高磷血癥在糖尿病腎病與IgA腎病的患病率及其預(yù)后因素的相關(guān)性

劉振忠 程曉霞*

慢性腎臟病（CKD）已成為全球范圍內(nèi)威脅人類健康的嚴(yán)重問題。相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)［1-2］：高磷血癥可導(dǎo)致CKD患者腎間質(zhì)纖維化、腎功能惡化、骨代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、維生素D代謝障礙、動(dòng)脈鈣化，同時(shí)也是心血管疾病（CVD）發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病腎病（DN）是糖尿病（DM）最主要的微血管并發(fā)癥之一，在我國，15%的終末期腎病（ESRD）是由DN發(fā)展而來［3］。IgA腎病（IgAN）是我國最常見的原發(fā)性腎小球疾病，約占原發(fā)性腎小球疾病的30%～40%，每10年大約有5%～25%患者發(fā)展為ESRD［4］。高磷血癥在CKD2期以后的發(fā)生率明顯升高，本文探討這兩類疾病高磷血癥發(fā)病率及其與預(yù)后因素的相關(guān)性，對防治高磷血癥和高磷血癥并發(fā)癥及延緩疾病的進(jìn)展具有重要意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2012年12月至2016年12月在杭州市中醫(yī)院腎內(nèi)科及內(nèi)分泌科就診，CKD 2～4期非透析的18～75周歲的DN和IgAN患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) DN符合以下條件：（1）符合美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）經(jīng)過腎活檢診斷為DN或者臨床診斷符合DN特點(diǎn)，持續(xù)蛋白尿定量≥30mg/24h和（或）估計(jì)的腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60ml/（min·1.73m2）。（3）排除合并其他類型腎臟疾病的患者（如膜性腎病、IgAN、狼瘡性腎病等）。（4）排除合并糖尿病急性并發(fā)癥、急性心力衰竭、腫瘤、泌尿系感染等。IgAN符合以下條件：（1）腎活檢病理診斷為IgAN。（2）排除其他繼發(fā)性IgAN。（3）排除合并急性心力衰竭、腫瘤、泌尿系感染等。入組的DN和IgAN患者均排除其他導(dǎo)致血磷異常的疾病，如：骨折愈合期、原發(fā)性甲狀腺功能旁亢進(jìn)、高維生素D血癥、肢端肥大癥等。

1.3 高磷血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照我國《慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)》，將血清磷＞1.45mmol/L定義為高磷血癥［5］。心室肌厚度和左室射血分?jǐn)?shù)根據(jù)患者的心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，將室間隔厚度＞1.1cm或左室后壁厚度＞1.1cm診斷為左心室肥厚，左室射血分?jǐn)?shù)＜50%定義為射血分?jǐn)?shù)降低。血管鈣化根據(jù)患者雙手和骨盆X線檢查結(jié)果，參照Adragao等［6］的方法進(jìn)行血管鈣化評分，左右手X線平片以掌骨為水平線分為4部分，骨盆X線平片以股骨頭切面為水平線和后正中線為垂直線分為4部分，共計(jì)8部分，每部分有鈣化計(jì)為1，無鈣化計(jì)為0，最終鈣化評分為0～8分，1～4分為輕度鈣化，5～8分為重度鈣化。

1.4 觀察指標(biāo) 包括身高、體重、年齡、性別、血壓等一般情況；血清磷、血清鈣、血肌酐、尿素氮、尿酸、低密度脂蛋白、膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、血清白蛋白、血清總蛋白、24h尿蛋白定量、腎小球?yàn)V過率（eGFR）、血紅蛋白等臨床檢驗(yàn)指標(biāo)。高磷血癥的DN和IgAN患者的左室射血分?jǐn)?shù)、室間隔厚度、左室后壁厚度、動(dòng)脈鈣化等檢查指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，血清磷濃度與各指標(biāo)相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DN組和IgAN組總體比較 本資料入選DN患者298例，其中男200例，女98例；入選IgAN患者293例，其中男156例，女137例。DN組患者年齡、BMI、血磷、尿素氮、血糖、24h尿蛋白水平顯著高于IgAN組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；DN組患者血鈣、尿酸、血清白蛋白、血清總蛋白、GFR、血紅蛋白水平顯著低于IgAN組患者（P＜0.05）。見表1。

表1 DN和IgAN患者的一般臨床資料（

表1 DN和IgAN患者的一般臨床資料（

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2.2 DN和IgAN高磷血癥患病率的比較 見表2。

表2 DN和IgAN患者CKD各期高磷血癥的患病率［n（%）］

2.3 高磷血癥患者血磷濃度與臨床各指標(biāo)的相關(guān)性 高磷血癥的DN與IgAN患者其血磷濃度均與血肌酐、血尿素氮、血管鈣化評分呈正相關(guān)（P＜0.05），與eGFR、血紅蛋白、左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。2.4 高磷血癥DN組與高磷血癥IgAN組動(dòng)脈鈣化與血磷相關(guān)性 DN組患者動(dòng)脈鈣化患病率明顯高于IgAN組，無動(dòng)脈鈣化的DN組與IgAN組的血磷濃度無明顯差異，輕度及重度鈣化的DN患者血磷濃度均高于IgAN患者（P＜0.05），且鈣化的程度與血磷的濃度呈正相關(guān)。見表3。

表3 高磷血癥DN組與高磷血癥IgAN組動(dòng)脈鈣化與血磷相關(guān)性

3 討論

DN是我國最為常見的由代謝性疾病導(dǎo)致的腎損傷，早期DN臨床癥狀隱匿，但有研究表明：DN進(jìn)入ESRD的中位病程明顯短于IgAN和狼瘡性腎炎，平均每年eGFR的下降率可達(dá)22.7%，明顯快于其他疾病［7］。IgAN是我國乃至亞太地區(qū)發(fā)病率最高的腎小球疾病。因此，對于這類疾病應(yīng)該積極干預(yù)，以延緩疾病的進(jìn)展。DN或IgAN患者的高血壓、蛋白尿、高尿酸血癥等危險(xiǎn)因素的治療，已引起較大的重視，但高磷血癥的危害尚未引起人們的注意。

本資料結(jié)果顯示，DN患者高磷血癥的患病率明顯高于IgAN，同期DN患者CKD2-4期高磷血癥的發(fā)生率也明顯高于IgAN患者（P＜0.05），且隨著eGFR的下降，高磷血癥的發(fā)生率不論是DN還是IgAN也有逐漸增高的趨勢，而且DN表現(xiàn)得更明顯。目前普遍認(rèn)為胃腸道、骨代謝、腎臟和甲狀旁腺等途徑參與機(jī)體磷代謝。本資料中DN患者發(fā)病年齡偏大，脂質(zhì)代謝紊亂更明顯，高血壓的發(fā)生率更高，血漿總蛋白和白蛋白的比例更低，尿蛋白流失更多，上述諸多因素導(dǎo)致DN的進(jìn)展明顯快于IgAN和其他慢性的腎小球疾病。因此，伴隨腎臟eGFR的下降，直接導(dǎo)致磷的排泄減少。因此，積極的關(guān)注DN患者血磷情況，有助于DN的治療，減輕其并發(fā)癥的發(fā)生或加重。

腎功能的下降可導(dǎo)致血磷增高，而血磷的增高又會(huì)進(jìn)一步造成多臟器的損傷。CVD是CKD患者的最常見并發(fā)癥和死亡原因，＞50%的ESRD患者最終死于CVD［8］。血管鈣化被認(rèn)為是與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)聯(lián)。透析患者若有血管鈣化，心血管病死率和總病死率均會(huì)增加，且動(dòng)脈鈣化、左心室厚度及左室射血分?jǐn)?shù)能較好的評估CKD患者CVD的嚴(yán)重程度。本資料結(jié)果表明，DN和IgAN患者的血磷水平與eGFR、血紅蛋白、左心室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；與血肌酐、尿素氮、動(dòng)脈鈣化的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（P＜0.05）。血磷增高是血管鈣化的主要原因之一，本資料中73例高磷血癥DN和31例高磷血癥IgAN患者中，動(dòng)脈鈣化率分別為78.1%、48.4%（P＜0.05），DN組高于IgAN組；兩組患者不論輕度或重度動(dòng)脈鈣化，其血磷濃度DN組均高于IgAN組；相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)高磷血癥的DN和IgAN的血磷濃度均與動(dòng)脈鈣化評分呈正相關(guān)，即血磷濃度愈高，血管鈣化愈明顯。因此，高磷血癥與DN和IgAN的動(dòng)脈鈣化、心腎功能密切相關(guān)，而且DN患者的高磷血癥與患者的預(yù)后更為密切。

［1］ 魏青,湯日寧,劉必成．慢性腎臟病患者高磷血癥的危害性研究進(jìn)展．中華實(shí)用診斷與治療雜志,2014,28(11):1041-1043．

［2］ 王菁,張曉燕,管又飛．慢性腎臟病高磷血癥研究進(jìn)展．生理科學(xué)進(jìn)展,2015,46(4):241-244．

［3］ 劉志紅．糖尿病腎病的治療．中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,12(5):322-323．

［4］ Li LS,Liu ZH．Epidemiologic data of renal diseases from a single unit in China: analysis based on 13,519 renal biopsies．Kidney International,2004,66(3):920．

［5］ 王莉,李貴森,劉志紅．中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》．腎臟病與透析腎移植雜志,2013,22(6):554-559．

［6］ Adragao T,Pires A,Lucas C,et al．A simple vascular calcification score predicts cardiovascular risk in haemodialysis patients．Nephrol Dial Transplant,2004,19(6):1480-1488．

［7］ 向海燕,劉曄,陳莎莎．慢性腎臟病患者腎小球?yàn)V過率下降速率與疾病進(jìn)展的關(guān)系．腎臟病與透析腎移植雜志,2015,24(6):518-523．

［8］ 易建偉,林曰勇,余毅．慢性腎臟病血管鈣化的診治進(jìn)展．中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2011,12(8):748-750．