目前累計會診病例39萬例，日均會診病例平均400人次。”遠超目前多數醫院100例/天的數字。

其次，降低平均住院日、藥占比、耗占比，提高手術率、優化臨床路徑，抓績效管理——提高手術率，特別是三四級的手術率；成立胸痛、高危孕產婦等代表一個醫院綜合實力和水平的急危重癥中心；優化臨床路徑，積極開展日間手術等。

最后，喬森結合本院改革實踐亦指出，“內外兼修”下，日子目前雖然還不錯，但完美績效考核體系仍存不少待完善重點，如最終是否將內科系統、影像、檢驗等科室融入“結余”變量，以及日間手術、ERAS的推動對“點數”影響如何調控，甚至總務、后勤、行管人員績效分配的合理性等，未來還須各方一起實踐探索交流。

公立醫院“轉身”成為醫生價值平臺

在制度內跳舞，永遠跳不出“基本”。以上海為例，社平工資3萬元，醫院醫生薪酬水平已達到社平工資3～5倍標準，“只能保基本，不能保發財，所以國家制度方面沒什么要改”。

據此思路，上海市浦東新區浦南醫院（以下簡稱“浦南醫院”）院長劉衛東提出，不妨嘗試為有能力的專家搭建醫生集團平臺，使其通過合理合法的手段來滿足“日益增長的美好生活需要”。

首先，院長轉變身份：從管理者到服務者，一并帶動醫生、專家完成從醫院員工到獨立法人角色的轉變——既調動了員工積極性，又給院長留取了管理空間來鍛造平臺。

然后完成外部醫生集團平臺的接入和管理，最后再輔以商業保險的“護航”——通過介紹浦南醫院從2003年起在該思路下的大膽實踐：“截至目前，我們共簽約25個醫生集團團隊，包括非常知名的冬雷腦科醫生集團等。作為一家區屬二級醫院，浦南醫院反而在周圍林立的兒童醫學中心、仁濟醫院、東方醫院方南院、北院及上海九院中越‘活’越好：2016年上半年，醫保費用幾乎增長了50%，不需要加班費、每到放假醫院所有醫生都在，醫療質量、服務大幅提升，專家來做手術的同時還愿意幫你培養年輕醫生……”

劉衛東指出，在這樣的平臺和環境下，“令人感動的醫療”絕不僅是概念，只是未來還需要全行業標準化管理、廢除醫院等級評審制度及全民醫保和商保的互助補充等各方努力。

從帶著制度鐐銬增收創效到轉變思路，從“人”的價值角度逆向出發調整醫院經營管理辦法，蘇州大學附屬第一醫院醫院管理研究所所長葛建一認為浦南醫院的做法很具啟示性。

從傳統人事管理到現代人力資源管理的變遷，本身就證明人不應只是被簡單管理使用、給予勞動報酬的計價個體，而應是一種寶貴資源。

在臺灣，醫院薪資比例中人事費用占比達到50%～60%，但大陸醫院該費用只占億元薪資的10%，因此，“從現在的10%提高到40%～50%，應是我們公立醫院院長的任務。”葛建一指出。

但在控藥前提下如何提高人員經費占經常性比例的支出，這是難點。

葛建一舉了幾個例子，“比如我們醫院，發獎金就是劃一條線，醫生一定是第一位的，就是要最高。”

臺灣亦有相關做法，如有的專家醫生出門診可以額外計酬，還設有可計件、有封頂的提成醫師費，如手術強調操作性則對應服務點數可減少，可對換考核輕熟度；手術量多，但有幫手則要降一些點數等。

但重視人的價值目前在體制層面仍存有待克服的弊端——醫院管辦不分，用人自主權得不到解放，院長就無權根據一個人資源價值的多少給到對等激勵報酬；醫護技不分離，則醫技、醫生、護理三方差異對應的實際貢獻無法剝離，因此實際成本與風險系數間的聯系將成為管理難題。

但葛建一也提到，對此，全國有些試點已頗具成效。

例如，日前山東省醫院從“院長”到“理事長”的轉變——他們僅代表舉辦方政府辦醫院，即商量決策大事情、行使管辦分離權，而醫院內部則對所有工作人員實行競聘上崗，“這是山東省用人方面的改革，真正實現了自主辦醫”，值得借鑒。

另一方面，在醫護技分離層面，大連醫大附一院與濟寧一院均實踐后感受頗豐。例如，大連醫科大獨立的績效獎金體系將醫生、護理、醫技、行政全面分離。“醫生、醫技和行政獎金下放到科室，但護理不是，護理是垂直式管理。”劉晶介紹。

每月全院1700名護士的獎金全部垂直打包給護理部，然后護理部再按照每個工作量考核單元對每位護士進行考核。“一有利于護理工作的管理，二能充分體現護理本身的特點和團隊性。”劉晶分享道。

由此總結，醫院薪酬運行架構大概與醫院戰略、定崗定編、結構水平、可變薪金跟福利薪金等關系密切，葛建一如此分析。

據此，價值目標也可進行細分，即“工資保障、崗外補貼、獎金激勵、福利有度”。在此框架下，求變有道，不斷改革推進，方能達到醫院內外績效調控的平衡統一。