自我管理項目對社區慢性阻塞性肺疾病患者焦慮抑郁及疲勞的影響

張彩虹 陽曉麗 郭洪花 蔡小霞

(海南醫學院國際護理學院，海南 海口 571199)

自我管理項目對社區慢性阻塞性肺疾病患者焦慮抑郁及疲勞的影響

張彩虹 陽曉麗 郭洪花 蔡小霞

(海南醫學院國際護理學院，海南 海口 571199)

目的 探討自我管理對慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者焦慮抑郁的影響。方法 隨機抽取海口市4個社區，再從抽取的社區中選取72例COPD患者隨機分為實驗組和對照組。實驗組實施自我管理培訓項目，制訂自我管理計劃并實施，采用貝克焦慮、抑郁問卷及疲勞量表測評干預前后患者的焦慮抑郁及疲勞情況。結果 干預前兩組患者在貝克焦慮、抑郁問卷及疲勞量表得分差異無統計學意義(P>0.05)，干預后6 w、3、12個月，實驗組在貝克焦慮、抑郁問卷及疲勞量表得分明顯低于對照組(P<0.05)；實驗組在干預后6 w，3、12個月貝克焦慮、抑郁問卷及疲勞量表得分明顯低于干預前(P<0.05)；對照組干預后6 w，3、12個月貝克焦慮、抑郁問卷及疲勞量表得分與干預前無統計學差異(P>0.05)。結論 自我管理項目能改善COPD患者的焦慮抑郁及疲勞，從而提高其生活質量。

自我管理；慢性阻塞性肺疾病；焦慮抑郁；疲勞

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者合并焦慮抑郁的患病率高〔1～4〕。《COPD 全球防治倡議》指出焦慮抑郁影響COPD患者的住院和死亡，應該努力發現并給予適當治療〔5〕。同時，疲勞也是COPD 患者最常見癥狀之一，常導致焦慮或抑郁等不良情緒的產生，二者互為因果，形成惡性循環，加重對疾病的影響。鑒于目前國內外研究多關注自我管理對改善患者生活質量與疾病癥狀的影響〔6，7〕，而對焦慮抑郁心理及疲勞癥狀的影響研究較少。因此，本研究探討自我管理項目對COPD患者疲勞及抑郁焦慮狀態的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年3月至2014年4月隨機抽取海口市4個社區，采用數字表法將隨機抽取的合并焦慮抑郁癥狀的72例COPD患者分為實驗組與對照組，每組36例。1年的干預過程中，實驗組有3例病情加重退出，2例不愿意堅持實驗，1例死亡；對照組1例失去聯系、2例死亡。兩組年齡、性別、受教育程度、家庭人均月收入、婚姻狀況、第1秒用力呼氣量(FEV1)、病程、并發癥、用藥等方面差異無統計學意義。見表1。①納入標準：年齡≥40歲；診斷標準符合中華醫學呼吸病分會2011年制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南〔5〕，即肺功能檢查時，吸入支氣管擴張劑之后FEV1/用力肺活量(FVC)<0.70定義為COPD；見克抑郁自評問卷(BDI)≥5和(或)見克焦慮量表(BAI)≥45〔8，9〕；自愿參加本研究；無認知障礙。②排除標準：合并其他嚴重的并發癥或疾病；酗酒、吸毒、精神異常及智力障礙者。

1.2 研究方法 對實驗組實施自我管理項目，具體步驟包括：①自我管理項目培訓：根據自編的自我管理手冊，對COPD患者進行為期6 w的自我管理項目培訓，1次/w，每次90 min。前5 w學習內容包括生活管理、疾病管理、呼吸肌管理、肌肉放松與運動訓練、情緒管理等方面，第6周為小結分析階段，組織實驗組成員分組討論與分享自我管理過程中的經驗體會，存在的問題與解決方法。②自我管理的計劃與實施：開始研究組成員指導協助患者制定適合自己的個體化的周計劃，并每周上門隨訪1次；6 w后，研究者指導協助患者制訂月計劃并每月電話隨訪1次。同時，患者以社區為單位分為4個小組，研究組成員協助組長組織每月舉行一次自我管理的討論與分享活動。在整個自我管理過程中，實驗組成員每周或每月對自己計劃的實施情況進行自我評價，在每月的討論活動中相互評價，并在隨訪時匯報給研究人員。

表1 兩組COPD患者一般人口學特征

1.3 評價工具

1.3.1 BAI〔8〕主要用于測量成人主觀感受到得的焦慮程度與焦慮自評量表(SAS)的相關系數為0.828。該量表共有21個條目，采用1～4分四級評分，以總分≥45為判斷界限，分數越高表示焦慮越嚴重。量表信效度良好，已在國內廣泛應用。

1.3.2 BDI〔9〕主要用于評價抑郁的嚴重程度。該問卷共 13 項，每項采用 0～3分四級評分。Beck 提出采用總分來判斷抑郁癥狀的有無及其嚴重程度：0～4分，基本上無抑郁癥狀；5～7分，輕度；8～15分，中度；16分或更高，重度。BDI 具有良好的信、效度，對抑郁的檢測較為為敏感。

1.3.3 疲勞量表(FS-14)〔10〕主要用于測量疲勞感知。該量表包括體力疲勞和腦力疲勞2個維度共14個條目，采用 0～1分兩級評分，體力疲勞最高分為8分，腦力疲勞最高分為6分，總分最高分為14分，總分≥5分表示疲勞，分值越高表示疲勞越嚴重。實驗組在自我管理項目實施前，實施后6 w，3、12個月均采用BDI、BAI及FS-14進行測評，對照組未實施自我管理項目，與實驗組同期進行測評。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件行方差分析。

2 結 果

2.1 兩組干預前后焦慮得分比較 干預前兩組患者BAI量表得分無統計學差異(P>0.05)；干預后6 w，3、12個月，實驗組BAI量表得分明顯低于對照組(P<0.05)。對照組干預后6 w，3、12個月與干預前BAI量表得分無統計學差異(P>0.05)；實驗組在干預后6 w，3、12個月BAI量表得分明顯低于干預前(P<0.05)。見表2。

表2 兩組COPD患者干預前后BAI得分比較

與對照組同時點比較：1)P<0.05，與本組干預前比較：2)P<0.05，下表同

2.2 兩組干預前后抑郁得分比較 干預前兩組BDI得分無統計學差異(P>0.05)；干預后6 w，3、12個月，實驗組BDI得分明顯低于對照組(P<0.05)。對照組干預后6 w，3、12個月與干預前無統計學差異(P>0.05)；實驗組在干預后6 w，3、12個月BDI得分明顯低于干預前(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組干預前后疲勞得分比較 干預前兩組患者疲勞量表總分及各維度得分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后6 w，3、12個月，實驗組疲勞量表總分及各維度得分明顯低于對照組(P<0.05)。對照組干預后6 w，3、12個月與干預前比較，疲勞量表總分及各維度在各時間點的得分無統計學差異(P>0.05)；實驗組在干預后6 w，3、12個月疲勞量表總分及各維度得分明顯低于干預前(P<0.05)。見表4。

表3 兩組干預前后BDI得分比較

表4 兩組COPD患者干預前后疲勞總分及各維度得分比較

3 討 論

COPD是一種身心疾病，合并焦慮抑郁的患病率越來越高。焦慮、抑郁可引起自主神經功能紊亂、心境低落，并使人體的免疫系統受到抑制，增加了感染的機會，從而使COPD急性加重的次數增多，增加患者的住院率及病死率〔11〕。本研究結果顯示，自我管理項目能改善COPD患者的焦慮抑郁癥狀，這與Coventry等〔12〕的研究結果一致。在自我管理項目培訓階段，設置了專門的情緒管理健康教育課程，內容包括情緒的感知與接納；情緒的調節與控制方法，如正確面對各種壓力、宣泄感情、堅定信念、知足常樂，保持樂觀的心態；愛好多樣、增添生活樂趣；尋求家庭與社會支持又不過度依賴家人與朋友等。在自我管理實施階段，協助患者制訂自我管理措施并堅持實施。如評估自己的情緒狀態；采取傾訴、看電視、下棋、聽音樂、運動等方式調節情緒；從家人、朋友或病友獲取情感支持，以利于患者及時發現與疏導負性情緒，保持良好的心理狀態。

本研究在健康教育階段向患者講解COPD的相關知識，幫助其在熟悉本病管理與控制方法的基礎上減輕及消除心理壓力。患者的自我管理內容全面，包括一般生活管理、癥狀與用藥管理、呼吸肌管理、運動與肌肉放松訓練以及情緒管理，符合《COPD 全球防治倡議》(2011版)提出的COPD患者穩定期的管理要求，如評估癥狀與并發癥；戒煙、減少危險因素；堅持體育鍛煉，保持運動耐力〔10〕等，有利于患者緩解癥狀、保持病情穩定，使其在身體狀況改善的情況下焦慮、抑郁等不良情緒減輕或消失。為保障自我管理效果，對患者實施6 w的規范化培訓后，由研究組成員一對一指導COPD患者制訂自我管理行動計劃并實施，然后加強隨訪。效果評價除了自我評價外，在小組每月舉行的自我管理分享活動中相互評價與督促，并在隨訪時向研究人員匯報，以促進自我管理行為的實施。

同伴教育指有相同疾病與身體狀況或面臨相似壓力的患者之間在一般生活、情感、社會活動等方面的相互幫助。研究顯示對COPD、糖尿病等〔13，14〕慢性疾病具有有益影響，并可以改善抑郁患者的癥狀〔15〕。在項目培訓階段，第6周的小結分析我們組織實驗組成員分組討論與分享自我管理過程中經驗體會，存在的問題與解決方法，并著重推選在自我管理過程中自我評價較高的患者介紹其成功經驗。在自我管理的計劃與實施階段，患者以社區為單位分為4個小組，研究組成員協助組長每月舉行一次自我管理的討論與分享活動，由隨訪過程中發現的自我管理水平較高及自我評價較高的患者向其他患者分享情緒管理等自我管理的心得與收獲，為其他患者提供信息支持、情感支持和評價支持，從而使患者相互之間得到有效幫助，有利于改善情緒，緩解疾病進展，提高生活質量。

疲勞不僅影響COPD患者肌肉收縮力及體力活動，從而降低其生活質量，對其心理健康也有重要影響。有研究顯示，疲勞導致患者在行使社會功能時，產生了焦慮或抑郁等不良情緒，而焦慮抑郁又是疲勞的主要影響因素〔16〕。本研究顯示自我管理具有改善COPD患者的疲勞等方面癥狀，從而提高生活質量，與眾多研究結果相似〔17～19〕。究其原因，可能與自我管理項目中的運動與肌肉放松訓練通過增加血液循環，促進組織新陳代謝，提高患者的活動能力與耐力，改善情感功能，最終減輕COPD患者的疲勞〔20〕。適當鍛煉通過增加腦血流量，促進體內內啡肽的釋放(內啡肽能起到鎮靜、鎮痛的作用)，促使患者舒適和愉悅，減少心理應激，改善焦慮抑郁，從而減輕疲勞。

綜上所述，本研究結果顯示，自我管理項目能改善COPD患者的焦慮抑郁及疲勞，且干預時間越長，效果更加明顯，這一方面因為針對性與全面性兼具的自我管理方案行之有效，另一方面加強隨訪與評價促進了干預作用隨時間延續而增強。

1 Lozano R，Naghavi M，Foreman K，etal.Global and regional morbidity from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010：a systematic analysis for the global burden of disease study 2010〔J〕.Lancet，2012；380(9859)：2095-128.

2 王 辰.呼吸病學新進展〔M〕.北京：中華醫學電子音像出版社，2010：71-6.

3 盧冠男.老年慢性阻塞性肺疾病患者抑郁相關因素調查分析〔D〕.天津：天津醫科大學，2011.

4 Maurer J，Rebbapragada V，Borson S，etal.Anxiety and depression in COPD：current understanding，unanswered questions and research needs〔J〕.Chest，2008；134(4 Suppl)：43S-56S.

5 柳 濤，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略(2011 年修訂版)介紹〔J〕.中國呼吸與危重監護雜志，2012；11(1)：1-12.

6 龔小玲.自我管理護理干預對COPD患者生活質量的臨床影響研究〔J〕.國際護理學雜志，2013；32(6)：1276-7.

7 Stalia SLW，Nurdiana A，Adina A，etal.Unmet needs of patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)：a qualitative study on patients and doctors〔J〕.BMC Fam Pract,2014;15(1)：67.

8 汪向東，王希林，馬 弘.心理衛生評定量表手冊〔J〕.中國心理衛生雜志，1999；(增刊)：251-3.

9 張作記.行為醫學量表手冊〔M〕.北京：中華醫學電子音像出版社，2005：222-491.

10 American psychiatric association.Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder〔M〕.3rd ed.American Psychiatric Association,2010：9-11.

11 Barnes PJ，Celli BR.Systemic manifestations and comorbidities of COPD〔J〕.Eur Respir J,2009；33(5)：1165-85.

12 Coventry PA，Gellatly JL.Improving outcomes for COPD patients with mild-to-moderate anxiety and depression：a systematic review of cognitive behavioral therapy〔J〕.Br J Health Psychol,2008；13(3)：381-400.

13 水小芳，陸衛芬，周穎新，等.同伴教育對穩定期COPD患者長期家庭氧療依從性的影響〔J〕.護理學雜志，2014；29(19)：4-7.

14 牛林艷，黃 金.同伴教育在糖尿病健康教育中的應用現狀〔J〕.中華護理雜志，2014；49(1)：79-82.

15 Pfeifer PV，Heisler M，Piette JT，etal.Effical of peer support interventions for depression：a meta analysjs〔J〕.Hosp Psychiarty，2011；33(1)：29-36.

16 黎 貴，李 崢.慢性阻塞性肺疾病患者疲勞的研究進展〔J〕.中華護理雜志，2008；43(7)：634-6.

17 翁玉英.呼吸訓練減輕慢性阻塞性肺疾病患者疲勞的效果〔J〕.解放軍護理雜志，2013；30(8)：22-4.

18 Zamzam MA，Azab NY，El Wahsh RA，etal.EM：quality of life in COPD patients〔J〕.Egypt J Chest Dis Tuberc,2013；61(4)：281-9.

19 于書慧，郭愛敏，張香娟.自我管理干預對慢性阻塞性肺疾病患者生活質量的影響〔J〕.中華護理雜志，2013；48(10)：177-9.

20 莊娟茹，趙 波.肺康復有氧運動對緩解期慢性阻塞性肺疾病患者疲勞的影響〔J〕.中國醫學創新，2010；7(3)：12-4.

〔2015-07-10修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

海南省教育廳課題(No.Hjsk2013-38)

張彩虹(1968-)，女，博士，教授，主要從事社區護理與慢性病管理研究。

R473.2

A

1005-9202(2017)02-0436-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.080