腦挫裂傷性精神障礙32例診治分析

章國海 關浩潔 葉哲昊 張 鋮

急性腦挫裂傷后精神障礙在臨床上并不少見，神經外科醫生常只注重對腦挫裂傷的治療而忽視對精神障礙的及時干預，導致精神癥狀進一步加重。本文回顧分析自2014年1月至2016年12月收治的32例腦挫裂傷引起的精神障礙患者早期積極綜合治療的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，其中男23例，女9例；年齡18～75歲，平均年齡40.8歲。車禍傷23例，跌倒傷9例。入院GCS評分6～8分6例，9～12分23例，13～15分3例。入院后頭顱CT示單側額顳葉腦挫裂傷10例，雙側額葉挫裂傷3例，雙側額顳葉挫裂傷4例，雙側顳葉挫裂傷2例，顳頂葉腦挫裂傷 4 例、顳枕葉腦挫裂傷9例。均伴或不伴有顱內血腫。

1.2 病例納入和排除標準 顱腦損傷所致精神障礙的納入標準以中國精神疾病分類方案與診斷標準第3版（CCMD-3）為依據［1］：（1）有明顯的頭部外傷史，傷前無精神障礙病史、藥物濫用史和嚴重軀體疾病等，未使用抗精神病藥。（2）傷后躁狂不安，狂喊，毀物，欲傷他人，拒絕治療。（3）傷后語言紊亂，智能減退，具有遠近期健忘癥。（4）易激惹，幻覺，表現正常人際適應差，社會適應差。（5）思維緩慢，淡漠，抑郁，孤僻，爆破性語言伴強迫動作或體位。（5）失眠多夢，易怒易喜，離奇動作。具有以上任何一項即可診斷為精神障礙。排除標準：傷前有精神病史及精神病家族史者。

1.3 臨床分型 （1）躁狂型，表現為定向力全部或部分喪失，思維紊亂，躁動易怒、不自主喊叫或哭笑無常，有沖動和攻擊破壞行為，自控能力下降。（2）偏執型，表現為對自己的疾病缺少認知，無病感，對醫生的治療不接受；要求回家，不聽勸阻，甚至絕食等行為。（3）抑郁型，表現為情緒低落少語、憂慮壓抑、情緒不穩、意志薄弱、睡眠障礙、生活無信心、對周圍環境漠不關心等。（4）癡呆樣型，表現為記憶力、理解力明顯障礙、注意力不集中、定向力差或喪失等。（5）類精神分裂型，表現為幻聽、幻視、幻嗅及行為怪異、被害幻想。精神癥狀出現時間：3d內，3～7d，7～15d，15d后。

1.4 治療方法 入院后予常規吸氧、心電監護及止血護腦輸液治療。（1）為患者創造安靜平和的病房環境，夜間加用阿普唑侖改善患者焦慮心理，積極的查房關懷和心理疏導，告知家屬耐心與患者交流，鼓勵患者恢復自信心。（2）給予神經細胞營養劑及智力、記憶力恢復、活血化瘀藥物：胞磷膽堿鈉片、鼠神經生長因子、奧拉西坦等藥物，促進腦康復。（3）腦水腫明顯時及時降顱壓處理，對GCS≤8分，幕上血腫量＞30 ml，中線移位＞0.5cm，腦基底池受壓者，予立即采取手術干預。（4）對癥給予消炎痛栓止痛等處理，囑托并嚴格要求在患者癥狀未發作前服用藥物。出現精神癥狀后，常規服用富馬酸喹硫平片，初始劑量為25mg，2次/d，依據療效及不良反應情況逐漸加量，最大至300～600mg/d，平均劑量（225±150）mg/d，療程4～8周。急性期如仍未控制癥狀，予氟哌啶醇針或氯丙嗪針或1/3量的冬眠合劑（氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，杜冷丁100mg）臨時肌肉注射。

1.5 療效標準 傷后6個月，進行門診或上門隨訪。（1）痊愈：經治療后精神癥狀完全消失，恢復正常。（2）顯著好轉：精神癥狀明顯改善，但未完全恢復正常。（3）好轉：精神癥狀稍微改善，仍存在大部分癥狀。（4）無效：經治療后精神癥狀無改善。

2 結果

2.1 臨床表現分型 躁狂型13例（40.6%），偏執型8例（25.0%），抑郁型5例（15.6%），癡呆型 4例（12.5%），類精神分裂型2例（6.3%）。

2.2 精神障礙與腦挫裂傷部位的關系 見表1。

表1 精神障礙與腦挫裂傷部位的關系（n）

2.3 精神癥狀出現時間及分型 見表2。

表2 精神癥狀出現時間及分型（n）

2.4 療效與年齡的關系 見表3。

表3 療效與年齡的關系（n）

2.5 藥物不良反應 發生不良反應8 例（25.0%），頭暈3例，嗜睡、乏力4例，直立性低血壓1例。程度均較輕微，減藥后緩解。治療前及治療后第1、2、4周末分別檢查血尿常規、肝腎功能、心電圖等，無明顯異常。

3 討論

腦挫裂傷后所致精神障礙是顱腦外傷后較常見的一種并發癥，目前認為顱腦外傷后精神癥狀可能是由外傷器質性因素和心理、社會因素共同發揮作用所致［2］。

總結本組病例有以下特點：（1）本組病例以減速性損傷為主，車禍后額顳葉挫裂傷引起者最常見，占59.37%；在損傷部位與精神障礙方面，損傷部位與精神障礙類型關系密切，額顳葉精神障礙類型為躁狂型和偏執型為主，而頂葉、多個部位損傷則五種精神障礙類型均可見。（2）腦挫裂傷所致精神障礙的類型較多，本組資料以躁狂型為主，占40.63%，其次是偏執型，占25.00%；主要與額葉、顳葉以及額顳葉損傷有關。（3）從精神癥狀發生的時間看，傷后1周內出現者占71.87%，與腦外傷的嚴重程度有關。孫秀彬等［3］也認為，顱腦損傷嚴重程度與精神障礙的發生呈明顯的正相關，現場GCS評分每降低1分，發生精神障礙的可能性增加0.05倍。（4）腦挫裂傷引起早期精神障礙多以躁狂為主，主要癥狀與內源性情感障礙的躁狂非常相似，以易激惹，行為沖動為特征，但缺乏內在的情感因素［3-4］。（5）患者年齡越輕，精神障礙恢復預后越良。本組＜18歲者均得到痊愈，隨著年齡增長，痊愈率下降。（6）喹硫平治療腦挫裂傷引起的精神障礙有效，而且不良反應少。喹硫平是一種新型非典型抗精神病藥物，為腦內多種神經遞質受體拮抗劑，通過阻斷中樞多巴胺d2受體和5-HT2受體，組胺H1和腎上腺素α1受體，發揮抗精神病作用［5］。另外，首發未服藥的精神分裂癥患者血清神經營養因子低于正常值，神經營養因子對于維持正常的神經生理功能有重要作用，不足或功能失調可能導致受損神經細胞無法及時修復，神經營養因子濃度的升高有助于疾病朝著好的方向發展，說明使用興奮性的神經營養藥物和活血化瘀中成藥針劑有助于精神障礙的治療。

總之，及時發現診斷和早期積極有效的綜合治療腦挫裂傷引起的精神障礙患者，可明顯改善患者預后。早期首先應治療原發病，去除病因。治療關鍵是防治腦水腫、降低顱內壓，對于有明確的占位效應和有手術指征的患者應盡快行手術清除血腫、止血、脫水等治療；同時應保證患者安靜平和的環境、充足的睡眠時間、良好的護理支持及心理治療以恢復患者的自信心。而喹硫平作為一種新型抗精神病藥，不但能有效控制精神癥狀，而且具有療效好、起效快、不良反應少、安全性高等特點，可作為治療腦挫裂傷引起的精神障礙的理想藥物。

［1］ 中華醫學會精神分會．中國精神障礙分類與診斷．第三版．濟南:山東科學技術出版社,2001:31-62．

［2］ 陳向林．顱腦外傷致精神障礙57例臨床分析．吉林醫學,2010,31(15):2263．

［3］ 孫秀彬,辛濤,薛付忠,等．顱腦損傷患者繼發躁狂型精神障礙的多因素分析．中國神經精神疾病雜志,2013,39(1):1-5．

［4］ Shukla S, Cook BL, Mukherjee S, et al． Mania following head tratuna．Am J Psychiatry,1987,144:93-95．

［5］ 潘艷芬,關恒永,王克強,等．喹硫平與利培酮治療精神分裂癥對照研究．臨床精神醫學雜志,2005,15(3):172．