清火消炎湯結合西醫治療AS伴發葡萄膜炎療效觀察

章 暢 張 冰 王 斌*

強直性脊柱炎（AS）是一種主要侵犯中軸骨骼，以骶髂關節炎為標志的慢性進行性炎癥性全身疾病。免疫系統紊亂引起的炎癥不僅侵犯脊椎旁關節，還可以引起并發許多關節外的疾病。眼部是AS較易受累的器官之一，其最常見的臨床表現是急性前葡萄膜炎。國外文獻報道發生率約為20%～30%［1-2］，發病與HLA-B27密切相關［3］。目前臨床上主要以糖皮質激素、非甾體抗炎藥、或者聯合免疫抑制劑進行治療，長期使用會引起許多副作用，復發率居高不下。本資料選取本院收治的AS并發性葡萄膜炎30例（32只眼），在常規西醫治療的基礎上，加以中醫辨證治療，探討其臨床應用效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為2014年10月至2016年3月就診于本院門診或住院患者。詳細詢問其葡萄膜炎病史，以及腰部僵直，腰骶部疼痛、胸痛和外周關節疼痛等病史，行裂隙燈顯微鏡和眼底檢查，眼B超，眼壓等檢查。部分患者行眼底熒光素造影（FFA），所有患者均行C反應蛋白（CRP），紅細胞沉降率（ESR），人白細胞抗原B27（HLA-B27），類風濕因子（RF），對懷疑AS的患者行骶髂關節X線片檢查，本院確診的AS伴發葡萄膜炎患者21例（22只眼），在外院確診的患者9例（10只眼），其中男26例（28只眼），女4例4只眼；年齡19～64歲，中位年齡35歲。

1.2 診斷標準 AS采用1984年修訂的紐約AS診斷標準［4］。急性前葡萄膜炎的診斷根據患者的臨床表現，檢查可發現單眼或雙眼交替發紅、畏光、視力不同程度下降，高眼壓，行裂隙燈檢查可見睫狀或者混合充血，角膜后附著物（KP），前房閃輝，前房細胞，瞳孔多縮小，虹膜可出現虹膜水腫、紋理不清可見同時伴有不同程度后粘連，對光反射遲鈍或消失，如果虹膜全部粘連，則整個瞳孔閉鎖。

1.3 療效標準 顯效：眼部癥狀消失，視力恢復至發病前，檢查角膜結膜均無充血，KP呈陰性，房水清亮，前房滲出，積膿吸收，半年內無復發。有效：臨床癥狀明顯緩解、視力部分恢復，其他癥狀均有所好轉。隨訪半年≤1次復發。無效：臨床癥狀無明顯改善，視力未提高或下降，其他檢查均未好轉。隨訪半年內≥2次復發。

1.4 治療方法 西醫治療：（1）診斷當天使用5g/L阿托品眼膏點眼早晚各1次，散大瞳孔，防止虹膜后粘連。第二日改為復方托吡卡胺滴眼液點眼2～3次/d。若發生瞳孔閉鎖則行手術治療。（2）妥布霉素地塞米松眼水點眼，4次/d。（3）普拉洛芬滴眼，4次/d。（4）患者給予小劑量糖皮質激素口服，30mg潑尼松晨起頓服，連服3d；根據病情減量10mg/3d。根據患者個人病情激素療程約1～2周。中醫治療：在西醫治療基礎上，加用自擬清火消炎湯，藥物組成：金銀花15g，黃柏、知母、夏枯草、生地黃、三七粉、土茯苓、黃連、山梔子、龍膽草、南柴胡各10g，水煎服，1劑/d，早晚各1次，10d為1個療程，根據病情隨癥加減，眼前節炎性滲出嚴重者加用紫花地丁10g，頭痛者加川芎、白芷各10g，服用1～3個療程。服藥期間禁煙酒，辛辣等食物。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現及檢驗結果 實驗室檢查結果：CRP≥10mg/L 11例（36.7%），ESR≥25mm/h 22例（73.3%），其中＞50mm/h 2例。HLA-B27陽性23例（76.7%）。眼部檢查結果：就診時單眼發作28例（28只眼），雙眼發作2例（4只眼）。前房積膿患者4例，局限性虹膜后粘連16例，并發性白內障患者3例，并發性髙眼壓患者1例。18例晶狀體前囊可見虹膜色素沉著。21例患者行FFA檢查，視盤熒光滲漏6例，黃斑囊腫1例。詢問患者病史，1年內23例存在雙眼交替發作病史。

2.2 治療結果 所有患者經風濕科會診后，均確診為強直性脊柱炎。本資料葡萄膜炎持續時間8～50d，平均時間（20±8）d。其中26例（86%）患者病程在3周內。其中顯效20例（67%）、有效8例（27%）、無效2例（6%）。2例患者合并并發性白內障視力炎癥控制后視力無好轉，行白內障超聲乳化吸除+人工晶體植入術后視力明顯提高。1例患者合并黃斑囊腫（視力為0.05），治療1個月后，炎癥雖然控制良好，但視力未提高。3例患者在1年的隨訪內發作1～2次，其中1例患者在半年后復發。1例患者在治療結束后停藥即復發，予以聯合使用益賽普后（50mg/周，3個月后減量為25mg/周），維持3個月，前葡萄膜炎未復發。在為期1年的隨訪期中，21只眼的最佳矯正視力≥1.0，治療前后的最佳矯正視力分布差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 強直性脊柱炎伴發前葡萄膜炎患者治療前、后的視力變化

3 討論

傳統醫學認為AS屬于“骨痹”，起因為風寒諸邪趁虛侵襲，導致氣血不通，脈絡閉塞，導致骨質受損，久病不愈則傳入內臟，導致臟腑氣血虧虛。肝腎陰虧，陰虛火旺，虛火循經上炎，浸淫目睛；或濕熱之邪循經上目，白睛紅赤，視物模糊［5］，所以治療以益氣活血，祛風清熱，解除目竅邪毒。自擬的清火消炎湯中南柴胡解表退熱，疏肝解郁；黃柏、黃連、金銀花、龍膽草清熱燥濕解毒；生地黃清熱涼血，活血散瘀；山梔子清熱解毒，涼血；知母清熱瀉火，滋陰潤燥；夏枯草清熱瀉火，明目，散結消腫；土茯苓解毒，除濕，通利關節。全方以清熱解毒、通絡活血為主，并有黃柏、夏枯草等祛濕之品，使全方養陰不助濕，清熱而不耗氣。

本資料中，所有患者均以急性前葡萄膜炎為主要起病癥狀，病程大約持續4～8周，絕大數患者單眼受累，但存在雙眼交替發作病史。在本次樣本中青壯年占大多數，男性患者較女性更易患病，大部分患者HLA-B27呈陽性，且發病時伴有血沉升高。部分患者在注射阿達木單抗治療AS后可出現在前葡萄膜炎發作時血沉輕度升高甚至不升高的情況。本資料中30例患者具有以下特點：（1）男女比例為13：1，男性患者明顯多于女性患者。（2）青壯年患者居多，年齡19～64歲，中位年齡35歲。（3）誘因隱匿，均為急性起病，葡萄膜炎病程＞20d。（4）大多數為單眼起病，雙眼同時受累患者較少，但易雙眼交替發病。（5）以急性前葡萄膜炎常見，后段或者黃斑受累少見。（6）治療及時，預后良好，一般不留后遺癥。（7）并發有黃斑囊腫可能是預后不良的一種提示。

由于AS在現有的治療條件下只能控制病情，不能徹底治愈，大多數AS伴發的葡萄膜炎有復發傾向，反復發作后甚至發展為前房積膿、白內障或者青光眼。同時長期使用糖皮質激素易引起眼壓升高及各種副作用。在停藥即發作的患者中，作者選用益賽普，取得較好的效果。單純的使用西醫治療作用有限，此次運用中藥口服，配合常規西醫治療，獲取理想的效果。通過中西醫治療可以有效的減少激素的用量以及使用時間，28例患者在10d內停用激素。通過中西醫聯合用藥，有較好的療效，能明顯的提高視力，總有效率為87.5%，而且能縮短病程，25例患者的葡萄膜炎病程在3周內。聯合用藥二者的劑量減少，也減少了眼部的并發癥及全身的毒副作用。中醫治療雖然起效較慢，但在調理機體免疫功能方面有優勢。在患者治療過程中，作者還發現患者的腰背部疼痛、脊椎受限有一定的好轉。

［1］ EL maghraoui A．Extra-articular manifestations of ankylosing spondylitis: prevalence,characteristiscs and therapeutic implications．Eur J Intern Med,2011,22(6):554-560．

［2］ Zeboulon N,Dougados M,Gossec L．Prevalence and characteristics of uveitis in the spondyloarthropathies:A systematic literature review．Ann Rheum Dis,2008,67(7):955-959．

［3］ 朱永江,胡朝暈．急性前葡萄膜炎患者HLA-B27檢測及其意義．廣東醫學,2002,23(4):393-394．

［4］ Van Der Linden S,Valkenburg H,Cats A．Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis．a proposal for modification of the new york criteria．Arthritis Rheum,1984,27:361-368．

［5］ 于兆秀,蔡穎．中西醫結合治療強直性脊柱炎并發前葡萄膜炎25例．山東中醫雜志,2003,22(11):682-683．