解剖鎖定鋼板內固定治療肱骨近端粉碎骨折

張 軍

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，常見于老年人，主要考慮與骨質疏松癥有關［1］。切開復位解剖鎖定鋼板內固定是治療肱骨近端移位骨折的主要方法，但肱骨近端骨折尤其是NeerⅢ、Ⅳ型骨折內固定后容易引起骨折移位、不愈合、肱骨頭壞死、肩關節疼痛僵硬等并發癥。2012年1月至2015年6月，作者采用肱骨近端解剖鎖定鋼板內固定治療30例成人肱骨近端粉碎性骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，男9例，女21例；年齡45～80歲。致傷原因：摔倒傷20例、交通事故傷8例、高處墜落傷2例。骨折根據Neer分型：三部分骨折19例，四部分骨折11 例。合并傷：肩關節脫位1例、腋神經損傷1例、肋骨骨折3例。均為閉合性骨折。

1.2 治療方法 所有患者均于傷后5～10d進行手術，采用頸臂叢麻醉或插管全身麻醉。取肩關節前內側經典入路，骨折顯露后首先用不可吸收縫線穿過肩袖大小結節止點處，牽引控制肱骨頭旋轉復位用，通過牽引及撬撥推壓骨折塊達到初步復位，克氏針臨時固定，若術中發現外科頸內側壁缺損塌陷無法支撐，可以在內側柱粉碎或缺損處植自體條狀皮質骨用螺釘固定或前內側小鋼板支撐固定。C型臂X線機熒屏監視下檢查復位滿意，選擇適當長度的肱骨近端解剖鎖定板放置于肱骨大結節下0.5～0.8cm、結節間溝后側0.5～1.0cm處，并鉆孔、測深后選擇合適長度螺釘固定。C型臂X線機多角度監視下證實骨折復位滿意、內固定可靠、螺釘長度合適，并檢查肩關節被動活動良好，常規留置負壓引流管1根，逐層閉合切口。

1.3 術后處理 將肩關節置于外展位，術后2d內拔除引流管。術后早期行患肩關節被動外展、前伸及鐘擺運動等功能鍛煉，4～6周后根據骨折愈合情況行患肩關節主動功能鍛煉。

2 結果

28例獲得隨訪，時間5～22個月。按Neer評分標準評定：優10例、良12例、可5例、差1例，優良率78.5%。隨訪中出現肱骨頭壞死1例，患者肩關節功能未予進一步治療。見圖1、2。

圖1 右肱骨近端三部分骨折術前X線片

圖2 切開復位內固定術后X線片

3 討論

3.1 肩袖的保護 肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折伴有肱骨大結節、小結節骨折，大小結節是肩袖的止點，對肩關節功能至關重要，故肱骨近端骨折手術必須保護肩袖止點，骨折顯露后首先用不可吸收縫線穿過肩袖大小結節止點處，既可牽引控制肱骨頭旋轉復位用，又可將大小結節骨折復位后固定于鋼板上。

3.2 鎖定鋼板應用 肱骨近端骨折切開復位內固定目前最常用的是肱骨近端解剖鎖定鋼板，鋼板解剖型設計，無需預彎、塑形，對骨膜損傷小，其螺釘設計具有成角穩定性，對于骨質疏松骨折具有較好的錨合性及較高的抗拉力，避免螺釘松動及復位丟失，允許早期進行功能鍛煉［2］。對于合并骨質疏松的肱骨近端骨折，鎖定鋼板相對于傳統鋼板內固定具有更好的生物力學優勢［3］。鋼板位置應位于肱骨大結節下0.5～0.8cm、結節間溝后側0.5～1.0cm處，過高會引起肩峰下撞擊，過低會引起近端內固定螺釘固定數目不夠，尤其是內側支撐螺釘位置偏下，固定不牢固。骨折近端內鎖定螺釘在不穿出肱骨頭軟骨面情況下盡量使用長螺釘，近端鎖定螺釘置入肱骨頭軟骨下骨，能更穩定地固定肱骨頭。尤其是對于骨質疏松的患者，以提高螺釘的把持力，減少螺釘拔出，但術中內固定完成后應多角度在C型臂X線機熒屏下監視，防止內固定螺釘過長穿出肱骨頭。

3.3 重建肱骨近端內側柱的重要性 肱骨頭內側松質骨的厚度、密度均是整個肱骨頭骨量中最堅強的［4］。相當于股骨距的復位對股骨頸骨折一樣重要。骨折復位后內側皮質盡可能良好對位，內側支撐螺釘應盡可能位于肱骨頭內下緣軟骨下，使內側柱有良好支撐。當內側柱粉碎或缺損時，肱骨頭螺釘數目應增加，使骨折達到有效支撐，以防止發生骨折近端內翻及內固定失效［5］，必要時可以在內側柱粉碎或缺損處植自體條狀皮質骨用螺釘固定或前內側小鋼板支撐固定。當內側柱粉碎或缺損、復位不良時，不能夠有效支撐肱骨頭時，容易發生骨折近端內翻及內固定失效，螺釘松動穿出關節面，導致內固定失敗。

3.4 適應證的掌握 切開復位解剖鎖定鋼板內固定治療肱骨近端移位骨折應掌握好手術適應癥，對年輕的患者NeerⅢ、Ⅳ部分骨折主要應用開復位解剖鎖定鋼板內固定，對老年患者NeerⅢ、Ⅳ部分骨折應把握好內固定手術適應證，對骨骼質量良好，估計骨折端骨塊較大能夠牢固固定者可應用切開復位解剖鎖定鋼板內固定，對以下情況者，可考慮應用人工肱骨頭置換術治療：（1）NeerⅣ部分骨折伴或不伴脫位。（2）老年患者肱骨頭粉碎性骨折。（3）老年患者復雜壓縮性骨折關節面壓縮＞40%。（4）Neer Ⅲ部分骨折合并脫位和/或骨質質量較差［6-8］。值得指出的是，在臨床實踐中，人工肱骨頭置換術多作為切開復位內固定術的“補救措施”，一般是考慮到無法固定或固定后明顯松動傾向的患者才選擇人工肱骨頭置換術。對于術前計劃考慮骨折粉碎固定可能有困難患者，有條件最好準備內固定同時備好肱骨頭置換，本組有1例患者切開復位內固定術中發現骨折復位固定困難，術中改行人工肱骨頭置換術。

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