鼻咽癌放療3種體位固定方式的擺位誤差研究

張 云 曹舜翔 應(yīng)惟良

·經(jīng)驗交流·

鼻咽癌放療3種體位固定方式的擺位誤差研究

張 云 曹舜翔 應(yīng)惟良

鼻咽癌放射治療；泡沫墊結(jié)合頭頸肩大面罩；泡沫塑形枕結(jié)合頭頸肩大面罩；CBCT

鼻咽癌放療主要采用調(diào)強放療或容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療技術(shù)進行治療。調(diào)強放療技術(shù)對臨床擺位的精度和重復(fù)性要求苛刻，擺位精度直接影響照射劑量和放療效果。早期鼻咽癌放療常采用頭頸肩大面罩進行體位固定，然而臨床運用發(fā)現(xiàn)部分患者擺位誤差仍然較大，因此有必要對此種固定方式進行改良。本文利用CBCT研究鼻咽癌放療常規(guī)頭枕結(jié)合頭頸肩大面罩、發(fā)泡劑泡沫墊結(jié)合頭頸肩大面罩和泡沫塑形枕結(jié)合頭頸肩大面罩3種體位固定方式的臨床擺位誤差，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

瓦里安TrueBeam直線加速器CBCT系統(tǒng)、西門子大孔徑CT機、美國生產(chǎn)的 MODEL#:MF Aps-2.4頭頸肩熱塑網(wǎng)膜、碳素網(wǎng)膜固定底板、泡沫墊發(fā)泡劑、泡沫塑形枕、恒溫水箱和烤箱等。隨機抽取2015年1月至2016年1月在我院治療的102例鼻咽癌腫瘤放療患者。患者隨機分成A、B、C 3組，每組34人。A組患者采用常規(guī)固定枕與頭頸肩大面罩結(jié)合固定方式，B組采用發(fā)泡劑泡沫墊與頭頸肩大面罩相結(jié)合固定方式，C組采用泡沫塑形枕與頭頸肩大面罩相結(jié)合固定方式。

1.2 方法

3種體位固定方式所用的頭頸肩大面罩、個體化發(fā)泡劑泡沫墊和泡沫塑形枕均是由經(jīng)驗豐富的技師制作完成。個體化發(fā)泡劑泡沫墊制作方法具體為：將“工”形固定塊放置在U型板，后在板上平鋪薄膜袋，將發(fā)泡劑倒入薄膜袋，待其發(fā)泡軟時讓患者躺上，其硬化后便與患者體形一致。硬化后的泡沫墊的“工” 形凹槽與“工”形塊卡住可固定泡沫墊，完成泡沫墊后再為患者制作頭頸肩熱塑網(wǎng)膜大面罩。個體化泡沫塑形枕制作方法：先把其放在烤箱內(nèi)加熱到80°，軟化后放置在裝有“工”形固定塊U型板上，底部“工”形凹槽與固定塊卡主可讓泡沫塑形枕固定好，待溫度合適時讓患者平躺在上面，泡沫塑形枕因此可根據(jù)患者頭型形成個體化泡沫塑形枕，待其硬化后再為患者制作頭頸肩熱塑網(wǎng)膜大面罩。

所有患者模擬定位掃描均在CT機完成，把患者的定位CT圖像作為參照圖像。體位驗證采用TrueBeam加速器的錐形束CT(CB-CT)掃描，把患者的CBCT掃描圖像與定位CT圖像片進行三維融合配比。匹配方式是采用整體匹配方式，利用自動匹配功能獲取二者圖像的誤差，具體分為頭腳方向、左右方向、前后方向、身體前后扭曲、左右扭曲和頭腳扭曲，三維擺位誤差等于3個方向擺位誤差平方和的平方根。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學t檢驗，總體率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

鼻咽癌3種固定方式的擺位誤差：A組，前后方向范圍分別為-4.0～2.9 mm，頭腳方向范圍分別為-3.6～2.1 mm，左右方向范圍為-1.5～1.7 mm，三維擺位誤差分布0.57～4.19 mm，身體前后扭曲角度范圍為-1.4°～1.7°，身體左右扭曲角度范圍為-1.9°～2.5°，身體頭腳扭曲角度范圍為-1.2°～1.4°；B組，前后方向范圍分別為-0.9～2.8 mm，頭腳方向范圍分別為-2.2～2.4 mm，左右方向范圍為-2.5～1.5 mm，三維擺位誤差分布0.7～3.7 mm，身體前后扭曲角度范圍為-1.4°～1.5°，身體左右扭曲角度范圍為-1.7°～1.5°，身體前后扭曲角度范圍為-0.8°～1.1°；C組，前后方向范圍分別為-1.9～1.3 mm，頭腳方向范圍分別為-1.7～1.9 mm，左右方向范圍為-1.8～1.0 mm，三維擺位誤差分布0.3～2.6 mm，身體前后扭曲角度范圍為-0.7°～1.4°，身體左右扭曲角度范圍為-1.3°～1.3°，身體前后扭曲角度范圍為-1.0°～0.8°。

A組與B組數(shù)據(jù)比較，頭腳方向、三維誤差和身體左右扭曲旋轉(zhuǎn)差異有統(tǒng)計學意義(t=1.91,P<0.05；t=1.90,P<0.05；t=2.67，P<0.05)，其它方向誤差差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組與C組比較,前后方向、頭腳方向、三維、身體左右和前后方向扭曲旋轉(zhuǎn)差異有統(tǒng)計學意義(t=1.83,P<0.05；t=3.46,P<0.05；t=4.65，P<0.05；t=1.77，P<0.05)，其它方向差異無統(tǒng)計學意義；B組與C組比較，只有頭腳方向與三維差異有統(tǒng)計學意義(t=1.87，P<0.05；t=2.52，P<0.05)。三維誤差≥3 mm次數(shù)比率，A組11.7%(4/34)，B組2.9%(1/34)，C組0(0/34)，3組的擺位誤差的總體率差異也有統(tǒng)計學意義(χ2=7.02,P<0.05)。見表1。

3 討論

在鼻咽癌臨床放療中，如何提高擺位精度和穩(wěn)定性一直是放療技術(shù)人員研究的方向。早期研究擺位誤差常常利用模擬機和EPID[1-2]成像方式觀察擺位誤差。臨床運用中發(fā)現(xiàn)這兩種設(shè)

表1 3組患者不同方向的擺位誤差情況±s)

備精確分析擺位誤差仍然是有所缺陷的，尤其是患者身體扭曲帶來的誤差。此外EPID能量是MV級的，其圖像清晰度往往低于KV級，因此難以精確分析擺位誤差。CBCT在臨床放療擺位驗證的引進[3-5]，極大提高了精確分析擺位誤差的能力。CBCT采取的是KV級能量X線錐形束掃描模式，能顯著提高成像分辨率，配合自動匹配軟件可以精確分析各方向擺位誤差，除位移誤差外還可分析不同方向扭曲情況，結(jié)果更準確。由于CBCT匹配軟件的功能很多，其可以匹配部分區(qū)域，也可匹配整體進行誤差分析(本次研究誤差分析采用方式)[5]。在早期模擬機或EPID往往是采用骨形標志為參考點的，因此其誤差分析結(jié)果不確定度更高。對于鼻咽癌患者更為如此，臨床中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)頭顱重合度很好，但是其頸部偏差較大，如不用CBCT進行測量難以精準確定擺位誤差。

固定頭枕結(jié)合頭頸肩大面罩固定方式已在臨床運用了多年，許多研究發(fā)現(xiàn)其可以顯著提高擺位的精度和穩(wěn)定性，早期的研究也發(fā)現(xiàn)這種方式對于大部分患者擺位誤差可控制在3 mm以內(nèi)[6]。然而在我們臨床運用中發(fā)現(xiàn)，尤其我院采用CBCT進行體位驗證后發(fā)現(xiàn)部分患者的擺位誤差超過了3 mm。經(jīng)仔細分析發(fā)現(xiàn)擺位誤差超過3 mm基本是出現(xiàn)在頭腳方向與前后方向。產(chǎn)生的原因主要是常規(guī)固定枕未根據(jù)每個患者體形制作的，因此患者頭雖然有頭枕支撐，但患者的頸部無任何物體支撐，是懸空的。在鼻咽癌臨床擺位時，患者的頭仰的角度難以控制，易造成患者在頭腳方向和前后方向移動度較大。泡沫墊或泡沫塑形枕結(jié)合頭頸肩大面罩可以很好地解決患者頸部懸空問題，患者頭下面泡沫墊根據(jù)患者體型而制作的，患者頭部、頸部和體部與泡沫墊都是緊密接觸的，因此患者頭仰的角度可以很好地控制。此外個體化的泡沫墊或泡沫塑形枕可以有效減小患者身體的扭曲。但是由于泡沫墊發(fā)泡劑成型時間較短，在實際使用中有時存在制作效果不佳的情況，正如文中存在1例誤差超過3 mm。泡沫塑形枕制作前已是整體成型的了，只要在制作過程稍加注意便可很好地完成個體化頭枕成型，并且成型效果也更優(yōu)于發(fā)泡劑泡沫墊的效果。在使用泡

沫墊或泡沫塑形枕時，如患者躺的位置與定位時不一致時，患者躺在泡沫墊上會不舒服，這有助于糾正擺位誤差。郭振能等[7]在臨床也發(fā)現(xiàn)臨床治療時增加頭枕標記刻度可提高頭頸部腫瘤擺位精度和縮小擺位誤差。國內(nèi)廣州中山大學附屬腫瘤醫(yī)院較早開展泡沫墊結(jié)合頭頸肩大面罩固定技術(shù)[8]，并且取得了很好的臨床效果。通過這次臨床實踐研究證明：對于鼻咽癌患者，泡沫塑形枕結(jié)合頭頸肩大面罩固定效果最佳，發(fā)泡劑泡沫墊結(jié)合頭頸肩大面罩固定效果次之，常規(guī)頭枕結(jié)合頭頸肩大面罩最差，并且泡沫塑形枕制作技術(shù)較發(fā)泡劑泡沫墊更為簡便，建議臨床推廣使用泡沫塑形枕結(jié)合頭頸肩大面罩固定方式。

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(編輯：甘 艷)

330029 江西省腫瘤醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.01.052

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1001-5930(2017)01-0165-02

2016-08-24

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