聚焦醫聯體建設中的縣級公立醫院

編輯整理/本刊記者 徐書賢

丁義濤南京鼓樓醫院名譽院長、南京大學醫院管理研究所所長

劉庭芳清華大學醫院管理研究院院長高級顧問

劉惠亮中國武警總醫院副院長

郜勇湖北省洪湖市人民醫院院長

孫喜琢深圳市羅湖醫院集團兼羅湖區人民醫院院長

陳健江蘇省昆山市第一人民醫院院長

李志剛山東省寧津縣人民醫院副院長

高長林安徽省醫科大學第二附屬醫院黨委副書記

整合型的醫療衛生服務，大醫院與基層醫院必須利益綁定，而且要讓人民少生病、少住院、少負擔，看好病。

縣級公立醫院是醫聯體建設中的重要紐帶，有承上啟下的重要作用，機遇和挑戰并存，如何把握好基層首診的歷史性機遇，使優質資源上下貫通？是所有縣級公立醫院管理者共同關心的問題。

11月4日下午，在第十一屆中國醫院院長年會分論壇“縣級公立醫院改革與醫聯體建設”中，來自全國各地的多位院長介紹了各地縣級公立醫院醫聯體建設的情況。南京鼓樓醫院名譽院長、南京大學醫院管理研究所所長丁義濤，清華大學醫院管理研究院院長高級顧問劉庭芳先后主持了分論壇。

構建以健康為中心的區域醫共體

深圳市羅湖醫院集團兼羅湖區人民醫院院長孫喜琢介紹了該院探索讓居民少生病、少住院、少負擔、看好病的醫療衛生服務新模式——構建以健康為中心的區域醫療衛生服務共同體。

羅湖醫院集團醫聯體建設的特點：以居民健康為核心，預防為主、防治結合；整合醫療資源，縱向到底；緊密型醫聯體唯一法人代表；醫保支付方式與居民健康綁定；黨政組織架構健全，基本建立現代醫院管理制度。

該院主要做法有：建立現代醫院管理制度，提升治理能力和水平；去行政化、管辦分離、賦予自主權。為打造利益共同體，改革醫保基金管理方式促進集團主動下沉資源做強社康。財力物力投向社康中心，持續改善社康中心硬件設施環境；多途徑加強社康中心人才隊伍建設。多措并舉將更多人才技術引向社康中心，壯大社康中心人才隊伍；以健康需求為導向，做細家庭醫生簽約服務；建立醫衛聯動機制，推進醫衛聯合。

他還介紹了羅湖醫改3.0版本思路，深化醫保支付制度改革，推進人事、績效、薪酬改革，繼續做實做強社康中心，做好醫院集團學科建設和發展，繼續加強科研工作力度，推動健康產業發展，做好中醫藥發展，建立新的區域衛生健康評價體系。

孫喜琢列舉了一系列數據，數據顯示該醫聯體建設取得了明顯成效，分級診療初見成效：醫院診療量下降，社康中心診療量顯著增加，醫院集團運營效率提升，醫院自主控費意識增強，次均診療費用總體下降，居民就醫經濟負擔降低，自我控制成本意識增強，藥品與耗材占比降低，醫務人員收入提升，科研實力明顯加強，群眾滿意度提升，慢病管理和預防保健效果顯著。

談及羅湖醫改的體會，孫喜琢表示，醫改之路千萬條，但醫改的方向只有一個：以人民健康為核心。整合型的醫療衛生服務，大醫院與基層醫院必須利益綁定，而且要讓人民少生病、少住院、少負擔，看好病。醫療保險必須轉向保健康。提高醫生待遇是醫改成功的保障。

以疾病為紐帶建立專科化聯盟

縣市級醫院功能定位是發揮急危重救治主體功能，把握常見病、多發病防治，引導健康全過程功能管理。因此，江蘇省昆山市第一人民醫院院長陳健認為，要建立以重大疾病救治為特色的專科化聯盟模式，為區域重大疾病提供全程醫療服務。

該市區域化聯盟啟動了胸痛中心、卒中中心、創傷救治中心、重癥醫學中心、危重孕產婦救治中心、危重新生兒救治中心六大救治中心建設。工作導向包含三個方面，即以?？萍夹g提升為導向，以人才培養為導向和以互聯網+醫療為導向。

該聯盟的建設，從區域來說，提高了重大疾病救治水平，首診在基層，救治進醫院，康復回社區。對醫院來說，發揮了重大疾病診療的龍頭帶動作用，提高了醫院的影響力和輻射力。對聯盟醫院來說，使聯盟醫院學科錯位發展，提高了聯盟分級診療的整體績效。

陳健認為，以疾病為紐帶，建立以重大疾病救治為特色的?？苹撁四Ｊ?，可有效推進分級診療工作。同時，他也提出了自己的思考：一方面，打造醫聯體涉及的人事、財政、醫保、衛生等諸多政策因素亟待解決；另一方面，結合各級醫療機構的服務定位，如何幫助縣市級醫院進行常見病、多發病以及急危重癥患者的初期診治，建立連續、有序的分級診療服務體系是當今醫療衛生改革的著力點，還需要政府及主管部門給予政策傾斜和支持。需要進一步改革醫保支付方式、進一步改革居民就醫模式、進一步統一醫療信息平臺。

此外，需要注重整合城鄉醫療機構、整合區域信息平臺和整合醫療服務資源三個整合，大小醫院成為“一家人”。進一步做到醫療聯盟內人、財、物統一管理；大型醫療設備共用?？h級醫院與基層醫療機構結對，組建縣域醫共體。實現醫共體內信息互通、遠程會診協作，助力優質醫療資源縱向流動。

醫療聯盟重在“聯心”，要堅持三個原則:一是利益共享原則，實行按人頭總額預付制；二是堅持責任共擔原則，建立分工協作機制；三是堅持發展共向原則，建立協同發展機制。把醫療聯盟打造成為利益聯合體、責任聯合體和發展聯合體。

胸痛中心是縣域發展的抓手

胸痛中心是許多基層醫院在實踐中關注的焦點，建立以胸痛中心為紐帶的醫聯體，許多醫院已經做了不錯的嘗試。

山東省寧津縣人民醫院副院長李志剛對縣級醫院胸痛中心建設做了經驗分享。他表示，基層是心血管疾病防治的主戰場，中國救治現狀是：救治覆蓋不均勻，基層救治人口多，農村大于城市；高危因素多，防治手段差；治療更新慢，配備條件差；就診延遲，轉診延遲等。寧津縣人民醫院建立了胸痛中心，主要目標是提高早期再灌注治療率，縮短早期救治時間，降低死亡率、致殘率和醫療費用。

中國武警總醫院副院長劉惠亮則具體分析了我國心血管介入存在的一些問題。

首先，開展介入診療的醫療機構，尤其是縣域醫療機構嚴重不足。僅有37.7%的縣級醫療機構開展了PCI，其中只有24.2%開展了急診PCI；18.6%的縣級醫療機構PCI須由外聘醫師完成，部分獨立或完全獨立開展PCI的縣級醫療機構僅占19.1%，其中可以完全獨立開展急診PCI的僅為7%。

其次，開展介入診療的心血管醫師資源嚴重匱乏，在縣域醫療機構更為明顯。從事PCI的心血管醫師為25.9%，但其中具有相關資質的有10.2%。原有官方介入醫師培訓體系已經不能滿足當前的需求，而醫院自發的介入培訓缺乏規范管理，不能保證培訓質量。

再次，大多數心內科醫生還不能掌握基本的介入診療技術。即使已經掌握介入診療技術的醫生，其技術水平也僅僅可以開展造影或單雙支A/B型病變。大多數已經掌握介入診療技術的基層醫療機構醫生，對于開展PCI存在顧慮。最后，多數已開展介入診療的醫療機構，尤其是縣域醫療機構，尚未建立完善的心血管疾病介入診療的操作規范化流程、質量控制體系及規范的術后隨訪管理標準。因此，心血管介入資源下沉是大勢所趨。

劉惠亮還介紹了中國武警總醫院胸痛中心建設的三全模式，即全域協同、全程管理、全員參與。強調和基層的慢病篩查和管理結合：高?；颊叩暮Y查和管理以及預警，結合危險因素的管理，急慢分治的進一步細化。建立胸痛中心聯盟，形成專科醫聯體模式，推動優質資源下沉和對基層醫療力量的支持和幫扶的長期機制，上下聯動的進一步強化。建設胸痛中心物聯網，包括遠程診療、遠程教育、心電監護等物聯網，進一步深化基層首診和雙向轉診的體系建設。

除了胸痛中心，據湖北省洪湖市人民醫院院長郜勇介紹，該院則依托華中科技大學附屬協和醫院學科聯盟，如眼科學科聯盟、骨科專科聯盟和心內科質控中心等，也能使聯盟內資源共享、人才下沉，同時形成醫療資源縱向聯合，健全管理規范流程，提升基層服務能力和醫療救治水平。

構建適應醫改需要的醫聯體

安徽省醫科大學第二附屬醫院醫聯體建設分三個層次。第一層次為緊密合作型，即實行全托管形式，對方的行政管理、日常運行、人財物全部交給該院托管，與對方政府簽訂托管協議，實行目標管理。第二層次為一般合作，即根據雙方實際情況簽訂雙向轉診和對口幫扶協議，幫助對方建立1至2個重點專科，免費接收對方的人員進修學習，定期組織巡講團，進行學術講座和交流，委派高年資醫師在對方醫療機構坐診。第三層次為松散合作型，即只簽訂雙向轉診和學術指導協議，根據對方需求安排專家臨時去指導或講座，不派駐醫護人員。

該院黨委副書記高長林認為，建立醫聯體是落實公立醫院改革政策的重要途徑，公立醫院改革的目標之一就是實行分級診療，要求優勢醫療資源下沉，將部分疑難病患者留在基層。建立醫聯體有助于這個目標的實現，其一可以通過遠程會診建立病例會診討論的綠色通道，及時為疑難患者的診斷和治療提供指導和參考意見；其二通過技術幫扶不斷提高醫聯體成員單位的管理和技術水平。

第二，建立醫聯體有助于解決患者看病難和看病貴問題。眾所周知，三級醫院收費標準較二級醫院明顯增高，且在目前情況下三級醫院都是超負荷工作，人滿為患,因此，將患者留在縣級醫院可以大大緩解患者就醫難和看病貴的問題。

第三，建立醫聯體有助于穩定和拓展三級醫院的服務半徑。將90%以上的患者留在縣級醫院診治，必將減少三級醫院的患者來源，三級醫院所面臨的市場競爭將更加激烈。作為省級三甲醫院，一定要未雨綢繆，明晰自身的職責，明確定位，從戰略高度穩定和拓展患者來源渠道。

第四，建立醫聯體有助于滿足三級醫院的患者來源。安徽省共有三級綜合醫院38所，其中省級三級綜合醫院10所，三級專科醫院4所，地市級三級醫院18所，地市級三級專科醫院5所，部隊三級醫院2所，縣級醫院（含縣中醫院）共167所。有30多家相對比較固定的醫聯體單位對安徽省醫科大學第二附屬醫院轉診患者，基本能滿足醫院2500張床位的患者來源需求。

第五，建立醫聯體有助于提升基層醫療機構的管理水平和技術水平。做法是根據每家成員單位的不同情況，有針對性地幫扶指導，包括免費接受成員單位業務骨干的進修學習，免費提供學術交流的機會，幫助成員單位建立臨床重點?？?，選派高年資醫師在成員單位坐診，建立遠程會診和雙向轉診等。

第六，建立醫聯體有助于三級醫院和二級醫院的功能定位。醫院分級管理的目的就在于按照不同的診療任務，對不同疾病實行分級診療。三級醫院的主要功能任務就是解決疑難雜癥和危急重癥患者，培養高級醫學專門人才，指導二級醫院不斷提高診療和管理水平；而縣級醫院的主要功能就在于解決常見病、多發病的診療，在三級醫院指導下，解決一部分疑難雜癥和危急重癥患者。

同時，對醫聯體建設存在的不足，他也做了深入思考和分析。

雙向轉診沒有落實到位。理想的雙向轉診是下級醫院將疑難雜癥患者轉往上級醫院，而上級醫院將處于康復期的患者轉往下級醫院進一步康復治療，但目前大多數都是單向轉診，下級醫院轉到上級醫院通暢，而上級醫院轉診到下級醫院由于患者因素、醫保因素等諸多原因較難實現。

由于要尊重患者的選擇權，縣級醫院往往并非僅選擇一家省級醫院作為定向轉診單位，大多數縣級醫院同時成為2至3家甚至更多的省級醫療機構醫聯體成員單位，這種結果不但影響了雙向轉診的效率，同時也為對口幫扶帶來了混亂和困難。

分級診療、雙向轉診等政策的落實還需要新農合和醫保報銷政策的支持。目前，部分縣級新農合管理機構雖然制定了相應的政策，規定了在本地治療、轉往醫聯體單位治療和自行選擇診療醫院的不同報銷比例，但目前全省的政策不統一，執行的比例也不完全相同。且按病種分級診療、雙向轉診也由于住院門檻費減免、各醫療機構報銷比例不同、醫院間利益不好平衡等因素無法協調導致不暢。

1+X醫聯體的牽頭單位三級醫院，由于自身發展需求以及專家資源有限，醫聯體單位過多，很難滿足所有醫聯體成員的幫扶需求，松散型合作很難切實提高基層醫療機構的服務能力和管理水平。

醫聯體內統一的信息平臺尚未建立，未實現醫聯體內電子健康檔案和電子病歷的連續記錄；醫聯體內影像、檢查檢驗、消毒供應和后勤服務中心等共享未全面實現；醫聯體內尚未建立統一藥品招采和管理平臺，實現處方流動、藥品共享和配送機制。