城鎮居民基本醫療保險對家庭創業決策的影響

張玲玲

摘 要 使用2011年的中國家庭金融調查數據，研究城鎮居民基本醫療保險對家庭創業決策的影響。結果顯示，城鎮居民基本醫療保險通過緩解健康風險和風險厭惡對家庭創業的制約作用，使得參加城鎮居民基本醫療保險的家庭更有可能創業。利用傾向得分匹配方法控制了參加城鎮居民基本醫療保險的樣本選擇問題，用匹配后的樣本，也驗證了參加城鎮居民基本醫療保險對家庭創業確實有正向的影響。文章為通過進一步推廣城鎮居民基本醫療保險，從而提高家庭創業積極性的相關政策提供了支持。

關鍵詞 城鎮居民基本醫療保險；創業決策；風險厭惡程度；傾向得分匹配

[中圖分類號]F842.6 [文獻標識碼] A [文章編號]1673-0461（2017）01-0089-09

一、引 言

李克強總理在2015年政府工作報告中提出大眾創業萬眾創新，大眾創新創業是經濟新常態下經濟發展的新引擎。熊彼特（1912）在《經濟發展理論》一書中首次提出了創新理論。熊彼特認為，所謂創新就是要建立一種新的生產函數，即生產要素的重新組合，把一種從來沒有過的生產要素和生產條件的新組合引入到生產體系中去。包括采用一種新的產品；采用一種新的生產方法；開辟一個新的市場；獲得一種新的原材料供應來源；實現一種新的組織形式。大眾創業萬眾創新還可“以創業帶動就業”，國務院辦公廳轉發的《關于促進以創業帶動就業工作的指導意見》全方位支持創業者創業。

創業投資是一項高風險的投資行為。 Johnson（1991）通過美國小企業管理局的數據顯示，23.7%的創業項目在兩年后失敗，超過一半的項目在四年內失敗，而超過63%的項目在六年后失敗。因為創業的高風險特征，和金融資產類似，家庭的創業決策要考慮家庭的背景風險。在金融資產配置過程中，居民投資者要承受除金融資產價格波動外的其他風險，如健康風險、支出風險、收入風險、長壽風險、住房價格風險等，這些風險被稱為背景風險。 Cardak et al.（2009）發現居民的背景風險會影響他的風險態度，影響他對未來不確定性的判斷，進而影響當期的消費、投資決策。醫療支出風險是家庭主要的背景風險之一，醫療保險能有效分擔家庭的醫療支出風險，進而對家庭風險性投資產生影響。Goldman et al.（2013）研究發現，居民如果參與了單位的職工醫療保險計劃，則持有風險資產的比例比那些沒有醫療保險的居民更高。據此我們預計醫療保險對家庭的創業決策可能存在正向影響。

中國目前的社會醫療保險主要包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農村合作醫療保險。2005年，國務院頒布的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》規定，城鎮所有用人單位的職工必須參加城鎮職工基本醫療保險，因此城鎮職工基本醫療保險并不是個人的自主決策。目前，絕大部分農村居民也都參加了新農村合作醫療保險。城鎮居民基本醫療保險的參加主體是沒有被正規單位聘用的城鎮居民，有些人參保，有些人沒有參保，樣本分布具有可比價值；這部分人員正是失業人口或潛在失業人員，是自主創業的主力軍，研究這部分人員的城鎮居民基本醫療保險參與狀況對家庭創業決策的影響具有一定的現實意義。

本文根據2011年中國家庭金融調查的數據，研究發現，參加城鎮居民基本醫療保險對家庭創業決策有正向的影響；在用傾向得分匹配方法控制了是否參加城鎮居民基本醫療保險的樣本選擇問題后，估計結果仍然穩健。文章還發現，城鎮居民基本醫療保險通過緩解健康風險和風險厭惡對家庭創業的制約作用，從而激勵了家庭創業。

二、文獻綜述

醫療保險可以降低醫療支出的不確定性帶來的經濟上的沖擊，從而影響家庭的儲蓄和消費決策。醫療支出風險增加家庭支出的不確定性，風險厭惡者會以增加預防性儲蓄的方式應對醫療支出風險。Arrow（1963）指出，醫療保險能分擔健康不確定性帶來的風險。Chou et al.（2004） 將未來醫療支出的不確定性引入居民預算約束，得出居民最優的消費路徑受醫療支出不確定性的影響。Atella et al.（2006）對意大利的數據研究得出，家庭會增加預防性儲蓄以應對醫療服務消費的不確定性。臧文斌等 （2012）利用入戶調查九個城市的面板數據研究發現，和未參加城鎮居民基本醫療保險的家庭相比，參加中國城鎮居民基本醫療保險的家庭年非醫療消費支出約高13%。醫療保險除了對消費產生影響，也對家庭投資組合產生影響。由于醫療保險減小了家庭未來的不確定性，家庭更愿意從事風險較大的投資。 Goldman et al.（2013）研究發現，居民如果參與了單位的職工醫療保險計劃，持有風險資產的比例比那些沒有參與的居民高出6% 。何興強等（2009）研究發現，中國居民若享有社會醫療保險或者購買了商業健康保險，進行有風險的金融資產投資的可能性更高。

國內外研究醫療保險對創業決策影響的文獻比較少。美國主要的醫療保險是企業職工醫療保險，企業職工醫療保險增加了職工離職的成本，減小了職工放棄現有工作的意愿，從而導致勞動力流動性減弱，即出現“工作鎖定（job-lock）”的現象，從這一方面來看，職工醫療保險減小了創業的可能性（Buchmueller et al.，1996；Gruber et al.，2002）。Wellington （2001）研究發現，配偶享有醫療保險的個人更有可能選擇自由職業。美國在1986年實施了一項名為“TRA86”的稅收改革法案，法案大大降低了創業者的稅后健康醫療保險價格，這一稅收政策對進入創業者群體有顯著的正向影響；利用1999～2004年的面板數據，Gulcin et al.（2014）發現這項政策使個人進入創業者隊伍的可能性上升1.5%，使個人離開創業者隊伍的可能性減少2.8%。Malathi（2012）從女性的角度研究這項政策的影響，對于沒有被配偶醫療保險覆蓋的女性，在該法案實施后，創業的可能性上升10%。Philip （2010）研究1993年8月新澤西州一項專門針對創業者的個人健康醫療保險覆蓋計劃的政策對創業的影響，該政策降低了創業者購買醫療保險的價格，與沒有實施相同政策的州相比較，該政策對創業有顯著的正向影響，由于沒有結婚、年老的、健康水平較差的個人對醫療保險的依賴更高，這項政策對這些群體創業的正向影響更大。

國內的保險制度和國外有很大區別，針對沒有被正規用人單位雇傭的居民，國內有專門的城鎮居民基本醫療保險制度。國內還沒有文獻研究城鎮居民基本醫療保險對創業決策的影響，這正是本文要做的工作。

三、數據

本文的數據來自2011年中國家庭金融調查（CHFS）的數據。2011年的調查覆蓋了全國除西藏、新疆、內蒙古和港澳臺地區外的25省80個縣320個村（居）委會，樣本規模多達8 438個家庭。CHFS數據包含社會基本醫療保險數據，即城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險等，本文只考察城鎮居民基本醫療保險。由于參加城鎮職工基本醫療保險的個人是受雇于正規企事業單位的，很小可能是創業者，戶主及其配偶都參加城鎮職工基本醫療保險的家庭，基本上可以排除創業的可能性，因此，我們排除戶主及其配偶都參加城鎮職工基本醫療保險的樣本。在其他樣本中，如果家庭有成員參加城鎮居民基本醫療保險，則urbmi=1，否則，urbmi=0。關于創業的數據，CHFS調查了家庭是否從事工商業生產經營項目，參照甘犁（2012）、李鳳等（2014）的做法，將家庭從事工商業生產經營視為創業，家庭創業即entrepr=1；否則，entrepr=0。

考慮到家庭規模、家庭人均收入、家庭風險厭惡程度、戶主年齡、政治身份、受教育程度、婚姻狀況、家庭健康狀況、所在區域等因素對家庭的創業決策都有影響，我們控制了這些變量，變量的定義請見表1。

2011年家庭金融調查數據總共有8 438個樣本家庭，刪除樣本缺失值，得到6 565個樣本家庭，再排除320個戶主及其配偶都參加城鎮職工基本醫療保險的樣本家庭，得到6 245個有效樣本家庭。變量的描述性統計請見表2，在有效的 6 245個樣本中，有683個家庭（占11%）有創業項目，有633個家庭（占10.1%）有成員參加城鎮居民基本醫療保險。創業資產中位數為45 000元，90%的家庭創業最大項目的資產不超過100萬元，這說明創業項目大多是規模小的企業或個體戶，資產較小，抗風險能力較低。根據對家庭上個月醫藥費支出項目的統計，上個月醫藥費用支出最大的家庭這項支出達到15 000元，超過5%的家庭上個月醫藥費用支出超過3 000元，由此看來，醫療支出確實對家庭構成比較大的支出風險，可能制約家庭進行有風險的創業投資活動。

表3給出城鎮居民基本醫療保險與創業統計。所有參加城鎮居民基本醫療保險的633個家庭中，有創業項目的家庭為101戶，創業占比為15.96%，沒有參加城鎮居民基本醫療保險的 5 621個家庭中，有創業項目的家庭為586戶，創業占比為10.44%。參加城鎮居民基本醫療保險的家庭創業占比更高。部分農村戶籍的家庭有成員參加城鎮居民基本醫療保險，他們的創業占比為28.04%，農村戶籍的家庭有成員參加城鎮居民基本醫療保險且居住在城市，這部分人創業的可能性較大，因為這些農村家庭有成員在城鎮從業，有更多的信息、經濟實力、便利從事創業活動，創業占比明顯高于沒有家庭成員參加城鎮居民基本醫療保險的農村戶籍家庭，后者的創業占比為12.34%。農村戶籍樣本家庭的創業占比均高于城市戶籍的家庭，可能的原因是城鎮戶籍家庭大部分至少有一方有工作并有城鎮職工基本醫療保險，他們創業的動力較低。

四、估計結果及分析

（一）城鎮居民基本醫療保險對家庭創業的影響

家庭是否創業是二元因變量，我們首先用Pobit模型進行估計，回歸結果請見表4。全樣本的估計結果表明，參加城鎮居民基本醫療保險的虛擬變量系數為正，并且在1%的顯著性水平上統計顯著，說明城鎮居民基本醫療保險對家庭創業有正向影響。針對農村戶籍的家庭樣本和城市戶籍的家庭樣本分別回歸，結果都顯示城鎮居民基本醫療保險對家庭創業呈正向影響。

從其他控制變量來看，風險厭惡程度（risk）的系數顯著為負，越厭惡風險，家庭創業的可能性更小。不健康程度（unhealthy）的系數顯著為負，家庭平均健康狀況越差，家庭創業可能性越小。家庭人均收入的系數顯著為負，越是富有的家庭，創業的可能性越小。教育水平的系數成倒U形，教育程度中等的人創業可能性最高。結婚有利于創業，先成家后立業的傳統經驗在這里得到驗證。另外，東部地區和中部地區的家庭創業要高于西部地區。

為什么城鎮居民基本醫療保險對家庭創業有正向影響呢？我們考慮到家庭的健康因素，健康水平差的家庭醫療支出風險更大，家庭出于未來不確定性的考慮，會減少風險性投資。Rosen et al.（2004）使用美國退休與健康調查（HRS）的數據研究發現，健康狀況對居民風險資產投資的可能性及其比例存在負向影響。Cardak et al.（2009）用澳大利亞的數據研究發現，健康狀況不良的人因為風險提高，會更少持有風險資產。醫療保險能夠減小健康風險帶來的不確定性，因此，我們預期城鎮居民基本醫療保險能夠緩解家庭健康對家庭創業的制約作用。為了驗證這一點，我們加入城鎮居民基本醫療保險虛擬變量和家庭健康水平的交叉項，結果請見表5。健康水平的系數顯著為負，健康水平確實制約了家庭創業；交叉項的系數顯著為正，意味著城鎮居民基本醫療保險緩解了家庭健康水平對家庭創業的制約作用。針對農村和城鎮戶籍樣本的估計結果也大同小異，農村樣本回歸的交叉項系數和顯著性水平均高于城鎮樣本。

針對城鎮居民基本醫療保險對于家庭創業的正向影響的原因，我們認為這可能與風險態度有關。風險厭惡程度會制約家庭創業，而城鎮居民基本醫療保險能減小家庭醫療支出風險，因此，我們預計城鎮居民基本醫療保險能減小風險厭惡程度對家庭創業的制約作用。為了驗證這一點，我們加入城鎮居民基本醫療保險虛擬變量和戶主風險厭惡水平的交叉項，估計結果請見表6。表6第（1）列為全樣本的估計結果，第（2）（3）列分別為農村樣本和城鎮子樣本的估計結果。結果顯示，無論在全樣本中，還是在農村和城鎮家庭的子樣本中，風險厭惡水平的系數顯著為負，意味著風險厭惡程度制約家庭創業；交叉項的系數顯著為正，意味著城鎮居民基本醫療保險緩解了風險厭惡程度對家庭創業的負向影響。

（二）傾向得分匹配的結果

由于家庭是否有成員參加城鎮居民基本醫療保險的樣本并不是隨機分配的，可能存在樣本選擇問題。假設研究吸煙對大眾健康的影響，研究人員常常得到的數據是觀察數據，既一部分樣本是吸煙者，另一部分樣本是不吸煙者，這是很容易觀察到的，但不是隨機對照實驗的數據，隨即對照實驗要求招收大量被試隨機分配到吸煙組和不吸煙組，這種實驗不符合科研倫理，很難實現這樣的實驗，針對觀察數據，如果不加調整，很容易獲得錯誤的結論，比如拿吸煙組健康狀況最好的人和不吸煙組健康狀況最不好的人作對比，得出吸煙對健康并無負面影響的結論。傾向評分匹配就是用來解決樣本選擇問題，Rosenbaum et al.（1983）提出“傾向得分匹配”方法（PSM），其基本思想在于，在評估某項政策或行為的效果時，若能找到與一類型樣本組盡可能相似的另一類型樣本組，那么樣本選擇偏誤就可以有效降低。PSM將多個維度的信息濃縮成一個得分因子，可以根據多個維度將有參加城鎮居民基本醫療保險的家庭和與其特征相似的沒有參加城鎮居民基本醫療保險的家庭進行匹配，從而得出參加城鎮居民基本醫療保險對家庭創業的凈影響。在操作上，首先，我們盡可能多的考察會影響家庭參加城鎮居民基本醫療保險的因素，估計影響家庭是否參加城鎮居民基本醫療保險的Probit方程。其次，根據Probit模型的估計結果可計算出每個樣本家庭參加城鎮居民基本醫療保險的傾向性得分（propensity score），并根據該得分按照一定匹配方法對參加城鎮居民基本醫療保險的家庭和沒有參加城鎮居民基本醫療保險的家庭進行匹配。常用的匹配方法有最近鄰匹配（nearest neighbors matching）、半徑匹配（radius matching）與核匹配（kernel matching）。傾向得分匹配方法要求用于匹配的各個變量要滿足平衡性檢驗，即通常所有變量在匹配后的標準偏誤要小于20%，或者匹配后各個變量的處理組和控制組的均值不再顯著異于0。

為了提高配對的精確性，我們分城鎮戶口和農村戶口兩個子樣本分別配對。先分析城鎮戶籍的樣本。由于樣本比較多，可以匹配的樣本也比較多，我們按照1：3的比例對參加城鎮居民基本醫療保險的家庭匹配沒有參加城鎮居民基本醫療保險的家庭。首先，估計影響參加城鎮居民基本醫療保險的probit方程，除了前文的自變量外，考慮到參加城鎮居民基本醫療保險受周圍居民風險意識以及社區宣傳力度的影響，我們加入社區城鎮居民基本醫療保險參保率（rate）作為自變量，根據臧文斌等 （2012）發現本地戶籍參加社會醫療保險的可能性大于非本地戶籍，我們還加入戶主是否為本地戶籍（local）作為自變量，估計probit模型得到最優方程，鑒于篇幅，估計結果不再報告。根據Probit模型的估計結果可計算每個樣本家庭參加城鎮居民基本醫療保險的傾向性得分，并根據該得分對參加城鎮居民基本醫療保險的家庭和沒有參加城鎮居民基本醫療保險的家庭進行匹配，本文主要使用最近鄰匹配，并做平衡性檢驗，結果見表7，所有匹配的變量在匹配后的標準偏誤都小于20%，而匹配后的t檢驗表明，所有變量均不能在10%的顯著性水平下拒絕匹配后處理組與控制組無顯著性差異的原假設，匹配結果滿足匹配平衡性要求，說明我們的匹配是合理的。

按照同樣的方法，我們針對農村戶籍的子樣本對參加城鎮居民基本醫療保險的家庭匹配沒有參加城鎮居民基本醫療保險的家庭，各個用于匹配的自變量的平衡性檢驗結果見表8，結果顯示，各個變量滿足平衡性，說明匹配合理。

分別計算城鎮戶籍樣本和農村戶籍樣本家庭創業可能性的平均效應值（即ATT值），即匹配后的創業可能性組間差，結果見表9。結果顯示，城鎮家庭最近鄰匹配的ATT值為0.0532，并且在1%的水平上顯著。半徑匹配（半徑為0.02）和核匹配的結果基本上和最近鄰匹配的結果接近，三者的均值在0.048左右，并且都在1%的水平上顯著，可見，對城鎮家庭樣本，參加城鎮居民基本醫療保險的家庭比沒有參加的家庭創業可能性大4.8%左右。農村戶籍家庭最近鄰匹配的ATT值為0.134，并且在5%的水平上顯著。半徑匹配（半徑為0.02）和核匹配的結果基本上和最近鄰匹配的結果一致，三者的均值約為0.128，說明有成員參加城鎮居民基本醫療保險的農村戶籍家庭比沒有成員參加的農村戶籍家庭創業的可能性高于約12.8%。

按照最近鄰匹配方法得到的樣本重新做前面的估計。城鎮戶籍樣本的估計結果見表10，用傾向得分匹配方法控制樣本選擇問題后，城鎮居民基本醫療保險對城鎮家庭的創業仍然有正向影響，并且在1%的水平上顯著。在分別加入參加城鎮居民基本醫療保險虛擬變量和健康水平、風險厭惡程度的交叉項后，交叉項的系數都顯著為正，意味著城鎮居民基本醫療保險緩解健康水平和風險厭惡程度對家庭創業的制約作用這一結論是穩健的。

同樣，將農村戶籍按照最近鄰匹配方法得到的樣本重新做前面的估計。估計結果見表11。結果顯示，用傾向得分匹配方法控制樣本選擇問題后，城鎮居民基本醫療保險對農村家庭的創業仍然有正向影響。交叉項的系數都顯著為正，意味著城鎮居民基本醫療保險緩解健康水平和風險厭惡程度對農村家庭創業的制約作用這一結論也是穩健的。

五、結 論

大眾創業萬眾創新的號角已經吹響，同時也需要相關的體制機制來促進創新和創業。創新和創業都是風險比較高的經濟活動，人們還需要應對健康因素帶來的風險，城鎮居民基本醫療保險可以緩解健康因素造成的醫療支出風險，進而促進創業活動。本文運用中國家庭金融調查的數據，證實了參加城鎮居民基本醫療保險對家庭創業有正向作用。至于這一結論的原因，本文發現，城鎮居民基本醫療保險緩解了健康水平和風險厭惡水平對家庭創業的制約作用，從而達到激勵家庭創業的效果。對于戶主和配偶不是全都受雇于正規單位的家庭，只要沒有加入城鎮職工基本醫療保險，政府應該鼓勵他們參加城鎮居民基本醫療保險，這不但可以分散健康因素帶來的醫療支出風險，也可以促進創業活動。城鎮居民基本醫療保險作為社會保障的一部分，不但促進家庭消費，也能促進家庭創業，無疑對穩增長和調結構也具有正面意義。

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