加速康復外科在胰十二指腸切除術中應用安全性評價的Meta分析

李偉男， 楊 剛， 李敬東， 唐 濤， 李 強， 李 勇

(川北醫學院附屬醫院 肝膽外科， 川北醫學院 肝膽胰腸研究所， 四川 南充 637000)

加速康復外科在胰十二指腸切除術中應用安全性評價的Meta分析

李偉男， 楊 剛， 李敬東， 唐 濤， 李 強， 李 勇

(川北醫學院附屬醫院 肝膽外科， 川北醫學院 肝膽胰腸研究所， 四川 南充 637000)

目的 胰十二指腸切除術是普外科最復雜的手術之一，本研究旨在評估加速康復外科在胰十二指腸切除術中應用的安全性及有效性。方法 通過計算機系統檢索中文數據庫、外文數據庫有關加速康復外科在胰十二指腸切除術中應用的文獻，檢索時間自1994年1月至2016年4月，由兩位研究者對符合納入標準的文獻進行質量評價并提取數據。采用Stata12.0軟件對手術后總并發癥發生率、胰漏發生率、消化道排空障礙發生率進行分析，運用Begg秩相關檢驗及Egger線性回歸法檢驗發表偏倚情況。結果 加速康復外科組術后總并發癥發生率低于傳統組，差異有統計學意義[風險比(RR)=0.748，95%可信區間(95%CI)：0.680～0.824，P<0.001]，胰漏發生率的比較兩組間差異無統計學意義(RR=0.894，95%CI：0.734～1.089，P=0.266)，加速康復外科組消化道排空障礙發生率低于傳統組，差異有統計學意義(RR=0.520，95%CI：0.400～0.670，P<0.001)。結論 加速康復外科在胰十二指腸切除術中的應用是安全、有效的，但加速康復外科中的一些措施在胰十二指腸切除術中的應用仍需更多的循證醫學證據支持。

胰十二指腸切除術； 加速康復外科； 手術后并發癥； Meta分析

加速康復外科是一門新興學科，由丹麥學者Wilmore和Kehlet[1]于2001年首次提出，采取多學科綜合治療，包括麻醉技術、微創技術、術后的最優鎮痛以及積極的術后康復(術后早期進食、早期活動等)，在結直腸外科[2]、骨科、肝膽外科領域已廣泛應用，其在降低術后并發癥率、縮短住院時間、減少住院費用等方面的作用已經得到證實。但在胰十二指腸切除術中的應用仍然較少。本研究檢索相關文獻，通過Meta分析評價加速康復外科在胰十二指腸切除術中應用的安全性，為加速康復外科在胰十二指腸切除術中的應用提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索及篩選 通過計算機系統檢索中文數據庫：中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻服務系統數據庫；外文數據庫：PubMed、OVID、EMBASE、Cochrane數據庫有關加速康復外科在胰十二指腸切除術中應用的文獻，檢索時間自1994年1月至2016年4月，中文檢索詞為：“加速康復外科”或“快速康復外科”、“胰十二指腸切除術”；英文檢索詞為“enhanced recovery after surgery”(or “fast track surgery”，or “FTS”)、“pancreaticoduodenectomy”。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)研究對象為行胰十二指腸切除術患者；(2)干預措施為加速康復外科的應用；(3)比較加速康復外科與傳統方法在胰十二指腸切除術圍手術期中應用的文獻；(4)結局治療包括并發癥率、胰漏發生率及消化道排空障礙發生率；(5)前瞻性隨機對照試驗、隊列研究或病例對照研究。排除標準：(1)綜述、個案報道、病例數<5；(2)重復發表；(3)病例臨床資料不完整。

1.3 文獻質量評價 病例對照研究及隊列研究采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)評分系統的8項條目進行評分，包括研究對象評價計4分；組間可比性評價計2分；結果評價計3分?？傆? 分，得分5分及以上的文獻研究被認為是質量較高的文獻。

1.4 數據提取 根據納入研究的基本信息及結局指標制訂統計表，由兩位作者核對、提取數據，難以判斷的文獻數據，則請示專業統計學者?；拘畔ǎ旱谝蛔髡摺?、研究類型、分組情況、性別分布、年齡分布、疾病良惡性比例、具體手術方式。結局指標包括：術后并發癥率、胰漏發生率、消化道排空障礙發生率。1.5 統計學方法 采用Stata12.0軟件進行統計學分析。異質性檢驗采用I2檢驗，結果用森林圖表示。所有變量分析均采用風險比(RR)及95%可信區間(95%CI)表示。當25%≤I2<50%時，認為納入研究之間存在輕度異質性；當50%≤I2<75%時，認為納入研究之間存在中度異質性；當I2≥75%時，認為納入研究之間存在重度異質性[3]。輕度、中度異質性使用固定效應模型行Meta分析，重度異質性時分析異質性來源，并使用隨機效應模型行Meta分析。P<0.05為差異有統計學意義。運用Begg秩相關檢驗及Egger線性回歸法檢驗發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選 根據以上檢索方法，最初檢索出英文文獻47篇，中文文獻38篇，經閱讀文章摘要，初步篩選出18篇，經仔細閱讀全文，最終納入8篇研究[4-11]，其中中文文獻3篇，英文文獻5篇(圖1)。共納入1849例患者，其中加速康復外科組889例，傳統組960例。納入文獻基本情況及質量評價詳見表1。

圖1 文獻篩選流程表1 納入文獻的基本信息及質量評分

第一作者發表年份國家例數(男/女)年齡(歲)良惡性(良/惡)手術方式(Whipple/PPPD)NOS質量評分邵卓[4]2014中國378/257129/506120/4567魏楊輝[5]2015中國33/2735～640/605馬路[6]2015中國47/3943～810/865Braga[7]2015意大利132/9861～747Balzano[8]2008意大利303/20126～88391/11372/4327MoralesSoriano[9]2015西班牙51/3441～846Partelli[10]2016意大利47/4175～820/887Joliat[11]2015瑞士91/7055～7535/126158/36

注：Whipple手術，胰十二脂腸切除術；PPPD手術，保留幽門胰十二指腸切除術

2.2 結局指標

2.2.1 術后總并發癥率 共7篇研究[4-6,8-11]被納入，異質性檢驗發現各研究之間存在中度異質性(I2=55.3%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：兩組間差異有統計學意義(RR=0.748,95%CI:0.680～0.824,P<0.001)(圖2)。Begg秩相關檢驗法與Egger線性回歸法均表明本研究無發表偏倚(P值分別為0.368、0.466)，漏斗圖顯示基本對稱(圖3)。

圖2 兩組術后總并發癥發生率比較森林圖

圖3 兩組術后總并發癥發生率比較漏斗圖

2.2.2 術后胰漏發生率 共7篇研究[4-10]被納入，異質性檢驗發現各研究之間無異質性(I2=0)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：兩組間差異無統計學意義(RR=0.894,95%CI:0.734～1.089,P=0.266)(圖4)。Begg秩相關檢驗法與Egger線性回歸法均表明本研究無發表偏倚(P值分別為0.230、0.083)，漏斗圖顯示基本對稱(圖5)。

圖4 兩組術后胰漏發生率比較森林圖

圖5 兩組術后胰漏發生率比較漏斗圖

2.2.3 消化道排空障礙發生率 共6篇研究[4,6-7,8-10]被納入，異質性檢驗發現各研究之間存在中度異質性(I2=66.6%)，采用固定效應模型進行Meta分析，其結果顯示：兩組間差異有統計學意義(RR=0.520,95%CI:0.400～0.670,P<0.001)(圖6)。Begg秩相關檢驗法與Egger線性回歸法均表明本研究無發表偏倚(P值分別為>0.05、0.731)，漏斗圖顯示基本對稱(圖7)。

圖6 兩組消化道排空障礙發生率比較森林圖

圖7 兩組消化道排空障礙發生率比較漏斗圖

3 討論

加速康復外科理念在骨科[12]、胃結直腸外科[13]手術的應用中已表明其可減少術后并發癥發生及縮短住院時間。胰十二指腸切除術是普外科最為復雜的手術之一，手術吻合口多，出現胰漏、膽漏、腹腔感染等并發癥的風險大，加速康復外科在胰十二指腸切除術中的應用是否同樣安全有效，目前仍處于探索階段。本研究通過Meta分析對比加速康復外科組與傳統組總并發癥發生率發現，加速康復外科組總并發癥發生率較傳統組低，胰漏發生率兩組無明顯差異，消化道排空障礙發生率加速康復外科組顯著低于傳統組。

加速康復外科旨在圍手術期多學科聯合采用一系列措施使患者得到最大的益處，主要措施有手術前患者的思想準備、合并其他疾病的控制、腸道準備；術中麻醉管理、手術的精準及微創操作；術后引流管的處理、術后并發癥的防治、早期活動及早期飲食等[14]。加速康復外科將圍手術期一些常規措施加以改良、優化，消除患者生理及心理上的應激反應，因此加速康復外科在降低術后并發癥發生率、縮短住院時間、減少住院費用等方面有重要意義。本研究顯示加速康復外科在胰十二指腸切除術中的運用同樣是安全、有效的，對減少術后并發癥發生率有一定的作用。

盡管本研究表明加速康復外科在胰十二指腸切除術中的應用是安全、可靠的，但其在胰十二指腸切除術中仍未得到廣泛的應用。筆者就加速康復外科在胰十二指腸切除術運用中存在爭議的主要幾點措施作簡要分析：(1)腸道準備：機械器腸道準備(mechanical bowel preparation，MBP)廣泛地用于胃腸道手術前腸道準備，認為可通過減少腸道內容物以減少腸道內細菌量及降低術后吻合口瘺的風險[15]，但這一措施飽受爭議。部分醫學中心通過回顧性病例研究[16]及隨機對照試驗[17]評估了MBP在胃腸道手術中的作用，結果顯示MBP并未降低吻合口瘺、切口感染、腹腔積液的風險，相反增加了并發癥風險，在胰十二指腸切除術中的運用也得出了同樣的結論[18]。作者認為MBP導致水電解質平衡紊亂、胃腸道菌群失調，使患者手術前出現不適，對患者手術及術后恢復產生負面影響。(2)引流管的早期處理：鼻胃管在胰十二指腸切除術中常規放置，但越來越多的研究表明鼻胃管的常規放置并未降低吻合口瘺、切口裂開等；Choi等[19]收集了41例行胰十二指腸切除術患者的臨床資料，其中18例放置鼻胃管，23例未放置鼻胃管，比較兩組并發癥發生率，結果發現常規放置鼻胃管并未減少吻合口瘺、切口裂開等并發癥的風險，相反增加了患者的嚴重不適感。Kunstman等[20]對125例常規放置鼻胃管及125例未常規放置鼻胃管的患者進行比較，得出了同樣的結論。腹腔引流管對胰十二指腸切除術的預后發揮著重要的作用，可引流出手術中殘余的液體、壞死組織及術后手術創面滲液，對判斷吻合口瘺及腹腔內出血也有重要意義[21]。但是否所有患者均需常規放置腹腔引流管仍有不同意見，尤其在醫療影像學技術及介入技術發展較快的今天。Camilo等[22]認為常規放置引流管對胰腺手術預后無改善，未常規放置腹腔引流管組的總并發癥發生率、胰漏發生率、再入院率均較常規放置引流管組低。Kaminsky等[23]認為常規放置腹腔引流管未降低術后并發癥、吻合口瘺風險，應選擇性放置腹腔引流管，在胰腺質地軟、胰管直徑較小、手術時間長、術中出血量多、擴大根治切除及淋巴結清掃等情況下可考慮放置腹腔引流管。結合筆者的經驗，腹腔引流管早期可引流出手術中殘留的液體及壞死組織，胰十二指腸切除術后前3天，腹腔引流管中通常會引流出血性液體，如這些液體不能引流出，吻合口周圍積聚大量液體及壞死組織將影響吻合口的愈合，因此胰十二指腸切除術應常規放置腹腔引流管，但應根據患者引流量及引流物的性質決定是否早期拔出。(3)腸道功能恢復：Lassen等[24]認為腸道功能的恢復情況與術后并發癥發生率及病死率相關。但目前尚無刺激腸道功能恢復的特異性藥物，口服緩瀉劑或嚼口香糖對恢復胃腸道功能有一定幫助[25]。手術后可嚼口香糖或口服少量水，刺激腸道，促進胃腸功能恢復，逐漸恢復至正常飲食。

本研究尚存在一定的局限性：(1)本研究所納入文獻為回顧性病例分析，無法徹底排除非研究因素對結果的影響；(2)不同地區手術技術及圍手術期管理水平存在差異；(3)納入文獻僅為中文及英文，可能存在一些相關研究未納入。

加速康復外科是通過各種措施使患者獲益，并非簡單意義的縮短手術時間，應根據患者的不同情況制訂相應的措施。本研究顯示加速康復外科在胰十二指腸切除術中的應用是安全、有效的，但胰十二指腸切除術吻合口多，術后并發癥多，出現胰漏、腹腔膿腫等并發癥往往可能危及患者生命，加速康復外科中的一些措施在胰十二指腸切除術中的應用仍需更多的循證醫學證據支持。

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引證本文：LI WN, YANG G, LI JD, et al. Safety of fast track surgery in pancreaticoduodenectomy: a Meta-analysis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 121-125. (in Chinese) 李偉男， 楊剛， 李敬東，等. 加速康復外科在胰十二指腸切除術中應用安全性評價的Meta分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 121-125.

(本文編輯：劉曉紅)

Safety of fast track surgery in pancreaticoduodenectomy: a Meta-analysis

LIWeinan,YANGGang,LIJingdong,etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheAffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong,Sichuan637000,China)

Objective To investigate the safety and clinical effect of fast track surgery in pancreaticoduodenectomy, one of the most complex surgeries in general surgery. Methods The Chinese and foreign databases were searched for articles on the application of fast tract surgery in pancreaticoduodenectomy published from January 1994 to April 2016. Two researchers evaluated the quality of the articles which met the inclusion criteria and extracted related data. Stata 12.0 software was used to analyze the overall incidence rate of complications and the incidence rates of pancreatic leakage and gastrointestinal emptying disorder, and the Begg rank correlation test and Egger linear regression method were used to investigate publication bias. Results The fast track surgery group had a significantly lower overall incidence rate of complications than the conventional group (RR=0.748, 95%CI: 0.680-0.824,P<0.001). There was no significant difference in the incidence rate of pancreatic leakage between the two groups (RR=0.894, 95%CI:0.734-1.089,P=0.266). The fast track surgery group had a significantly lower incidence rate of gastrointestinal emptying disorder than the conventional group (RR=0.520, 95%CI:0.400-0.670,P<0.001). Conclusion Fast track surgery is safe and effective in pancreaticoduodenectomy, but the application of some measures in fast track surgery still needs more medical evidence.

pancreaticoduodenectomy; enhanced recovery after surgery; postoperative complications; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.026

2016-09-29；

2016-12-05。

國家自然科學基金(81402444)；四川省科技廳項目(2012JY0053)

李偉男(1989-)，男，主要從事肝膽疾病研究。

李敬東，電子信箱：lijingdong358@126.com。

R657.5

A

1001-5256(2017)01-0121-05