人工股骨頭置換對高齡股骨轉子間骨折患者術后療效研究

林志剛 趙 宏 王興平 陳小軍 楊 威

股骨轉子間骨折（股骨精隆間骨折）是臨床上的常見疾病，由于該部位處于股骨干與股骨頸交界處，間接暴力或直接暴力均可引起骨折，加上發(fā)病人群多為老年人，常伴有骨質疏松。受傷后，患者會出現(xiàn)疼痛、活動受限、患肢畸形、瘀血斑、腫脹等，應及時采取有效治療。基礎研究認為［1］，轉子部具有血液循環(huán)豐富的特點，經積極治療后極少不愈合，減輕骨折部位的疼痛、促進患者盡早自主活動，有利于減少長期臥床休息導致的并發(fā)癥。本研究旨在觀察人工股骨頭置換對高齡股骨轉子間骨折患者治療療效及其作用機制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院接診的80例患者，均伴有不同程度的骨質疏松。納入標準：年齡≥70歲患者；無凝血功能障礙或免疫疾病；心肺、肝腎無異常者；無其他外科手術史；配合研究并無手術禁忌者，無意識障礙；排除患有心血管疾病；陳舊性骨折；骨性關節(jié)炎、髖周病變。本研究家屬及患者均簽署知情同意書，且經醫(yī)院倫理委員會許可，按抽簽法分組。觀察組中男23例，女17例；年齡70～85歲，平均年齡（73.28±4.75）歲。骨折部位：左側22例、右側18例；骨折分型：Ⅱ型12例、Ⅲ型20例、Ⅳ型8例；合并疾病：肺部感染7例，高血壓17例，糖尿病11例，冠心病5例。對照組中男24例，女16例；年齡71～85歲，平均年齡（72.09±4.80）歲。骨折部位：左側21例、右側19例；骨折分型：Ⅱ型15例、Ⅲ型18例、Ⅳ型7例；合并疾病：肺部感染8例，高血壓15例，糖尿病12例，冠心病5例；診斷標準：疼痛、活動受限、患肢畸形。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 方法 兩組患者術前采用CT檢查，均給予控制血壓、血脂，對內科疾病進行對癥治療，均采用蛛網膜下腔-硬膜外麻醉。觀察組采用人工股骨頭置換術治療，取側臥位，將切口位置定為髖關節(jié)后外側，使髖關節(jié)充分暴露，采用拉鉤進行固定，在小轉子上方1.5cm處進行截骨，將股骨頭取出，并對股骨頭小凹韌帶及髖臼窩內軟組織進行清除，復位股骨小轉子后進行臨時固定，然后擴大髓腔，選擇適合患者的股骨柄假體安裝，裝入大小合適的股骨頭，復位完成后檢查有無脫位以及松緊度，復位大轉子并采用鈦纜或可吸收絲線固定，放置引流管，然后縫合傷口。對照組采用髓內釘固定，術中取仰臥位，臀部稍墊高，牽引患肢內收30°、內旋30°；復位成功后維持牽引。股骨大轉子上4cm作縱切口，側位進入髓腔，插入主釘。股骨頸內打入1枚導針，定位器下鎖定遠端螺釘1枚，取下定位器，植入尾帽，逐層關閉切口。術后處理：兩組均給予常規(guī)抗感染及低分子肝素鈉抗凝治療，48h內拔除引流管。觀察組術后1天進行下患肢功能鍛煉，術后3～5d疼痛緩解后下床活動。對照組術后2周下床鍛煉。

1.3 觀察指標 觀察兩組手術時間、術中失血量、臥床休息時間、住院時間、VAS、Harris評分、不良反應發(fā)生率和治療療效。（1）VAS評分：VAS評分標準：分值0～10分，分數(shù)越高表示疼痛越明顯。（2）臨床療效觀察：根據(jù)Harris評分進行評定。Harris評分＞90分為優(yōu)；Harris評分80～89分為良；Harris評分70～79分為可；＜70分為差。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術治療指標比較 見表1。

表1 兩組手術治療指標比較（

表1 兩組手術治療指標比較（

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2.2 兩組治療前后VAS、Harris評分比較 見表2。

表2 兩組治療前后VAS、Harris評分比較［分，

表2 兩組治療前后VAS、Harris評分比較［分，

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2.3 兩組不良反應發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組不良反應發(fā)生率比較［n（%）］

2.4 兩組治療優(yōu)良率比較 見表4、圖1、2。

表4 兩組治療優(yōu)良率比較［n（%）］

圖1 觀察組患者：女，76歲，右側股骨轉子Ⅲ型骨折。A：術前X-ray圖像顯示右側股骨轉子Ⅲ型骨折；B：術后X-ray圖像顯示頸干角﹑前傾角﹑肢體長度良好；C：術后6個月X-ray圖像顯示恢復較好

圖2 對照組患者：女，82歲，左側股骨轉子Ⅲ型骨折。A：術前X-ray圖像顯示小轉子骨折﹑大轉子游離﹑肢體縮短；B：術后X-ray圖像顯示頸干角﹑前傾角﹑肢體長度良好；C：術后7個月X-ray圖像顯示恢復較好

3 討論

股骨轉子間骨折發(fā)生率占全身的3%左右，導致其發(fā)生的主要因素在于外傷和骨質疏松。股骨轉子間骨折發(fā)生后若未及時采取有效的治療，1個月內致死率高達18%。國外研究報道［2］，導致患者死亡的主要原因不在于骨折，而是長期臥床休息所引起的各種并發(fā)癥，治療的關鍵在于盡早恢復患肢功能、減少臥床時間。對于高齡股骨轉子間骨折的治療一直存在爭議，由于其年齡較大，身體及代謝功能降低，容易出現(xiàn)不愈合的情況。臨床以往主要采用髓內釘，該方法具有防止股骨頸旋轉的特點，可降低股骨頭的切割及塌陷率，在治療股骨轉子間骨折中具有一定的療效。但髓內釘其需要進行擴髓腔，會使骨皮質變薄，將主釘錘入時易發(fā)生骨折，可促使骨折塊移位，從而導致骨折延長愈合，并且術后需要長期臥床休息，已誘發(fā)并發(fā)癥。國內研究認為［3］，其切口位置及置入主釘時對外展肌群的破壞，且多數(shù)患者需要進行二次手術取出固定物，從而增加患者的痛苦。

人工股骨頭置換術經過不斷的技術改進，在臨床積累了大量的經驗，能夠達到早期恢復患者髖關節(jié)功能的效果。其操作簡單、手術時間短，較髓內釘能有效縮短患者臥床休息時間，有利于減少術后并發(fā)癥；假體設計的使用時間可≥20年，從而避免多次反復手術對患者造成的創(chuàng)傷；若其他方法治療失敗還可采用本術式-髖關節(jié)成形術，術后可使髖關節(jié)功能盡快得到恢復，從而快速恢復患肢功能。由于本研究患者年齡較大，多采用骨水泥固定的股骨頭，能夠有效達到穩(wěn)定作用。本資料結果顯示，人工股骨頭置換術對患者造成的創(chuàng)傷較小，能夠促進患者盡早恢復。

基礎研究認為［4］，股骨轉子間骨折合并骨質疏松患者的手術失敗、股骨切出、髖內翻發(fā)生率較高，＜80歲的患者在身體條件較好的情況下，可以采用髓內釘，但對于高齡患者，大轉子后內側小轉子和股骨距骨質完整性遭到破壞后，采用髓內釘會降低其固定強度，術后易出現(xiàn)內固定松動、畸形愈合、螺釘脫出等并發(fā)癥。Murphy CG等作者認為［5］，良好的復位是骨折穩(wěn)定的基礎，對預后具有重大的影響。加上高齡患者本身存在的骨質疏松，使愈合時間延長，即使能夠有效固定，也需要較長的時間進行愈合，延長患者下床活動時間，從而引發(fā)肺部感染、呼吸衰竭、深靜脈血栓等并發(fā)癥，增加疼痛。本研究顯示，采用人工股骨頭置換術治療的患者VAS以及并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于采用髓內釘?shù)幕颊摺Ｕf明人工股骨頭置換術相比內固定，能夠快速緩解患者的局部骨折疼痛，減少局部或全身并發(fā)癥發(fā)生，可有效降低病死率。

［1］ 劉俊利,王桂峰,杜偉,等．人工股骨頭置換術治療高齡股骨轉子間骨折的效果觀察．中國當代醫(yī)藥,2014,21(5):168-170．

［2］ 張作峰,李百華,陳向軍,等．人工股骨頭置換術治療高齡股骨轉子間骨折臨床分析．中國處方藥,2014,12(8):88．

［3］ 張相恒．微創(chuàng)PFNA內固定治療高齡股骨轉子間骨折的對比分析．黑龍江醫(yī)藥科學,2014,37(5):75-76．

［4］ Kontani S,Nakamura A,Tokumi H,et al．A case of cerebral fat embolism after artificial bone replacement operation for femoral head fracture．Rinsho Shinkeigaku,2014,54(8):648-652．

［5］ Murphy CG, Carrothers AD． Fix and replace, an emerging paradigm for treating acetabular fractures． Clin Cases Miner Bone Metab, 2016,13(3):228-233．