膽囊結石合并膽總管結石微創治療分析

沈彬彬 李明明

膽囊結石合并膽總管結石既往通常行開腹膽囊切除膽總管切開取石術，術中膽道鏡檢查或造影，放置T管引流。患者常攜帶T管出院，術后1～2個月返院行膽道造影無結石殘留，則拔除T管，完成整個治療過程。隨著腹腔鏡及十二指腸消化內鏡等設備與技術的發展，使膽囊結石合并膽總管結石無需再開腹手術，利用腹腔鏡或聯合消化內鏡共同完成微創手術［1］。本院2014年1月至2016年12月收治有完整臨床資料的膽囊結石合并膽總管結石行微創治療86例患者，均治愈出院，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組86例，其中男39例，女47例；年齡17～89歲，平均年齡54.3歲；病程26d～9年，平均3.12年；其中急性發作19例，合并急性非重癥胰腺炎5例。全部病例均行腹部B超、CT及磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查，符合膽囊結石合并膽總管結石診斷。16例伴有直接膽紅素升高為主的黃疸，36例伴有不同程度的肝酶升高，合并血糖增高11例，診斷糖尿病6例，高血壓病12例，冠心病3例，慢性呼吸道疾病6例。

1.2 手術方式 腹腔鏡下膽囊切除術、膽總管切開取石術后放T管引流12例，一期縫合28例。先行經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）檢查，內鏡下乳頭括約肌切開術（EST），放置鼻膽管引流（ENBD），2d后行膽囊切除46例，其中Oddi括約肌切開取石31例，球囊擴張Oddi括約肌取石15例。

2 結果

一般術后次日開始流質飲食，腹腔引流＜30ml/d，無膽汁樣染色，測淀粉酶無異常時拔除引流管，術后住院3～8d，平均4.5d，除1例EST術后Oddi括約肌切開處出血，再次行十二指腸鏡下施夾止血成功，另1例一期縫合膽總管術后膽漏，引流量150～260ml/d，5d后突然停止膽漏。術后住院3～10d，平均4.7d。所有病例獲得≥2個月電話或門診隨訪，均表示對手術滿意，無特殊不適。兩種微創手術方式住院天數與術后并發癥情況見表1。

表1 兩種微創手術方式住院天數與術后并發癥情況（n）

3 討論

3.1 術式選擇 微創手術以創傷輕、痛苦小、恢復快等在臨床各科廣泛開展，腹腔鏡下膽囊切除術最先開展并普及，已成為非常成熟的手術方式，但對膽總管結石的微創處理開展較晚，且有多種手術方式需選擇。通常先由消化內科醫師在十二指腸鏡下行ERCP及EST，取石后留置ENBD，然后轉肝膽外科行腹腔鏡膽囊切除術。另外一種方式為患者在肝膽外科行腹腔鏡下膽囊切除、在膽道鏡配合下經膽總管切開取石，取石后放T管引流或一期縫合膽總管切口。作者醫院對術式選擇的原則如下：（1）對結石直徑＜0.8cm，位于膽總管中段估計腹腔鏡下取石無困難者，選擇腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開取石。術中可利用擠壓、沖洗及膽道鏡網籃等可在短時間內完成取石過程。（2）對急癥病例，尤其合并急性胰腺炎或有明顯黃疸者，先行EST并放入ENBD引流3～4d后再行腹腔鏡下膽囊切除，有助于肝功能恢復及緩解急性胰腺炎。（3）膽總管下段結石，尤其Oddi括約肌嵌頓的結石，腹腔鏡下切開膽總管取石較困難，相反EST處理此類結石相對容易，故應先行EST，再行腹腔鏡膽囊切除。（4）術前影像學或ERCP發現乳頭旁憩室，EST有導致十二指腸穿孔危險，應放棄EST。（5）影像學提示結石巨大或行EST時取石較困難，宜采用腹腔鏡下膽總管切開取石，甚至選擇開腹手術。（6）膽總管過細、壁過薄、年齡大及急癥病例應放置T管引流，其余病例征得患方同意可選擇膽管切口一期縫合。

3.2 并發癥的預防 本組86例僅2例分別發生EST切開處出血或一期縫合膽總管切口后膽漏，無其他相關并發癥，2個月隨訪期均無異常發生。作者認為讓患者順利康復，除了選擇合適的手術方式外，并發癥的預防至關重要。（1）首先應完善術前必要的檢查，包括高齡者心肺功能、血氣分析等，尤其對膽道系統的檢查，本組除行腹部B超與CT檢查，均行MRCP檢查，這對術式的選擇意義重大。（2）術中膽總管切開取石時較為困難，可根據不同情況采用不同方法，插入球囊導管至結石遠端，球囊注水后有助于將結石推向切開處，也可采用角度合適的專用取石鉗經戳孔插入取出較大的結石，取盡結石困難時可放入盡量粗的T管，留待術后經T管瘺道取石，避免無休止的長時間操作。（3）膽總管一期縫合已證實是安全可行的［2-3］，但仍有一定的膽漏風險，應選擇合適的病例，壁薄縫合后易膽漏，直徑過細縫合后易狹窄，留有ENBD者，有利于術后膽道內的減壓，可放寬I期縫合指征，縫合時宜采用4-0可吸收線連續縫合，抽緊后不易膽漏，且不需頻繁打結，可縮短手術時間。根據膽總管直徑和管壁的厚度可采用1～2mm針距與邊距。帶有ENBD者可注入美蘭觀察有無膽漏。術后小網膜孔內常規放置多孔硅膠管負壓吸引引流十分重要，若發生膽漏，只要引流通暢，膽道功能及腸道功能恢復后膽漏也會隨之消失，本組輕度膽漏1例，術后4d即停止。（4）行EST時除了避免憩室旁操作外，應盡量減少切開長度，球囊擴張括約肌代替切開有利于術后Oddi括約肌功能恢復，避免括約肌切開。（5）本院三個肝膽外科均培養了2～3位外科醫師操作EST，對膽胰結合部的生理解剖更熟悉，可自始至終管理患者，處理EST并發癥既方便又及時，EST成功率也更高。（6）有報道采用腹腔鏡單孔法行膽總管切開取石［4］，作者醫院均采用4孔法，作者認為腹腔鏡下膽總管切開取石有一定難度，手術時間長，需要良好的顯露，還需進入膽道鏡等器械，為了少3個5ml或3ml對康復無影響的小戳孔，追求操作難度更大、顯露不佳的單孔法，會顯著增加手術操作難度，延長手術時間，增加手術風險，以目前的手術設備，不宜采用。目前本院僅選擇肝囊腫及個別單純膽囊切除者進行單孔腹腔鏡手術，首先考慮患者的安全。

綜上所述，腹腔鏡聯合內鏡治療膽囊結石合并膽總管結石，具有術后并發癥發生率低、住院時間短的優點，值得臨床推廣應用。

［1］ 陳超波,顧鹽炎．膽囊結石合并膽總管結石微創外科治療進展．國際外科醫學雜志,2013,40(5):339-343．

［2］ 張禮才,趙士沖．膽總管探查術后選擇性一期縫合106例臨床研究．肝膽胰外科雜志,2012,24(2):150-151．

［3］ 彭志明,陳鵬,楊君,等．腹腔鏡膽總管探查術后一期膽總管縫合治療膽總管結石的效果觀察．安徽醫學,2014,35(12):1728-1729．

［4］ Chuang SH,Chen PH,Chang CM,et al．Single-incision laparoscopic common bile duct exploration with conventional instruments:an innovative technique and comparative study．J Gastro intest surg,2014,18(4):737-743．