結腸鏡下息肉高頻電切術并發腸穿孔的原因分析與對策

曹泮懸 周繼勇 沈永洲*

內鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）自問世以來，已逐漸發展成為一項成熟的內鏡診斷與治療技術，目前已被廣泛應用于消化道黏膜病變的診斷與治療［1］。結腸鏡檢查及腸鏡下息肉高頻電切是一種侵入性的操作［2-3］，腸穿孔是一種常見而又比較嚴重的并發癥，積極預防腸穿孔的發生，以及出現腸穿孔后進行規范有效的治療顯得尤為重要。自2007年開始，對全市40～74歲目標人群開展大腸癌早診早治篩查工作，本院承擔項目實施工作任務，隨著篩查工作的開展，結腸息肉病例明顯增多，現將本院近10年來腸鏡下息肉電切術并發腸穿孔病例報道如下。

1 臨床資料

1.1 資料來源 2007年7月至2016年6月期間大腸癌早診早治篩查項目纖維結腸鏡下腸息肉摘除病例。

1.2 術前準備 術前詳細詢問有無便秘、糖尿病、高血壓、服用阿斯匹林或其它抗凝藥物等重要病史；常規進行血常規、凝血全套、肝腎功能、心電圖、X線胸片等輔助檢查。參照術前腸鏡檢查報告、入院輔助檢查結果，嚴格掌握治療的適應證及禁忌證。術前采用硫酸鎂、聚乙二醇散等腸道清潔用藥，排便4～6次至清水樣即可。根據腸息肉大小、形態、數目、分布位置、有蒂或無蒂以及息肉旁腸黏膜表現，初步判斷結腸息肉的良、惡性，治療的難易程度、風險大小。治療前30min，對精神高度緊張患者適當應用鎮靜劑及胃腸道解痙劑。術前知情談話，詳細交待術中存在的風險，患者及其家屬簽字同意。

1.3 儀器設備 奧林巴斯電子腸鏡（CF-VI）、富士能電子腸鏡（EC-450WM-5）、奧林巴斯PSD-20型高頻電發生器、海博刀系統、圈套器、熱活檢鉗、奧林巴斯施夾器、奧林巴斯鈦夾等。

1.4 方法 術前準備工作完畢后，循腔進鏡找到需要切除的息肉，如果是腸多發性息肉病例，則需進鏡至最近端息肉位置，遵循結腸近端優先，逐枚切除息肉，取出標本并標記腸段位置送檢。根據每枚息肉的大小、形態、分布、有蒂或無蒂等不同情況，選擇性采用圈套切除、尼龍圈套、熱活檢鉗摘除或活檢鉗咬除術。結腸息肉切除后，均應觀察息肉切除是否完整，創面的大小、深度、有無活動性出血，創面是否需要鈦夾縫合，治療完成后盡量抽出腸腔殘留的氣體、液體，以降低腸腔內的壓力。

2 結果

2.1 一般情況 腸鏡下高頻電切腸息肉5523例，發生腸穿孔12例，發生率為0.22%，其中男7例，女5例；年齡44～70歲，平均年齡60.2歲。術中出現穿孔1例，術后遲發性穿孔11例。各年齡組息肉電切及腸穿孔分布情況，見表1。

表1 5323例結腸鏡下高頻電切息肉并發腸穿孔病例年齡分布及發生率

2.2 病例特征 見表2。

表2 12例結腸息肉內鏡下高頻電切并發腸穿孔患者特征分析

2.3 臨床表現 （1）腸息肉高頻電切治療在纖維結腸鏡下進行，腸穿孔患者出現突發性的劇烈腹痛、腹脹，腸穿孔較大時，腸鏡下視野可見腸外明顯大網膜、腸脂垂或其它腹內臟器。（2）遲發性腸穿孔，主要表現為明顯加重的腹痛、腹脹、體溫升高、心率加快、呼吸急促等癥狀；體格檢查可見全腹肌緊張、腸鳴音消失、穿孔處明顯壓痛。（3）無痛腸鏡下進行息肉高頻電切，因麻醉作用而無明顯腹痛反應，小的治療性穿孔比較難以發現，除非術中可見明顯腸穿孔潰口或腸外物，但麻醉復蘇后會立即出現明顯腹痛、腹脹、心率加快、呼吸急促等癥狀。

2.4 輔助診斷 腸鏡下結腸息肉電切治療術后發生腸穿孔，根據病史、癥狀體征、X線檢查、腹部超聲檢查、CT等檢查，較易診斷。輔助檢查：血常規提示白細胞升高，C反應蛋白升高；立位腹部X線平片提示膈下見游離氣體；腹部彩超或CT提示腹腔或盆腔積液、積氣等。結合病史、臨床表現及輔助檢查結果，一般容易確定診斷。

2.5 治療措施 治療方式根據穿孔范圍大小、污染情況、臨床表現、體格檢查結果等指標，進行綜合判斷與評估，分別采取不同治療措施，其中：保守治療5例、腹腔鏡下縫合修補2例、雙鏡聯合下縫合修補1例，腸鏡下鈦夾縫合修補1例，開腹修補3例。12例并發腸穿孔患者全部成功治愈，無死亡病例。

3 討論

腸鏡下息肉電切治療應用范圍越來越廣，長期臨床實踐證明：高頻電凝及圈套切除息肉是目前最可靠的治療方法，深受醫生和患者的歡迎，但是，在腸鏡下結腸息肉電切治療術后并發癥可能是致命的［4］。據有關文獻報道，腸穿孔發生率為 0.07%～2.14%［5～7］。本資料腸鏡下高頻電切息肉5523例，并發腸穿孔12例，發生率為0.22%，發生率控制在較低范圍內。隨著腸鏡下高頻電切息肉技術廣泛應用，操作技術的熟練，腸穿孔發生率呈明顯下降趨勢；腸穿孔發生后及時、快速、準確處理，處理方法多樣化、微創化，使患者痛苦減少，恢復加快，使并發癥造成的危害降低至最低限度，盡可能減少腸穿孔的發生概率，應注意以下幾點：（1）術前充分準備：常規檢查血常規、血型、出凝血檢查全套、肝腎功能、血糖、血壓及心電圖；重點了解患者有無便秘、高血壓、糖尿病、血友病、腹部手術史，是否長期服用激素或阿斯匹林等禁忌藥物，嚴格掌握電切治療的適應證、禁忌證；針對不同患者，選擇恰當的清潔腸道方式，確保腸道準備優良。（2）對患者情況進行全面評估，包括術前仔細閱讀患者的腸鏡檢查資料，根據結腸息肉的大小、數量及大致腸道位置，制定腸鏡下息肉高頻電切手術的方案；術中根據息肉不同位置、形態、大小、是否有蒂及蒂部粗細，逐次調整好電凝或電切的功率。（3）電切治療時，對于較大且扁平型息肉，先行基底部注射生理鹽水，隆起征陽性者再行圈套電切手術；對于息肉較大、基底較寬病例，如果一次性圈套電切組織過多，由于電切創面過大、電凝過度、過深而導致腸穿孔的發生［8］，故可采用分次圈套電切。（4）治療性腸穿孔主要是由于治療電切創面過深，本院有3例腸穿孔在使用熱活檢治療直徑僅約0.5cm較小息肉時發生，原因即在高頻電切時，隨著充電時間的延長不能及時將息肉與腸壁分離，從而導致息肉充血時間過長，電流的傳導作用使電切過深而導致腸穿孔的發生。對于較小息肉，使用熱活檢鉗咬切時，咬切組織不能過多，應稍提起，如果切除結腸息肉周邊已發白或呈焦痂狀物仍不能與腸壁分離，則不可再繼續電切或暴力撕扯，而應及時調整咬合組織及相應位置或更換圈套器方法進行切除。（5）電切治療時，要確保息肉暴露良好，術中暴露欠佳時，可試著變換體位，若息肉周圍較多積液，需予以吸凈。息肉咬合或圈套成功后，應稍提起蒂部呈隆起狀，適當腸腔充氣，確保足夠的空間防止電切息肉的頭部與對側腸壁接觸，引起周圍正常組織灼傷而息肉根部血管因電流減小而致凝固不全引起術中、術后大出血的發生。（6）術者與助手須技術嫻熟，動作輕柔，密切合作，尤其是圈套電切治療時，助手在收緊圈套時，應根據息肉的大小保持適中的張力，邊切邊收緊，過快、過緊則可能由于凝固不全而引起術中、術后大出血的發生，但過松、過慢又可能導致電切過深、周圍組織灼傷范圍太大而導致腸穿孔的發生。（7）術中對于創面較大且較深的息肉電切創面，熟練行鈦夾縫合是預防術后遲發性腸穿孔的關鍵。（8）結腸多發性息肉，應權衡患者的一般情況、息肉的部位分布、大小及數目，尤其是息肉較大又相鄰，必要時采取分期、分批切除，因為息肉越大、越多則腸穿孔風險越大。（9）對于結腸息肉較大或較多患者，建議住院治療，有利于觀察病情，并予以抗炎、補液等對癥支持治療，防止因創面感染或進食過多而導致腸穿孔的發生。（10）術后加強宣教，注意休息、飲食宜清淡且少量多次，如果出現明顯腹痛、腹脹、不明原因發熱或白細胞升高，應引起高度重視，必要時進一步檢查，盡快明確診斷。

在實際臨床工作中，如果患者腹痛較輕，生命體征比較穩定，腹肌緊張或壓痛點比較局限，腸道準備較好、術后未進食或進食不多者，可采用禁食、胃腸減壓，加強抗感染、補充水電解質等保守治療，成功幾率較大；如果患者保守治療觀察期間病情未緩解或逐漸加重，則需重新評估并制定新的治療方案；如果患者腹痛加重、體溫升高、心率加快，是感染中毒性休克的前兆，必須引起高度重視，在抗休克的同時，積極術前準備，盡快手術干預。手術治療主要包括腹腔污染的沖洗、腸道潰口的修補縫合及腹腔引流術；如果腸穿孔過大，其周圍腸壁水腫嚴重，腹腔重度污染，可考慮行穿孔腸段造瘺或結腸近端造瘺術。腸穿孔治療的手術方式有開腹手術、內鏡、腔鏡或雙鏡聯合等方法，具體的選擇應結合腸穿孔患者的具體情況、術者各種技術的熟練程度而定。內鏡或腔鏡下行腸穿孔修補術，無明顯手術瘢痕，術后恢復較快是其顯著的優點；如果病情復雜、危重的情況下，果斷開腹手術仍然是非常必要的。

［1］ 郭杰芳,李兆申．內鏡粘膜切除術的發展及臨床應用進展．中華消化內鏡雜志,2006,23(6)478～4799．

［2］ 呂新才,白東莉,任學云,等．4例結腸鏡檢查并發腸穿孔的分析．寧夏醫科大學學報,2008,30(4):478～479．

［3］ 鄭虹立,諸景輝,張威．結腸鏡后腸穿孔原因分析與治療對策．現代實用醫學,2013,11: 1241～1242．

［4］ 李興國,王芳,雷晴峰,等．結腸息肉高頻電切術后并發癥的防治．華北國防醫藥,2009,21(4):11～12

［5］ 楊秀蘭,史維,農春燕,等．結腸鏡診療中并發腸穿孔原因分析．胃腸病學和肝病學雜志． 2012,21(10)953～955．

［6］ 黃霞．胃腸道息肉高頻電凝切除并發癥分析．河北醫學,2001,7(8):724～725．

［7］ 高強．結腸息肉內鏡切除致穿孔7例．中國現代普通外科進展,2014,17(1):71～71．

［8］ 唐紅娟,王冰,王洪達,等．內鏡黏膜切除術的發展及臨床應用進展．中華消化內鏡雜志,2006,23(6):478～479．