平谷地區布氏桿菌病疫情及實驗結果分析

李 艷 趙明澤

布氏桿菌病（Brucellosis）又名布魯氏菌病或波浪熱，是由布氏桿菌引起的人畜共患傳染病，主要傳染源為患病的羊、牛、豬等家畜，經皮膚、黏膜和消化道傳播。主要癥狀是發熱、多汗、骨關節和肌肉疼痛、乏力、頭痛等?；颊呖沙霈F皮疹，肝、脾、淋巴結、睪丸腫大和骨關節損害。臨床癥狀復雜，極易誤診。本文回顧性分析2007年1月至2016年12月平谷地區布氏桿菌病流行情況、人群結構、職業特點、誤診原因；并對布氏桿菌病血培養陽性率、陽性報警時間、生長曲線特點及布氏桿菌凝集試驗結果進行了綜合分析。對布氏桿菌病診斷和治療有重要指導意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007～2016年平谷區醫院、平谷區中醫院的布氏桿菌病臨床診斷病例（平谷區醫院126例，平谷區中醫院32例）。診斷標準參照中華人民共和國衛生行業標準《布魯氏菌病診斷標準》（WS269-2007）［1］。實驗結果來自平谷區醫院、平谷區中醫院臨床微生物實驗室，結果由平谷區疾病預防控制中心微生物實驗室復核。

1.2 試驗方法 （1）布氏桿菌凝集試驗：使用法國bioMérieux公司乳膠凝集試劑。試管凝集試驗（SAT）復核，由平谷區疾病預防控制中心微生物實驗室完成。（2）細菌培養及鑒定：使用法國bioMérieux公司Bact/Alert 3D 240型自動持續監測血培養儀，FA和FN培養瓶。對有臨床癥狀和流行病學史、可疑布布氏桿菌病患者，進行血培養檢查；陽性瓶轉種血平皿、巧克力平皿，37℃，5%CO2培養48h后，使用法國bioMérieux公司Vitek2 Campact 全自動微生物鑒定藥敏分析系統鑒定細菌。（3）生物安全保障措施：工作人員戴雙層乳膠手套、N95口罩。在A2型生物安全柜內操作，涂片禁用酒精燈，使用紅外線滅菌器。試驗完成后對生物安全柜紫外線消毒1h。實驗室每日開窗通風，紫外照射消毒1h。所有培養物及廢棄物全部高壓滅菌處理。

2 結果

2.1 平谷地區2007～2016年布氏桿菌病發病人數 見表1。

表1 平谷地區2007～2016年布氏桿菌病發病人數（n）

2.2 平谷區2007～2016年布氏桿菌病流行趨勢 見表2。

表2 平谷區2007～2016布氏桿菌病流行趨勢

2.3 2014～2016年布氏桿菌病患者基本資料 2014～2016年平谷區醫院共發現108例布氏桿菌病患者，其中102例為首診，基本資料如下：（1）性別及年齡：男80例，女22例；年齡20～80歲，平均年齡50.7歲。各個年齡段人群分布如下：＜45歲27例，45～65歲66例，＞65歲9例。（2）職業分布：直接從事牛、羊養殖的農民70例，公司職員8例，城鎮居民19例，鄉公務員1例，獸醫3例，教師1例。（3）戶籍分布：河北興隆縣1例，河北三河市2例，內蒙古興安盟1例，遼寧省朝陽市1例，北京市順義區1例，平谷區96例。（4）科室分布：感染疾病科82例；骨科病房2例；呼吸科病房4例；泌尿科病房4例，普內科病房5例，普外科病房3例，消化病房1例，保健病房1例。（5）誤診誤治：誤診病例27例，誤診率26.47%。誤診為睪丸炎、附睪炎6例，關節炎2例，膽囊炎1例，腹股溝淋巴結炎1例，脊柱炎1例，椎間盤突出1例，急性支氣管炎1例，肺部感染5例，肺門淋巴結腫大1例，縱隔腫物1例，感染性腹瀉1例，急性肝損傷1例，上呼吸道感染5例。（6）慢性病例：選擇基礎治療方案（利福平+多西環素聯合，1個療程6周）。＞2年，反復血培養和凝集試驗同時陽性病例6例（1例女性）。（7）治療方案錯誤：單純使用頭孢曲松鈉治療1周，患者癥狀改善后停藥，導致治療失敗3例，3個月內復發。

2.4 90例血培養和布氏桿菌凝集試驗同步采血檢驗的患者結果 布氏桿菌凝集試驗陽性90例（陽性率100%）。單套血培養（需氧、厭氧各1瓶）需氧瓶陽性63例（陽性率70%），厭氧瓶全部陰性。（1）63例血培養陽性報警時間：血培養陽性報警時間36.2～128.6h，平均68.59h。63例血培養陽性瓶報警時間段如下：①30～40h，1例（36.2）；②41～50 h，5例（43.2；43.5；43.68；45.4；47.04）。③ 51～60 h，11 例（55.92；56.16；56.6；57.0；57.12；57.83；57.84；57.84；58.06；58.8；58.8）；④61～70 h，25例（60.2；60.24；60.25；60.48；60.6；61.2；62.4；62.4；63.12；63.36；64.3；64.54；64.56；65.04；66.2；66.24；66.96；67.4；67.5；67.68；68.4；68.4；69.2；69.6；69.6）；⑤71～80 h，9例（70.08；70.2；70.32；70.33；70.8；71.28；71.8；74.33；77.52）；⑥81～90 h，5例（81.3；84.24；84.48；86.64；89.76）；⑦91～100 h，3例（92.4；93.6；94.56）；⑧ 101～110 h，3 例（107.04；110；111.33）；⑨ 111～130 h，1 例（128.6）。（2）63例血培養陽性報警時間分布趨勢見表3。

表3 63例血培養陽性報警時間分布趨勢（h）

3 討論

布氏桿菌病的病原體是布氏桿菌，包括6個種19個生物型：羊種（生物型1-3）、牛種（生物型1-7.9）、豬種（生物型1-5）及綿羊附睪種、犬種、沙林鼠種（各1個生物型）［2］。本院分離的菌株全部為羊種。

患者多數為從事養殖業的農民，以養殖綿羊為主，少數養殖山羊或奶牛，主要因接觸病畜被感染。也有少數患者為獸醫和城鎮居民。獸醫為職業感染，但有些城鎮居民的感染途徑并不清楚。平谷地區多山，養羊農戶多。由于規模小、分散經營，缺乏動物防疫，是造成布氏桿菌病高發的最主要原因。其次，從事家庭屠宰、牛羊販運、皮毛收購的人群起到傳播作用。此外農村集市隨意出售生鮮牛奶、羊奶和未經檢疫的牛、羊肉等監管缺失，都是造成布氏桿菌病流行的原因。2007～2010年，平谷地區布氏桿菌病僅為零散發生，2011～2015年，發病率逐年上升，2016年略有下降。患者以本地戶籍為主，平均年齡50.7歲，男性發病率明顯高于女性，與患者職業有明顯相關性。布氏桿菌病癥狀復雜，患者就診的科室涵蓋感染疾病科、骨科、呼吸科、泌尿科、普內科、普外科、消化科等許多科室，極易造成誤診。

本院布氏桿菌病誤診率高達26.47%。誤診為睪丸炎、附睪炎、關節炎、腹股溝淋巴結炎、脊柱炎、椎間盤突出、急性支氣管炎、肺部感染、肺門淋巴結腫大、縱隔腫物、感染性腹瀉、急性肝損傷、上呼吸道感染等。

布氏桿菌病誤診原因復雜，主要表現在以下幾個方面：（1）患者臨床表現復雜、缺乏特異性，有患者僅表現食欲不振；或僅表現乏力；或僅表現關節痛；尤其僅以發熱、多汗為首發癥狀時，易誤診為其他發熱性疾病。（2）病史采集不詳，體格檢查不細。以腰椎間盤突出癥為例，由于布氏桿菌病慢性期的疼痛與腰椎間盤突出癥的疼痛均可發生在腰、骶、膝、腳踝等大關節，多為持續性疼痛，兩者臨床表現相似，有時亦有典型的腰椎間盤突出癥的體征［3］。（3）首診醫生臨床經驗少，缺乏對人畜共患病的診斷思維，將布氏桿菌病患者誤診為睪丸炎、附睪炎、關節炎等。甚至發生多次誤診。有文獻報道一發熱、關節游走性疼痛、右側睪丸增大伴鞘膜積液患者，因ESR 86mm/h，先被誤診為風濕熱，再被誤診為睪丸結核［4］。（4）患者就診途徑復雜，未明確診斷前應用抗菌藥物、糖皮質激素，使病情在短時間內緩解，以后反復發作，病情遷延，癥狀不典型。（5）通過飲食感染者，即未到過疫區、也無動物接觸史，更易被誤診［5］。

本課題慢性布氏桿菌病患者，病程＞2年，反復血培養和凝集試驗同時陽性。因患者始終未放棄養羊，不能排除再感染可能。治療失敗病例，為非傳染病專科醫師單純使用頭孢曲松鈉治療，患者癥狀改善后停藥，導致3個月內復發。

從患者血液中分離的布氏桿菌，無推薦的抗生素敏感性測試方法。治療失敗并非因為布氏桿菌耐藥，而是需要長時間的抗菌藥物聯合應用?；A治療方案是利福平+多西環素聯合，治療1個療程。根據病情，有時需選擇口服三聯治療方案：利福平+多西環素聯合+復方新諾明（或喹諾酮），骨和關節修復需2～3個療程，少數患者需配合手術治療。神經病變需選擇利福平+多西環素+三代頭孢菌素的聯合治療方案。

對血培養和布氏桿菌凝集試驗同步采血檢驗的病例分析發現，凝集試驗陽性率雖高于血培養，但血培養的特異性更高。有患者治愈1年后抗體仍陽性，最長可持續＞2年。因此對復診患者，在進行布氏桿菌凝集試驗的同時，應進行血培養檢查。

布氏桿菌為嚴格需氧菌，在厭氧瓶不生長，因此血培養只需采集需氧瓶。為提高血培養陽性率，可采取以下措施：（1）在布氏桿菌病最初幾周的持續性菌血癥期采血，陽性率最高。（2）在未應用抗菌藥物前采血。（3）同時采集2個需氧瓶。（4）增加采樣頻率和采血量。

有文獻報道97份患者布氏桿菌分離培養物（85株為羊種菌，12株為牛種菌）中92.7%是用BACTEC 9240系統在5d內培養出來的［6］。使用自動持續監測血培養儀ESP系統在分離羊種、牛種和豬種布魯氏菌需≤96h［6］。作者使用bioMérieux公司Bact/Alert 3D 240型自動持續監測血培養儀、FA培養瓶（含活性碳需氧瓶），對63例血培養陽性瓶報警時間進行分析，其中最短36.2h，最長128.6h，平均報警時間68.59h。

布氏桿菌可在血瓊脂、巧克力瓊脂、布氏瓊脂、胰蛋白大豆瓊脂（TSA）生長，但需35℃ 5%～10%CO2環境，且生長緩慢。因此，對陽性瓶分離培養時，應注意以下幾點：（1）布氏桿菌僅在需氧瓶生長，且生長曲線低平、上升緩慢，報警時間長。（2）轉種血平皿、巧克力平皿需在35℃，5%～10% CO2條件下培養。（3）生長緩慢，血平皿培養24h原始點隱約可見一層膜狀物，出現肉眼可見的菌落需要≥48h。（4）血培養物涂片染色為陰性球桿狀，菌體細小，不易被堿性復紅著色。Thayer-Martin培養基，是分離培養淋病奈瑟菌用的，但這種選擇性培養基適用于從污染標本，如傷口、肺部取樣分離布氏桿菌。

由于布氏桿菌傳染性強，操作人員應做好防護。報告發生實驗室感染的最常見疾病是布氏桿菌病，在實驗室內，氣溶膠是發生感染傳播的主要原因。應當在生物安全柜中進行操作。大多數實驗室感染布氏桿菌病都是意外事故或違反操作規程所致［6］。因此，應對試驗人員加強培訓，對操作過程嚴格監管，加強對生物的安全防護，對所有標本及培養物高壓滅菌處理非常重要。

［1］ 中華人民共和國衛生部．布魯氏菌病診斷標準． WS 269-2007．北京:人民衛生出版社,2007:1-11．

［2］ 梁萬年,主編．法定傳染病識別與處理．北京:中國協和醫科大學出版社,2005:175-183．

［3］ 焦志杰．布魯氏桿菌性脊椎炎誤診6例報告．寧夏醫學雜志,2014,35(5):440-441．

［4］ 宋麗琴,岳麗英,宋廣杰,等．布氏桿菌病一例多次誤診回顧性分析．臨床誤診誤治,2007,20(10):57．

［5］ 李蘇利,李蘇娜．布氏菌病二例誤診分析．臨床誤診誤治,2005,18(10):701-702．

［6］ 謝群,鄭文,朱韓武,等．2015 年郴州市布魯氏菌病的實驗室診斷及病原學特征分析．實用預防醫學,2016,23(12):1465-1467．

［7］ (美)默里(Murray,P．R)等著,徐建國,梁國棟,邢來君,等主譯．臨床微生物學手冊．北京:科學出版社,2005:894-900．