單唾液酸四己糖神經節苷脂聯合頭部亞低溫治療對新生兒缺氧缺血性腦病的療效觀察

陳茜娜 徐棉 林振浪 黃雨茅 金偉敏

單唾液酸四己糖神經節苷脂聯合頭部亞低溫治療對新生兒缺氧缺血性腦病的療效觀察

陳茜娜 徐棉 林振浪 黃雨茅 金偉敏

目的探討單唾液酸四己糖神經節苷脂（GM1）聯合頭部亞低溫治療對新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）的療效。方法將87例中重度HIE患兒采用抽簽法隨機分為常規治療組30例、亞低溫治療組27例和GM1聯合亞低溫治療組30例，3組患兒分別在出生6h內予以常規對癥支持治療、加用頭部亞低溫治療及GM1聯合亞低溫治療，觀察3組患兒的臨床治療有效率。患兒出生后1～3d、4～6d、7～10d進行新生兒行為神經評分（NBNA）測定。治療7d后抽血檢測亞硝酸鹽（NO2-）、硝基酪氨酸（NT）及超氧化物歧化酶（SOD）濃度。結果GM1聯合亞低溫治療組治療總體有效率（73．3%）明顯高于常規治療組（53．3%）和亞低溫治療組（55．5%）（P＜0．01）。3組患兒出生后1～3d NBNA評分比較差異無統計學意義（P＞0．05），GM1聯合亞低溫治療組出生后4～6d和7～10d NBNA評分明顯高于常規治療組及亞低溫治療組（均P＜0．05）。與常規治療組比較，GM1聯合亞低溫治療組患兒血漿NO2-、NT水平明顯下降，而SOD水平明顯升高（均P＜0．05）。結論GM1聯合亞低溫治療可以通過降低脂質過氧化和氮化應激反應，增強抗氧化酶活性，促進HIE患兒神經功能恢復。

單唾液酸四己糖神經節苷脂頭部亞低溫缺氧缺血性腦病

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxie-ischemic encephalopathy，HIE）是由于圍生期窒息導致腦缺氧缺血性損害，是導致新生兒死亡和慢性中樞神經系統損害的重要原因之一。中重度HIE嚴重影響腦功能和智力發育。目前，國際上對于HIE并沒有確切的治療措施，臨床上常采用對癥支持治療和頭部亞低溫治療輕中度HIE[1-2]。單唾液酸四己糖神經節苷脂（GM1）是哺乳動物腦內富含的一類酸性鞘糖脂類物質，是最重要的神經節苷脂之一，對神經元的生長、分化、再生和軸漿轉運起重要作用[3]。由于頭部亞低溫治療HIE受到時間窗、產兒是否足月等限制[4]，筆者對87例中重度HIE新生兒分別進行常規對癥支持治療、加用頭部亞低溫治療和GM1聯合頭部亞低溫治療，并進行了比較研究，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象2013年1月至2016年1月溫州市中心醫院收治的中重度HIE患兒87例，采用抽簽法隨機分成常規治療組、亞低溫治療組和GM1聯合亞低溫治療組。診斷標準依據早期生物標志物和《實用新生兒學》新生兒HIE診斷標準[5]。常規治療組30例，男19例，女11例；亞低溫治療組27例，男15例，女12例；GM1聯合

亞低溫治療組30例，男17例，女13例；3組患兒性別、胎齡、日齡、5min Apgar評分、出生體重及窒息程度（窒息評分標準參考文獻[6]）比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會批準和患兒家屬知情同意。

1.2 治療方法常規治療組患兒給予對癥支持治療，包括維持適當的通氣和氧和，以維持血氣。pH值和血糖在正常范圍內。及時控制腦水腫和驚厥，降低顱內高壓和對癥應用腦內激活劑。3組患兒均在出生后6h內接受常規對癥治療，亞低溫治療組同時進行選擇性頭部亞低溫治療；GM1聯合亞低溫治療組同時進行選擇性頭部亞低溫治療及GM1靜脈滴注（20mg溶于10%葡萄糖注射液20ml中，1次/d）。3組患兒的治療均以7～10d為1個療程，共治療2～3個療程。

表1 3組患兒基本情況比較

1.3 標本采集和檢測患兒入院24h內及藥物治療7d后，晨起空腹抽靜脈血，加入抗凝劑肝素，靜置10min，3 000r/min離心10min，取上清血漿，-80℃冰箱保存。采用黃嘌呤氧化酶法測定血漿SOD濃度（A001-1，南京建成生物研究所），氣象化學發光法監測血漿中釋放的NO以檢測NO代謝產物NO2-（亞硝酸鹽）水平[7-8]，采用比色法檢測血漿硝基酪氨酸（NT）水平（MAK219-1KT，美國西格瑪奧德里奇生物公司）。

1.4 療效評定由專人每天檢查患兒的生命體征、意識狀態、原始反射、肌張力、前囟張力和驚厥發作，并在患兒出生后1～3d、4～6d及7～10d分別進行新生兒行為神經評分（NBNA）檢測。治療5d內NBNA評分≥38分，意識轉清、呼吸平穩、原始反射引出、肌張力恢復正常、驚厥減輕或停止為顯效。NBNA評分36～＜38分，意識轉清、呼吸平穩、原始反射部分引出、肌張力改善、驚厥減輕為有效。各項指標均無明顯好轉，且NBNA評分2次＜36分、死亡或放棄治療視為無效。所有HIE患兒在治療7d后均行頭部MRI檢查，對治療有效的但頭部MRI顯示有中重度腦損傷患兒進行出院后的隨訪。

1.5 統計學處理應用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 3組患兒臨床療效比較常規治療組總體有效率53.3%，亞低溫治療組總體有效率55.5%，GM1聯合亞低溫治療組總體有效率73.3%，3組總體有效率比較差異有統計學意義（χ2=17.89，P＜0.01），見表2。

表2 3組患兒臨床療效比較[例（%）]

2.2 3組患兒NBNA評分3組患兒出生后1～3d NBNA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。3組患兒出生后4～6d、7～10d NBNA評分比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），兩兩比較顯示4～6d、7～10d GM1聯合亞低溫治療組NBNA評分明顯高于常規治療組和亞低溫治療組（均P＜0.05），見表3。

2.3 3組患兒治療前后血漿SOD、NO2-、NT水平比較治療后，3組患兒SOD、NO2-、NT總體比較差異均有統計學意義（均P＜0.01）。兩兩比較顯示，與常規治療組比較，GM1聯合亞低溫治療組治療后血漿NO2-和NT水平明顯下降（均P＜0.05），血漿SOD水平明顯升高（P＜0.05），見表4。

表3 3組患兒NBNA評分比較

3 討論

HIE是新生兒常見的中樞神經系統疾病之一，中重度HIE存活患兒多遺留腦癱、智力障礙和癲癇等神經系統后遺癥。大量流行病學、基礎研究發現，興奮性氨基酸毒性、細胞內鈣離子聚集、谷氨酸受體激活、鈣離子介導的活性氧（ROS）和氮化應激均參與了HIE的發生[9]。研究發現輕中度HIE的足月產兒在出生后6h給予亞低溫治療可以顯著降低18月齡時的病死率和神經功能損傷[1-2]。但是亞低溫治療無法有效改善中重度早產HIE患兒的腦損傷。接受亞低溫治療后，仍有超過40%的中重度HIE新生兒出現嚴重殘疾，表現為腦性癱瘓、智力損害和癲癇，亞低溫治療狹窄的時間窗也限制了它的應用[10]。因此選擇何種治療方案一直是臨床關心的問題。GM1是一類鞘糖脂，廣泛存在于脊椎動物的細胞膜中，其在神經系統中的含量尤為豐富，在離子轉運、神經元的生長分化和分泌中起著極其重要的作用[3]。Schnaar等[11]首次發現GM1可以增加貓去神經后瞬膜作用，從而可以治療周圍神經系統萎縮性病變。此后GM1被作為一種治療神經退行性病變的藥物廣為研究。外源性GM1以及臨床上常用的GM1衍生物可通過血腦屏障，嵌入細胞膜，促進損傷神經元再生、維持細胞內外離子平衡、防止細胞內鈣離子聚集、抑制氧自由基。研究發現GM1可增加內源性神經營養因子（NTs）的釋放，激活Trk受體，從而促進受損神經元的修復和再生[11-12]。同時GM1還可以減少興奮性氨基酸引發的神經毒性，增加受損腦組織血流量，加強神經重構。新生兒血腦屏障發育不完善，因此外源性的GM1更易通過血腦屏障發揮生物學效應[6]。Zhu等[8]的臨床試驗顯示GM1合并促紅細胞生成素可顯著改善HIE新生兒的病死率和致殘率。筆者發現GM1聯合頭部亞低溫治療組患兒治療后臨床癥狀和體征明顯優于常規治療組和低溫治療組，總體有效率73.3%，提示GM1聯合亞低溫治療可以顯著減輕HIE患兒急性神經系統癥狀。

NBNA評分可以全面評價新生兒各種原始反射、主被動運動能力和各種行為能力，常用于新生兒疾病的監測與評價[13]。本研究結果顯示常規治療組、亞低溫治療組與GM1聯合亞低溫治療組出生后1～3d NBNA評分無明顯差異，出生后4～6d、7～10d NBNA評分明顯高于常規治療組和亞低溫治療組，表明GM1聯合亞低溫治療可以有效改善HIE患兒神經功能恢復，逆轉腦缺氧缺血造成的中樞神經系統損害的病理生理過程。

鈣離子介導的氧化應激和氮化應激在HIE的發生、發展中具有重要作用，過度激活的ROS與細胞膜的脂質交互作用，引起脂質過氧化，導致細胞膜的脂質成分分解成極其不穩定的脂肪醛，這些脂肪醛可以結合和修飾蛋白，生成細胞毒性物質，體內ROS生成同時可使SOD活性下降，進一步導致脂質過氧化和細胞損傷[14]。氮化應激是由于小神經膠質細胞釋放過量的NO與超氧陰離子作用生成的氧化亞硝酸鹽，氧化亞硝酸鹽可氧化含有酪氨酸蛋白質的巰基，生成硝基酪氨酸[8]。檢測樣本中硝基酪氨酸的含量是氮化應激的生物學標志之一[15]。本研究發現GM1聯合亞低溫治療組治療7d后血漿NT和NO2-水平明顯低于常規治療組和亞低溫治療組，SOD水平則明顯升高，說明GM1聯合亞低溫可減少氮化應激、氧自由基產生和脂質過氧化造成的神經毒性和神經損傷，增強SOD活性，促進受損神經元功能恢復，有效保護神經元。筆者在該臨床研究中

表4 3組患兒治療前后SOD、NO2-、NT比較

并未發現精神運動興奮性增高或皮疹反應等，因此GM1聯合亞低溫治療可作為治療HIE的有效策略在臨床推廣。

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Monosialotetrahxosy1 ganglioside combined with head mild hypothermia for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy

ObjectiveTo evaluate the efficacy of monosialotetrahxosy1 ganglioside(GM1)combined with head mild hypothermia in treatment of neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy(HIE)．MethodsEighty seven newborns with moderate to severe HIE were randomly assigned into three groups to receive routine treatment(n=30),hypothermia treatments(n=27)or GM1 combined with hypothermia treatments(n=30)．All patients received treatment within 6h after birth．Neonatal behavioral neurological assessment(NBNA)were conducted at postnatal age 1-3d,4-6d and 7-10d．The concentration of nitrite(NO2-), nitrotyrosine(NT)and superoxide dismutase(SOD)levels in plasma were assessed 7 days after treatment．ResultsThe overall efficacy in GM1 combined with hypothermia group(73．3%)was significantly higher than that in hypothermia(55．5%)and routine treatment(53．3%)group(P＜0．01)．No significant difference of NBNA scores at postnatal age 1-3d was observed among three groups(P＞0．05)．NBNA scores at 4-6 days and 7-10 days after birth in GM1 combined with hypothermia group were higher than those in routine and hypothermia treatment groups(all P＜0．05)．The level of NO2-and NT in GM1 combined with hypothermia group were lower and the level of SOD was higher than those in routine treatment group(all P＜0．05)．ConclusionGM1 combined with head mild hypothermia can effectively treat neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy,which may be associated with the attenuation of nitrosative stress and lipid peroxidation by enhancing the activity of anti-oxidation enzyme．

GM1Head mild hypothermiaHypoxic-ischemic encephalopathy

2016-03-31）

（本文編輯：陳麗）

325000溫州醫科大學附屬定理臨床學院（陳茜娜，系在職研究生，現在溫州市中心醫院新生兒科工作）；溫州市中心醫院新生兒科（徐棉）；溫州醫科大學附屬第二醫院新生兒科（林振浪）；瑞安市人民醫院新生兒科（黃雨茅、金偉敏）

林振浪，E-mail：two66@21cn.com