單一椎體骨折后不同固定方式臨床對比研究

李建武,白國璽,陸 斌,謝 延

武警陜西省總隊醫院(西安710054)

單一椎體骨折后不同固定方式臨床對比研究

李建武,白國璽,陸 斌,謝 延

武警陜西省總隊醫院(西安710054)

目的：探討后路經傷椎椎弓根螺釘固定與跨傷椎固定治療單一椎體骨折的臨床療效。方法：83例單一椎體骨折患者，分別采用跨傷椎固定與經傷椎固定治療，對比術前、術后(3～7 d)、術后12個月、術后18個月時Cobb角及傷椎前后緣高度變化情況。結果：所有患者術后隨訪12～24個月，平均17.6個月。術后兩組患者矯正度均存在丟失現象,兩組間Cobb角矯正度丟失率差異有統計學意義(P<0.05)；跨傷椎固定組術后12、18個月時的Cobb角與術后比較差異有統計學意義(P<0.05)，經傷椎固定組術后12、18個月時的Cobb角與術后比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組手術前后椎體前后緣高度百分比變化情況比較差異無統計學意義。結論：經傷椎固定與跨傷椎固定,均能改善椎體前緣高度比和Cobb角,經傷椎固定能夠更好地維持脊柱矯正度,是單一椎體骨折經后路治療中較好的選擇。

單一椎體骨折是臨床常見疾病,目前多采用經后路椎弓根螺釘內固定治療,其中通過傷椎上下椎體植入椎弓根螺釘的復位固定是常用的手術方法之一,但其術后容易出現后凸畸形及矯正丟失現象。目前臨床工作中，對于單一椎體骨折，直接經傷椎固定治療已應用于臨床,但對于采用跨傷椎還是經傷椎這兩種不同的手術方式目前仍存在較大爭議。本文回顧性分析我院骨科采用兩種不同固定方式治療單一椎體骨折的臨床療效,現報道如下。

材料與方法

1 一般資料 選擇胸腰段脊柱單椎體骨折且椎弓根基本完整,椎體無明顯骨質疏松,無四肢肌力感覺改變,馬鞍區感覺正常,無大小便失禁的患者83例為研究對象；排除標準：合并其他部位損傷,各種原因引起的病理性骨折,資料不全影響判斷者。83例患者隨機分為兩組，跨傷椎椎弓根螺釘固定組44例,男25例，女19例，年齡23～58(43.9±9.7)歲，骨折節段T114例、T129例、L116例、L212例、L33例，Frankel分級D級11例、E級33例。經傷椎椎弓根螺釘固定組39例, 男23例，女16例，年齡24～63(41.0±12.1)歲，骨折節段T113例、T129例、L112例、L210例、L35例，Frankel分級D級 10例、E級29例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2 手術方法 患者均于傷后3～5 d進行手術治療,均采用全身麻醉,采取俯臥位,肩部、雙側髂骨及雙膝下墊枕,采用后正中入路,充分暴露傷椎及上下椎體。跨傷椎固定組(44例)：在C形臂X線機引導下準確定位傷椎,完成傷椎上下位椎體經椎弓根置釘、裝棒、復位及固定,根據受傷情況，其中15例患者進行椎管探查。經傷椎固定組(39例)：在C形臂X線機引導下準確定位傷椎,完成傷椎及其上下位椎體經椎弓根置釘、裝棒、復位及固定,其中11例患者進行椎管探查。

3 術后處理 術后給予抗炎、支持對癥等治療，觀察傷口引流量,術后早期拔除引流管,根據術后傷口恢復情況，均于術后14～16 d拆除傷口縫線。術后第2天囑患者在床上主動雙側踝關節背伸運動、雙下肢支腿抬高運動，術后21～25 d在胸腰支具保護下床邊站立或行走。兩組患者均于術后12～16個月取出內固定。

4 觀察項目 術前、術后(3～7 d)、術后12個月、術后18個月時Cobb角變化及傷椎前后緣高度的變化。

5 統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件,對兩組患者計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者手術前后Cobb角變化情況比較 見表1。①兩組間比較：術后兩組Cobb角比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后12、18個月時經傷椎固定組Cobb角小于跨傷椎固定組(P<0.05)；術后18個月兩組間Cobb角的變化差異(矯正丟失度)跨傷椎固定組大于經傷椎固定組(P<0.05)。②組內比較：跨傷椎固定組術后12、18個月時的Cobb角大于術后(P<0.05)；經傷椎固定組術后12、18個月時的Cobb角與術后比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術前后Cobb角變化情況(°)

注：與跨傷椎固定組相同時段比較，*P<0.05；與跨傷椎固定組術后比較,△P<0.05

2 兩組患者手術前后椎體前緣高度百分比變化情況 見表2。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者手術前后椎體前緣高度百分比變化情況(%)

3 兩組患者手術前后椎體后緣高度百分比變化情況 見表3。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者手術前后椎體后緣高度百分比變化情況(%)

討 論

由于脊柱的特殊解剖結構,使得胸腰段在高處墜落傷或車禍中易造成損傷，成為骨科臨床工作較常見的損傷。對于單一椎體骨折椎弓根完整同時無脊髓損傷,無需考慮減壓,可以采用后路經傷椎椎弓根螺釘固定技術,通過重建脊柱穩定性,矯正后凸畸形,預防脊髓損傷[1]。而本研究的結果顯示,經傷椎固定組術后Cobb角與跨傷椎固定組術后Cobb角比較差異無統計學意義；而經傷椎固定組術后12、18個月時Cobb角與跨傷椎固定組術后Cobb角比較差異有統計學意義，兩組間Cobb角的變化差異(丟失度)有統計學意義(P<0.05)；在術后、術后12個月、術后18個月時椎體前緣高度、椎體后緣高度方面差異無統計學意義。

有國外學者通過制作單一椎體骨折的尸體模型,研究傷椎置釘的內固定方式的力學穩定性,發現傷椎置釘能夠提供較好的后凸畸形矯正。分析兩組患者的術后及隨訪情況,經傷椎固定與跨傷椎固定相比較在維持矯正度方面具有優勢,但在其他方面優勢則不顯著,這與經傷椎椎弓根螺釘固定方式的嚴格適應證選擇、是否應同時進行植骨融合等相關[2]。國內外一些學者認為[3]，經傷椎固定治療從某種意義上可能加重受傷椎體進一步損傷,同時對于前后縱韌帶未斷裂，行跨傷椎椎弓根固定的穩定性足以滿足臨床需要,不必再行傷椎固定。但另一些學者則認為[4-5]，單一椎體骨折椎弓根完整時，可以通過椎弓根對上終板直接進行撬撥復位,此時傷椎置釘等操作因椎弓根完整而遠離神經脊髓。

目前,在臨床工作中,對于是否在傷椎置釘復位固定的同時進行傷椎椎體成形[6]或植骨融合[7]存在較大的爭論，回顧文獻也未能有較好的指示,還有待進一步的研究。Guven等[8]的研究報道中，其中部分患者采用經傷椎置釘固定,同時也并未進行植骨融合,這些患者仍有維持較好的脊柱矯正度。椎弓根螺釘復位固定術后矯正度丟失的原因是多因素作用的結果,包括受傷的嚴重程度、手術方式的選擇、內固定材料、患者的骨密度等，是否需要進行椎體成形或植骨融合,應當綜合各方面因素進行全面評估。

綜上所述,本研究中在經傷椎椎弓根螺釘固定治療組中,患者術后傷椎椎體高度恢復較好，更好的維持了脊柱矯正度,但由于本研究中病例數有限,僅能說明經傷椎固定是一種可靠且有效的技術,對于哪種固定方式更有優勢,還需要大樣本的研究,以及臨床工作中醫師根據患者傷情及其他因素多方面考慮。

[1] 陳貞庚,鄭曉暉,涂致遠,等.經傷椎椎弓根螺釘固定技術在79例單一椎體骨折中的應用初步經驗[J].中國矯形外科雜志,2013,21(14)：1450-1452.

[2] 李祥志，杜全印.單一椎體骨折后路經椎弓根螺釘內固定失效的原因分析[J].中華創傷雜志，2007,23(7)：493-495.

[3] 朱云榮,葉曉健,余將民,等.短節段經傷椎椎弓根螺釘治療單一椎體骨折[J].中華創傷雜志,2010,26(3)：221-224.

[4] 陳志剛，周廣鎰，呂書軍，等.胸腰椎爆裂骨折兩種后路術式的療效比較[J].實用骨科雜志,2009,15(11)：804-806.

[5] Howard BM, Sribnick EA, Dhall SS. Complete neurologic recovery of spinal cord injury after posterior transpedicular reconstruction for traumatic lumbar burst fracture [J]. Spine J, 2013,13(2): 204-205.

[6] 郭 龍,杜 璠,康 凱,等.傷椎置入椎弓根螺釘在治療胸腰椎骨折中的應用[J].陜西醫學雜志,2012,41(1)：66-67.

[7] Gelb D, Ludwig S, Karp JE,etal. Successful treatment of thoracolumbar fractures with short-segment pedicle instrumentation[J]. J Spinal Disord Tech, 2010,23:293-301.

[8] Guven O, Kocaoglu B, Bezer M,etal. The use of screw at the fracture level in the treatment of thoracolumbar burst fractures [J]. J Spinal Disord Tech, 2009, 22(6)：417-421.

(收稿：2016-08-20)

脊柱骨折/外科學 骨折固定術,內/方法 @椎弓根螺釘固定 @跨傷椎固定

R683.2

A DOI :10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.028