膝痛寒凝方熏藥聯合肌力訓練治療陽虛寒凝型早中期KOA臨床觀察*

韋懷籍,周建飛，容 安

廣西壯族自治區柳州市中醫院骨科(柳州545001)

膝痛寒凝方熏藥聯合肌力訓練治療陽虛寒凝型早中期KOA臨床觀察*

韋懷籍,周建飛，容 安

廣西壯族自治區柳州市中醫院骨科(柳州545001)

目的:探討膝痛寒凝方熏藥聯合肌力訓練治療陽虛寒凝型K-L分級早中期膝骨性關節炎(KOA)的臨床療效。 方法:選取120例單側KOA患者，將其隨機分為治療組和對照組各60例。治療組給予熏藥治療配合肌力訓練，對照組單純口服雙氯芬酸鈉緩釋片。觀察兩組患者治療前后的WOMAC量表評分、膝關節液白細胞介素-1β(IL-1β)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平的升降情況。 結果:治療后兩組總有效率均較高，但治療組臨床控制率更高(P<0.05)；治療后兩組的WOMAC評分均較治療前有顯著改善，但治療組的改善作用優于對照組(P<0.05)；膝關節液IL-1β及TNF-α水平均顯著下降，但治療組的下降更為顯著，與對照組比較具有統計學差異。 結論:運用膝痛寒凝方熏藥聯合肌力訓練治療早中期KOA，具有良好效果，臨床效果滿意，不良反應少。

膝骨性關節炎(Knee osteoarthritis，KOA)是老年人最常見的慢性病、多發病之一，是危害中老年人身心健康的主要疾病。KOA屬于中醫“膝痹”范疇，其中“陽虛寒凝”型是最常見證型之一。我科自2013 年5 月至2015 年4 月，使用膝痛寒凝方中藥熏藥治療聯合肌力訓練治療陽虛寒凝型早中期KOA患者，并與單純口服扶他林治療進行對比研究，效果較好，現將研究結果報告如下。

材料與方法

1 一般資料 選取2013 年5 月至2015 年4 月廣西柳州市中醫院骨一科收治的120 例KOA患者，男42例，女78例；年齡50～75歲；患者K-L分級屬于Ⅰ～Ⅲ級；中醫分型屬于陽虛寒凝型。患者隨機分組，治療組和對照組各60例，其年齡、性別、病程及WOMAC評分等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。診斷標準:中醫診斷標準按2013年版《中醫病證診斷療效標準》[1]屬于“骨痹”病、癥候分型屬于陽虛寒凝型，西醫診斷標準按中華醫學會骨科分會2007年版《骨關節炎診治指南》符合膝骨性關節炎診斷，病情分級按K-L放射學診斷標準分為0～IV級。納入標準:符合本病中西醫診斷標準及中醫證候診斷標準，且K-L 分級為I～III級；年齡在50～75 歲，病程超過半年，近1周內未用同類藥物或未進行相關治療，半年以內未使用激素類制劑。排除標準:繼往有如下疾病：類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、肢端肥大癥、黃褐病、化膿性關節炎、原發骨軟骨瘤、結節病、痛風及近期膝關節外傷史；合并心腦血管、肝腎及造血系統等嚴重原發疾病；胃炎、消化系統潰瘍；不能生活自理者；治療期間仍需要從事體力勞動干擾療效評價者；依從性差，不能按時用藥、不配合完成相關項目檢查及不能完成隨防者；認知及聽力障礙，對病情的變化不能準確描述者。

表1 兩組治療前一般資料比較

2 治療方法 治療組采用膝痛寒凝方熏藥治療，30 min/次，上下午各1次。膝痛寒凝方主要成份：制川烏、生草烏各10 g，干姜、桂枝、仙靈脾、威靈仙、杜仲、桑寄生、獨活、細辛、透骨草、尋骨風各30 g。制作及使用方法：取膝痛寒凝方藥，用單獨長條形布袋裝好，75%乙醇密閉浸泡1個月備用，使用時取出，微波爐加熱至約45°C，小毛巾包裹膝關節并由前方將布袋橫向放置外敷于膝關節，防水塑料布保護并保溫，治療時間30 min。肌力訓練方案：腘繩肌及股四頭肌等長收縮、直腿抬高訓練3個動作, 鍛煉時動作持續10 s/次，放松5 s后再次訓練，重復10 次為1 組練習，組間休息1 min，5 組為1 套，完成以上3個動作后結束，每天早中晚各練習一遍。對照組口服雙氯芬酸鈉緩釋片(國藥準字H10980297，規格：75 mg/片)，75 mg/次，1次/d。兩組均連續治療3周，中間無間斷。

3 觀察指標 膝關節功能評價指標：采用WOMAC膝骨關節炎指數評分表評估兩組患者關節功能恢復情況，均于初次就診當日(治療前)及最后一次就診當日(療程結束后次日)由同一高年資主治醫師完成評價。

膝關節液中IL-1β及TNF-α水平變化情況：均于第一次就診當日及最后一次就診當日由同一高年資主治醫師行患側膝關節穿刺抽取關節液5 ml送檢，由柳州市中醫院中心實驗室同一技術人員使用同一套儀器設備、采用ELISA法測定，試劑采用南京建成生物工程研究所產品。

4 療效標準 參照2002 年版《中藥新藥臨床研究指導原則》，采用癥狀、體征量表評分積分比判定療效。療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。療效指數≥95% 為臨床控制；療效指數≥ 70% 而<95%為顯效；療效指數≥30%而<70% 為有效；療效指數<30%為無效。

5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件。性別等計數資料比較用χ2檢驗；計量資料若符合正態分布及方差齊性的采用t檢驗，否則采用Wilcoxon 檢驗；以P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1 治療效果比較 治療后，兩組總有效率均較高，但治療組臨床控制率明顯高對照組，差異具有統計學意義，見表2。

表2 臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P>0.05

2 WOMAC骨性關節炎指數的比較 治療后，兩組WOMAC總分及疼痛、僵硬、日常活動難度的評分均有所降低，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，且治療組WOMAC評分低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 WOMAC評分比較 (分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

3 治療前后IL-1β及TNF-α水平的比較 治療后兩組患者的IL-1β和TNF-α均明顯下降(P<0.05)，但治療組下降得更顯著(P<0.05)，見表4。

表4 治療前后IL-1β及TNF-α水平的比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

4 不良反應 治療期間所有患者均無明顯不良反應出現。

討 論

現大多數學者一致認為，多種細胞因子和炎癥介質參與KOA的發生、發展和預后的病理過程，細胞因子和炎癥介質在KOA發病機制中的介導作用日益受到重視，其中數IL-1β和TNF-α的研究最成熟，并認為其水平的變化可作為KOA患者療效評價的敏感血清學指標[2]。本研究結果顯示，治療后兩組患者臨床癥狀均明顯緩解，IL-1β及TNF-α亦明顯下降，印證了這一觀點。

KOA患者因疼痛、活動量減少而造成肌肉萎縮，肌力下降，進而影響膝關節功能和穩定，而膝關節不穩定可加速KOA進程[3]，積極正確的功能鍛煉可增強肌力、增加關節穩定性，能有效緩解關節疼痛、改善關節功能，延緩KOA 的進展[4]。有報導可通過加強股四頭肌與腘繩肌的協同活動從而改善KOA 患者的關節活動，改善步行速度，且不會加重關節功能損害[5]。因此本研究參照此方案核心部分制定功能鍛煉方案，其簡單易行，患者依從性良好，臨床效果明確，可作為中早期KOA保守治療基本內容之一。

KOA歸屬于中醫學“痹癥”范疇，病位在骨在膝，為 “骨痹”、“膝痹”，屬“本虛標實”證，最早見于《內經》。后歷代醫者進一步完善其病因病機的分析總結，如《類證治裁·痹證》指出“諸痹……由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛而襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹。”說明痹證的發生是由正氣不足而風寒濕六淫邪氣侵襲所致。本研究選取臨床上最多見的陽虛寒凝型作為研究對象，選用經驗方藥膝痛寒凝方以治療，結果證實使用該方劑熏蒸治療陽虛寒凝型早中期KOA具有明確臨床療效。

本方由制川烏、草烏、干姜、桂枝、仙靈脾、威靈仙、杜仲、桑寄生、獨活、細辛、透骨草、尋骨風共同組成，諸藥共奏溫經散寒、除濕止痛、溫補肝腎、強筋健骨之效。本方以制川烏、草烏為君，烏頭辛、苦、熱，歸心、肝、腎、脾經，具有祛風除濕、溫經止痛的功效；干姜、桂枝為臣，干姜溫中散寒、回陽通脈，桂枝散寒解表、溫通經脈、促陽化氣，二者合用和散表里之寒，溫補中陽。杜仲、仙靈脾、威靈仙、桑寄生、獨活為佐，共奏補益肝腎、強筋骨、除風濕之效;細辛、透骨草、尋骨風為使，引入里之邪外透。諸藥相配，標本兼顧，具有溫經散寒、除濕止痛、溫補肝腎、強筋健骨之效。

中藥熏藥治療又叫“蒸汽療法”、“汽浴療法”，是中醫學治療痹證的一種重要外治法。現代研究表明，熏蒸能加速新陳代謝，增加白細胞吞噬能力；能降低神經末梢的興奮性，促進本體覺恢復；能促進藥物滲透直達病所，延長藥效[6]。

本研究在使用膝痛寒凝方熏蒸治療KOA，一方面可持續發揮熏蒸治療的本身的優勢，同時又能發揮膝痛寒凝方藥本身的治療作用，研究結果提示其臨床有效率較高；而同時聯合肌力訓練，治療效果得到進一步增強，臨床控制率較單純熏藥治療明顯提高。其作用機制，可能是通過促進相關細胞因子和炎癥介質如IL-1β和TNF-α等吸收，減輕膝關節無菌性炎癥反應；同時通過增加膝關節周圍肌群強度從而增加膝關節穩定性等，進而緩解膝關節癥狀。本方案熏藥制作程序簡單，功能鍛煉方法容易學習和堅持，臨床治療療效滿意，是一個簡單易行、成本低廉、療效確切的早中期KOA治療方案，但因中醫辨證論治的特點，本研究僅局限在陽虛寒凝證型，在其他證型的是否可行甚至是否會加重病情尚未有相應研究觀察，臨床應用時應注意中醫證型的分辨以確保安全。

[1] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].北京:中國醫藥科技出版社，2012:48-49.

[2] 吳曉惠，唐流剛，王 標，等.滑液尿酸及白細胞介素-1β、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α與膝骨關節炎相關性研究[J].華西醫學，2015,30(10)：1862-1865.

[3] 黃嵐峰.膝關節骨性關節炎治療中股四頭肌等長性收縮功能練習的重要作用[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2013，9：5011-5012.

[4] 武 亮，李 毅，姚建鋒.應用等速肌力測試對膝骨性關節炎患者全膝關節置換術后康復的研究[J].陜西醫學雜志，2013，41(11)：1507-1509.

[5] 王劍雄，周謀望，宮 萍，等，膝骨關節炎患者膝屈伸肌群等速肌力及其與功能的相關性[J].中國康復理論與實踐，2014，20(12)：1105-1108.

[6] 聶智興,王凌椿.中藥熏洗聯合西藥治療膝骨性關節炎49例[J].陜西中醫,2014,35(6):700-701.

(收稿：2016-09-22)

*廣西自治區衛計委自籌經費科研課題(Z2016054)

骨關節炎，膝/中醫藥療法 外治法 @膝痛寒凝方

R684.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.02.023