基層醫院急性心衰患者急性腎損傷的流行病學分析

張笑茹 周文華 於建根 楊愛華*

急性心力衰竭（Acute Heart Failure，AHF）是指心排血量急劇下降導致的組織灌注不足和急性瘀血綜合征。其在臨床上表現兇險，進展迅速，容易引起全身血流動力學紊亂而導致多器官功能衰竭。AHF誘發急性腎損傷（AKI）在臨床上較為常見，文獻報道其發生率高達24%～45%［1］，腎功能惡化使患者住院時間延長，ICU收容率提高，機械通氣、心肺復蘇率及病死率顯著增加。AHF和AKI兩者之間可相互影響、相互作用，引起更嚴重的臨床事件，共同惡化患者的預后［2］。本研究應用醫院信息管理系統，篩選符合標準的心衰合并AKI的患者進行回顧性研究，了解基層醫院急性心衰患者AKI發生的流行病學特點、病因、預后，分析相關危險因素，為臨床更好地早期防治心衰患者發生AKI及改善其預后提供理論依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 應用海泰醫療信息管理系統對2016年1月至12月在本院心內科住院診斷為急性心力衰竭（符合2012年ESC急性心力衰竭診斷治療指南中診斷標準）的患者進行篩選。選取住院期間進行過≥2次血肌酐（Scr）檢查，Scr值升高幅度＞26.5μmol/L，且最低Scr值≥40μmol/L的患者。排除所有因慢性腎衰竭需RRT治療的患者。

1.2 方法 （1）資料收集：復習所有入選患者的住院病史，記錄以下信息：患者的性別、年齡、出院診斷、既往各系統疾病史（包括腎臟病史）和用藥情況；入院后首次尿常規結果及基礎Scr值、AKI診斷時的Scr值、AKI分期、AKI后少尿情況；AKI發生前10d內造影劑使用史、低血壓史和腎損藥物應用史（包括抗生素、利尿劑、非甾體抗炎藥及ACEI/ARB降壓藥物）；AKI的首要考慮病因、腎外臟器衰竭數及是否行腎臟替代治療；患者的腎臟預后、患者預后、住院天數及住院費用。（2）AKI的診斷標準：計算患者住院期間的前后Scr差值，應用AKIN的定義和分期標準對AKI患者進行診斷和分期。具體如下：AKI-I期：Scr較基礎Scr升高≥26.5μmol/L，或增至基線1.5～2倍；Ⅱ期：增至基線2～3倍；Ⅲ期：增至基線＞3倍或開始行腎臟替代治療（RRT）者。（3）AKI病因的診斷標準：將AKI的病因分成腎前性、腎性和腎后性。腎前性AKI定義為各種原因引起的腎臟絕對或相對灌注不足導致的AKI。各種原因引起的尿路梗阻導致的AKI定義為腎后性AKI。腎實質性AKI定義為腎實質受損引起的AKI。臨床除外腎前性和腎后性病因，則可診斷為腎實質性AKI。病因診斷由≥兩名高年資主治醫生以上的腎科醫生復習病史后得出。（4）預后的定義：根據患者出院時的情況評估患者病情預后和腎臟預后。患者預后分為存活和死亡。腎臟預后分為腎功能完全恢復、部分恢復、未恢復。完全恢復定義為出院時 Scr值等于或低于入院基礎Scr值。部分恢復定義為出院時Scr值較AKI后最高Scr值有所恢復，但未完全恢復至基礎腎功能狀態。未恢復定義為出院時Scr值未下降或患者此次住院后需RRT治療。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件包。正態分布的計量資料以（s）表示，非正態分布計量資料用中位數和四分位間距表示，兩組間比較采用t檢驗和χ2檢驗。采用單因素分析對相關危險因素進行篩選，將單因素分析中P＜0.05的變量納入Logistic多因素回歸方程式中進行分析。

2 結果

2.1 基本資料 符合入選標準的心衰合并AKI患者共161例，男女比例為 1.24：1，平均年齡（68.95±10.6）歲，其中合并高血壓115例，合并糖尿病32例，合并CKD 29例，合并呼吸衰竭29例，合并消化系統衰竭15例，合并高尿酸血癥13例。

2.2 AKI的發生情況 AKI在本院心內科住院患者中的發生率為5.17%，在心衰患者中發生率為7.28%，發病率隨年齡的增加逐漸升高，在50～60歲、60～70歲、70～80歲以及＞80歲心衰患者中，AKI發病率分別為1.01%、4.51%、6.61%和7.51%，AKI患者的基礎Scr值為（110.24±51.46）μmol/L，AKI診斷時的中位Scr值為142（124，179）μmol/L，根據AKIN的分期標準，AKI患者中I期占48.4%，II期占33.5%，III期占18.1%。診斷AKI時83.8%的患者正接受利尿劑治療，47.2%的患者正接受ACEI/ARB降壓藥物治療，50.9%的患者正接受非甾體消炎藥物治療，9.94%的患者有低血壓休克表現，僅有5.59%的患者出現臨床上可以觀察的少尿過程。

2.3 AKI患者的病因及預后 分析AKI的病因發現在161例AKI患者中，腎前性AKI占47.2%，腎實質性占50.3%，腎后性病因占2.5%。分析預后顯示161例AKI患者存活143例，死亡18例，包括在院死亡7例，因病情惡化自動出院，后隨訪顯示居家死亡11例。接受了RRT治療的45例患者中，存活34例，死亡11例。未進行RRT的116例患者中存活109例，死亡7例。需要行RRT治療患者的病死率明顯高于無需RRT的患者，其差異具有統計學意義（P＜0.01）。

患者AKI后腎臟存活率為79.5%，其中腎臟功能完全恢復占69.5%，部分恢復占30.5%，腎臟未恢復患者33例，18例死亡，余15例需長期接受腹膜透析或血液透析治療。接受了RRT治療的45例患者中，腎臟存活19例，腎臟丟失26例。未進行RRT的116例患者中腎臟存活109例，腎臟丟失7例。需要行RRT患者的腎臟丟失率明顯高于非RRT患者，差異有統計學意義（P＜0.01）。

AKI患者中I、II、III 期患者病死率分別為2.56%，9.26%，37.9%。且隨著AKI程度的增加，患者腎臟丟失率、住院時間和住院費用均明顯增高，組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 各期AKI患者預后及住院情況比較

2.4 AKI的病因與預后的關系 觀察AKI病因與患者預后之間的關系，發現腎后性AKI患者的預后最好，病死率為0。而腎前性和腎性AKI患者的病死率顯著高于腎后性AKI患者，分別為14.47%和8.64%。分析患者的腎臟預后發現，腎前性和腎后性AKI的腎臟完全恢復率高于腎性AKI，分別為71.05%、75%和39.51%。

2.5 腎外臟器衰竭與預后的關系 40例AKI患者同時伴有腎外臟器功能衰竭，合并呼吸衰竭29例，合并消化系統衰竭15例，其中4例同時合并呼吸系統及消化系統衰竭，無腎外臟器功能衰竭者病死率為4.13%，伴有1和2個腎外臟器衰竭的患者病死率分別為27.78%和75%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.6 AKI患者預后的危險因素分析 以AKI患者的腎臟恢復和腎臟丟失作為應變量，以性別、年齡、高血壓史、冠心病史、CKD史、糖尿病史、高尿酸血癥史、腎損傷藥物史、應用造影劑史、利尿劑應用史、低血壓史、少尿史、肌酐升高幅度、AKI分期、是否腎外臟器衰竭和行RRT作為自變量X，進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示與不良腎臟預后有關的變量包括糖尿病史、CKD史、腎損傷藥物應用、AKI分期、少尿史、腎外臟器衰竭及行RRT（P＜0.05）。進一步將年齡、性別、糖尿病史、CKD史、腎損傷藥物應用、AKI分期、少尿史、腎外臟器衰竭及行RRT變量納入多因素Logistic逐步回歸模型，結果提示糖尿病史（OR=1.323）、CKD 史（OR=1.689）、少尿史（OR=1.721）及需行RRT（OR=2.585）是急性心衰后AKI患者腎臟丟失的獨立危險因素，以AKI患者存活及死亡作為應變量，以患者性別、年齡、高血壓史、冠心病史、CKD史、糖尿病史、高尿酸血癥史、腎損傷藥物史、應用造影劑史、利尿劑應用史、低血壓史、少尿史、肌酐升高幅度、AKI分期、是否腎外臟器衰竭和行RRT作為自變量X，進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示，與患者死亡有關的變量包括年齡、AKl分期、低血壓史、腎外臟器衰竭和需行RRT（P＜0.05）。進一步將年齡、性別、AKl分期、低血壓史、腎外臟器衰竭和需行RRT共5個變量選入Logistic逐步回歸模型，結果提示腎外器官衰竭（OR=1.636，95%CI：1.3371.916，P＜0.01）及需行 RRT治療（OR=1.918，95%CI：1.4422.401，P＜0.01）是心衰后AKI患者死亡的獨立危險因素。

3 討論

國內以往報道AKI的住院發生率為0.12%～3.38%［3］，本研究顯示在心內科住院患者中，AKI發生率為5.17%，在心衰患者中發生率為7.28%，明顯高于同期住院患者，提示AKI應該引起心、腎科醫生的足夠重視。AKI的發生率隨年齡增加逐漸上升，可能與老年患者生理性腎功能減退，腎臟儲備及代償能力下降，且常合并高血壓、糖尿病、動脈硬化等高危疾病，對血容量不足、藥物性腎損害的易感性增加有關。本研究還顯示在心衰后AKI患者中并發糖尿病及CKD的患者各占近1/5，提示CKD及糖尿病患者由于腎臟代償能力有限及血管硬化的原因，易發生AKI。

分析AKI的病因對預后的影響，理論上，腎前性AKI是由于腎灌注不足引起，在及時補足容量后恢復可能性大，但是本研究發現腎前性AKI患者的預后低于預期，其患者病死率仍較高。其原因在于本研究人群為心衰患者，補足血容量后，心源性腎臟灌注不足的因素仍無法較快得到糾正，從而無法保證腎臟的有效循環容量，影響了腎功能的恢復和患者的預后。本研究表明腎后性AKI的患者預后及腎臟預后均明顯高于腎前性及腎性AKI患者，可能由于腎后性AKI患者是單器官功能受損，病因存在時間短，解除梗阻因素后腎臟損害可以得到修復。但有研究顯示，腎后性AKI也可以造成慢性腎臟纖維化進程［4］，因此長期腎功能變化還需要密切隨訪。

本研究比較各期AKI患者的預后發現，隨著AKI嚴重程度的增加，患者的病死率、腎臟丟失率、住院時間及住院費用均明顯增高，提示AKI的預后與AKI的嚴重程度有關。尤其需行RRT治療患者的病死率及腎臟丟失率明顯高于無需RRT的患者。危險因素分析也顯示RRT是患者死亡及腎臟丟失的獨立危險因素。

本研究亦發現少尿史也是AKI患者腎臟丟失的獨立危險因素，提示密切關注AKI患者的尿量變化十分必要，少尿容易導致水、電解質及酸堿平衡紊亂，引起水鈉潴留，導致急性心功能衰竭加重，甚至多器官功能衰竭。但值得關注的是，在本研究的AKI患者中，引起臨床關注的少尿現象僅占5.59%，可能與臨床醫師及護理人員對少尿觀察不足，輕度少尿現象未予重視及詳細記錄有關。

AKI常同時伴有腎外器官衰竭，是AKI患者死亡的危險因素之一。本研究顯示，伴有1和2個腎外臟器衰竭的患者病死率明顯高于無腎外器官衰竭者。在這些患者中，腎臟損害的原發誘因常無法完全去除，導致了腎臟損害的進一步加重，并通過腎臟和衰竭臟器交互作用形成惡性循環，最終影響了患者的預后。其中，血管內皮損傷、炎癥介質釋放、有效動脈血容量減少和腎血管收縮等都是造成腎損害的機制［5］。因此，防治AKI患者其他器官功能衰竭是防止重度AKI發生的重要舉措。

本研究回顧性分析了本院心內科1年內的心衰病例資料，但作為單中心回顧性的研究，本結果存在一些局限性：（1）觀察的時間較短，僅為住院期間的腎功能變化，對于出院后病情變化，無法完整隨訪。（2）由于是回顧性研究，篩查的主要依據是患者住院期間的Scr值，但由于不同的醫生對AKI的重視程度不一樣，刪除了住院期間僅完成1次腎功能檢測的病例，可能造成病例資料缺失。（3）患者在住院期間，尤其是危重患者，Scr值可能受多種因素影響，如營養狀況及運動量等，不排除早期AKI未發現。（4）本研究是一個基層醫院單中心研究，因而只能代表本院心內科心衰患者的AKI發生情況，可能受醫院級別、科室設置、住院人群的影響。

［1］ Ismail Y, Kasmikha Z, Green HL, et al． Cardio-renal syndrome type1: epidemiology, pathophysiology, and treatment． Semin Nephrol, 2012, 32(1):18-25．

［2］ Elseviers MM,Lins RL,Vander Niepen P,et al．Renal replacement therapy is an independent risk factor for mortality in critically ill patients with acute kidney injury．Crit Care,2010,14(6):R221-R229．［3］ 方藝,丁小強,鐘一紅,等．住院患者急性腎損傷的發病情況調查．中華腎臟病雜志,2007,23(7):417-421．

［4］ Basile DP, Friedrich JL, Spahic J, et al． Impaired endothelial proliferation and mesenchymal transition contribute to vascular rarefaction following acute kidney injury． Am J Physiol Renal Physiol, 2011,300(3):F721-F733．

［5］ Rabb H．Immune modulation of acute kidney injury．J Am Soc Nephrol,2006,17(3):604-606．