中國省、市和縣級醫院急性ST段抬高型心肌梗死住院患者再灌注治療和二級預防用藥分析

楊進剛，許海燕，高曉津，李衛，王楊，李為民，王書清，趙延延，冷文修，楊躍進，代表中國急性心肌梗死注冊（CAMI）研究項目組

冠心病研究

中國省、市和縣級醫院急性ST段抬高型心肌梗死住院患者再灌注治療和二級預防用藥分析

楊進剛，許海燕，高曉津，李衛，王楊，李為民，王書清，趙延延，冷文修，楊躍進，代表中國急性心肌梗死注冊（CAMI）研究項目組

目的：比較我國省級、市級及縣級三個級別醫院針對ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者進行再灌注治療和住院期間二級預防藥物的使用情況。

心肌梗死；心肌再灌注；血栓溶解療法；血管成形術，經腔，經皮冠狀動脈

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:12.)

中國急性心肌梗死的發病呈上升態勢[1]，我國住院急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者已從2001年的3.7/10萬增加至2011年的15.8/10萬[2]。盡快實施包括急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）和溶栓治療在內的再灌注治療以及基于指南推薦的規范化藥物治療[如他汀、阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）]可明顯降低STEMI患者的住院死亡率[3]，并已成為急性心肌梗死質量管理的重要考核指標[4,5]，且我國地域廣闊，不同醫院之間的心血管病醫療資源配置存在差異[6]。本研究擬比較省級醫院、市級醫院及縣級醫院再灌注治療和心血管二級預防藥物治療的差異，并與冠心病醫療結果評價和臨床轉化研究（ChinaPEACE）[2]、中國冠心病二級預防架橋工程（BRIG）[7]和中國急性冠狀動脈綜合征臨床路徑研究（CPACS）[8]等研究進行比較。級醫院，共107家醫院參加。按照全球統一心肌梗死定義入選在發病7天內的STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。CAMI研究的設計和心肌梗死的診斷均基于目前國際統一標準[9,10]，并取得中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會的批準。本研究主要分析省級、市級及縣級醫院進行的再灌注治療（包括急診PCI及溶栓治療，溶栓后的補救PCI仍屬于溶栓治療）以及基于指南推薦的藥物治療情況，包括：阿司匹林、P2Y12抑制劑、他汀、β受體阻滯劑和ACEI/ARB。

統計學處理：采用SPSS 23.0軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料以例（%）表示，組間比較采用似然比χ2檢驗，多組間的比較對P值進行了Bonferroni調整。多組間的比較采用單因素方差分析。采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

1 資料與方法

研究人群：中國急性心肌梗死注冊（CAMI）研究為前瞻性注冊登記研究，每個省、自治區和直轄市入選至少1家有代表性的省部級醫院，之后由省部級醫院負責人推薦1～3家地市級醫院以及1～4家縣

2 結果

2.1 基本情況（表1）

在2013-01-01至2014-09-30期間，CAMI研究共連續入選26613例急性心肌梗死患者，STEMI患者共18967例。其中有223例患者因住院結局等關鍵數據缺失而被排除，最后分析18744例STEMI患者。其中省級醫院登記6537例（34.9%），地市級醫院9625例（51.3%），縣級醫院2582例（13.8%）。平均年齡（62.0±12.5）歲，女性4429例（23.6%），居住在農村的患者為8599例（45.9%），5676例（30.3%）為轉診患者，12502 例（66.7%）在發病12小時內到達醫院。

省級醫院、市級醫院和縣級醫院登記的STEMI患者的年齡、女性和危險因素有顯著差異。縣級醫院收治患者的年齡較大，女性患者較多，78.3%來自于農村。縣級醫院患者中有糖尿病、吸煙史和高脂血癥病史以及轉診的STEMI患者比例較低。三個級別醫院在發病12小時內達到醫院比例均約為2/3。

2.2 再灌注治療（表2）

8038例（42.9%）STEMI患者接受了急診PCI，1847例（9.9%）溶栓，總共9885例（52.7%）患者接受了再灌注治療。縣級醫院的急診再灌注治療以溶栓為主，溶栓比例高于市級醫院和省級醫院（分別為26.0%、10.1%和3.1%，P＜0.001），省級醫院和市級醫院的急診再灌注治療以急診PCI為主（三個級別醫院分別為58.7%、39.0%和17.2%，

P＜0.001）。省級醫院再灌注治療率明顯高于地市級醫院和縣級醫院（61.8%、49.1%和43.2%，P＜0.001）。

在發病12小時內到達醫院的12502例（66.7%）患者中，8856例（70.8%）患者接受再灌注治療，其中7089例（56.7%） 接受了急診PCI、1746例（14.1%）接受了溶栓。省級醫院患者有3537例（80.0%）、市級醫院4274例（67.5%），縣級醫院1045例（59.8%）接受再灌注治療，三個級別的醫院再灌注治療差別依然明顯（P＜0.001）。

在發病12小時后到達醫院的6242例（33.3%）患者中，仍有1029例（16.5%）接受了再灌注治療。省級醫院504例（23.8%）、市級醫院454例（13.8%），縣級醫院71例（8.5%）。

2.3 二級預防藥物應用分析（表3）

STEMI患者住院期間阿司匹林和P2Y12抑制劑使用率均超過90%，他汀、β受體阻滯劑和 ACEI/ ARB使用率分別為88.4%、67.5%和56.2%。縣級醫院使用他汀、P2Y12抑制劑以及β受體阻滯劑的比例低于省級醫院和市級醫院。

表1 中國省、市和縣級醫院收治的ST抬高型心肌梗死患者特征[例(%)]

表2 接受再灌注治療的ST段抬高型心肌梗死患者比例[例(%)]

表3 ST段抬高型心肌梗死患者住院藥物治療分析[例(%)]

3 討論

CAMI研究發現STEMI再灌注率僅52.7%，與2006年BRIG項目[7]調查得到的再灌注率（50.3%）相似，但遠高于2011年ChinaPEACE研究（26.6%）[2]。CAMI研究中，在發病12小時內約有70.8%接受再灌注治療，也高于ChinaPEACE研究2001年、2006年、2011年55.2%、53.9%和55.0%有再灌注指征的患者。而2004～2005年CPACS研究[8]12小時內再灌注率最低，在12小時內三級醫院就診的STEMl患者中只有30%給予再灌注治療（急診PCI為16.3%），二級醫院僅31%接受了再灌注治療（急診PCI為6.6%)。

以上幾個研究再灌注率不同可能與醫院的選擇和時間有關。CAMI研究是近期的研究，選擇的是中國行政區域內的中心醫院，代表了省級、市級和縣級醫院中最好的醫院，而且入選發病7天的STEMI患者，得到的再灌注率也較高。ChinaPEACE研究（2001～2011年）將全國數據分為了五層，分別是東部農村、中部農村、西部農村、東部城市和中西部城市；然后在每層中分別選取可以代表該地區實際治療情況的數據。BRIG項目（2006年）從每一個省、市、自治區和直轄市各選取一家三級醫院和二級醫院各選一家醫院。CPACS研究（2004～2005）[8]有18個省（市）的51家醫院參與，有80%為三級醫院，20%為二級醫院。2001～2004年未考慮地域和醫院代表性的中國GREATE研究[11]入選的也是發病12小時內的STEMI患者，其再灌注率是64%。未考慮醫院級別和地域代表性的中國GRACE數據[12]、中國GREATE研究（2001～2004年）數據[11]，再灌注率也僅僅在60%左右，略高于CAMI研究，也離歐美發達國家的再灌注率均有很大差別[3,13]。

從這幾項研究看，中國不同級別的醫院再灌注率存在很大差別。比如，CAMI研究省、市和縣級醫院的12小時內再灌注率分別為80.0%、67.5%和59.8%。省級醫院總再灌注率為61.8%，縣級醫院STEMI再灌注率為43.2%；而2006年的BRIG項目[7]三級醫院再灌注率為57.9%，二級醫院再灌注率僅42.3%。

CAMI研究中有2/3的STEMI患者在發病12小時內到達救治醫院，ChinaPEACE研究適合再灌注治療的患者也僅僅49.3%。指南建議，所有癥狀發作＜12小時并且有持續ST段抬高或新發左束支傳導阻滯的患者，均有接受再灌注治療的指征。如果在12小時內到達醫院或接觸醫療的患者比例不增加，就不能提高再灌注率，也就不能降低院內死亡率和總體死亡率。而且，我國急性冠心病事件死亡率高，王薇等[14]發現63.7%的急性冠心病患者死亡，1/3死亡在發病1小時內，院外死亡是院內死亡的2倍。北京的STEMI患者還存在院前延遲時間長，轉診比例高，從完成心電圖到決定治療時間長的特點，這些均導致治療再灌注的延誤[15]。降低急性心肌梗死死亡根本措施是盡快接觸到醫療，快速轉運到醫院，提高再灌注率，但北京市普通市民中，超過70%不知曉急性心肌梗死的關鍵治療手段（包括溶栓和急診PCI)），小于50歲的人對心臟病發作的癥狀認知最差[16]。這就需要大力開展面向公眾的健康教育，提高冠心病癥狀識別能力，使患者呼叫急救系統，并盡快到達醫院。對于縣級醫院，尤其是未開展急診PCI的醫院，還應加強再灌注治療，尤其是溶栓治療。

CAMI研究證實，在中國省級和市級的中心醫院，急診PCI已成為主要的再灌注方式。CAMI研究中縣級醫院已有17.2%的患者接受的急診PCI。溶栓治療仍是縣級醫院的主要再灌注治療方式，溶栓治療具有快速、簡便、經濟、易操作的特點，在目前我國經濟和醫療資源分布不均衡的條件下，仍應具有重要地位。

本研究分析在住院期間使用基于指南推薦的藥物使用率高于之前的研究，三個級別醫院的他汀和P2Y12抑制劑的使用比例均高于ChinaPEACE研究[2]和BRIG項目[7]。但在BRIG項目[7]中，二級和三級醫院的β受體阻滯劑和ACEI/ARB的使用比例均超過70%，而CAMI研究中三個級別醫院的ACEI/ARB使用率均不足60%，β受體阻滯劑均不足70%，這與ChinaPEACE研究中ACEI/ARB和β受體阻滯劑使用率逐漸降低的趨勢一致的。

本研究仍然存在一些不足。參加研究的合作醫院雖然在一定程度上代表了不同地域和級別醫院，但代表的是各個級別行政區的中心醫院，整體水平較優。其次，CAMI研究是參研醫院醫生通過網絡上報，部分病例存在完整性的問題，但由于數量較小，對整體趨勢的估計影響不大。

總體而言，本研究與先前進行的研究相比，我國STEMI患者總體再灌注率沒有改善。藥物治療中的他汀、P2Y12抑制劑與BRIG相比有所提升，但是ACEI/ARB和β受體阻滯劑使用率仍較低。我國STEMI患者治療和指南推薦之間還存在明顯差距，推動急性心肌梗死患者再灌注治療和加強藥物的規范化使用迫在眉睫。

中國急性心肌梗死注冊登記研究組參加單位：

中國醫學科學院阜外醫院，哈爾濱醫科大學第一附屬醫院，齊齊哈爾市第一醫院，綏化市第一醫院，泰來縣人民醫院，首都醫科大學附屬北京友誼醫院，首都醫科大學附屬北京同仁醫院，北京延慶縣醫院，北京平谷區醫院，北京大興區人民醫院，西安交通大學第一附屬醫院，渭南市中心醫院，青海大學附屬醫院，西寧市第一人民醫院，寧夏醫科大學總醫院，吳忠市人民醫院，酒泉市人民醫院，金塔縣人民醫院，新疆醫科大學第一附屬醫院，昌吉回族自治州人民醫院，阜康市人民醫院，中南大學湘雅二醫院，湘潭市中心醫院，湘鄉市人民醫院，武漢同濟醫院，湖北省天門市第一人民醫院，公安縣人民醫院，南昌大學第二附屬醫院，江西省萍鄉市人民醫院，上栗縣人民醫院，廣東省人民醫院，江門市中心醫院，鶴山市人民醫院，廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣西醫科大學第一附屬醫院，北海市人民醫院，合浦縣人民醫院，貴州省人民醫院，遵義市第一人民醫院，盤縣人民醫院，遵義市紅花崗區人民醫院，吉林大學第一醫院，通化市中心醫院，輝南縣人民醫院，中國人民解放軍沈陽軍區總醫院，岫巖滿族自治縣中心人民醫院，撫順市中心醫院，天津醫科大學總醫院，天津市寶坻區人民醫院，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇省蘇北人民醫院，姜堰市人民醫院，徐州市中心醫院，福建醫科大學附屬協和醫院，廈門市心臟中心，福建省龍巖市第一醫院，福建省福清市醫院，山西省心血管病醫院，山西省長治市人民醫院，屯留縣人民醫院，山東省立醫院，泰安市中心醫院，新泰市人民醫院，河南省人民醫院，新鄉市中心醫院，長垣縣人民醫院，延津縣人民醫院，林州市人民醫院，河南省平頂山市第二人民醫院，河南省葉縣人民醫院，濮陽市安陽地區醫院，河北醫科大學第二醫院，秦皇島市第一醫院，浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江省臺州醫院，臺州市立醫院，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，華北石油管理局總醫院，秦皇島市第二醫院，河北省滄州市人民醫院，衡水市哈勵遜國際和平醫院，西華縣人民醫院，濮陽市人民醫院，安徽省立醫院，阜陽市人民醫院，太和縣人民醫院，內蒙古醫科大學第一附屬醫院，內蒙古赤峰市醫院，敖漢旗醫院，雅安市人民醫院，自貢市第一人民醫院，眉山市丹棱縣人民醫院，昆明醫科大學第一附屬醫院，楚雄彝族自治州人民醫院，姚安縣人民醫院，云南圣約翰醫院，海南省人民醫院，文昌市人民醫院，三亞市人民醫院，烏魯木齊市友誼醫院，西藏自治區人民醫院，重慶醫科大學附屬第二醫院，上海市第十人民醫院，上海市奉賢區中心醫院，青海省心腦血管病專科醫院，海南藏族自治州人民醫院，青海省海東市化隆縣人民醫院。

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In-hospital Reperfusion and Secondary Preventive Drug Therapy for ST-segment Elevation Myocardial Infarction Patients in Provincial, City and County Hospitals of China

YANG Jin-gang, XU Hai-yan, GAO Xiao-jin, LI Wei , WANG Yang, LI Wei-min, WANG Shu-qing, ZHAO Yan-yan, LENG Wen-xiu, YANG Yue-jin, on behalf of CAMI Registry study group
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: YANG Yue-jin, Email: yangyjfw@126.com

Objective: To investigate reperfusion and secondary preventive drug therapy for ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients in provincial, city and county levels hospitals of China.Methods: A total of 18,967 STEMI patients within 7 days of symptom onset from 2013-01-01 to 2014-09-30 were enrolled by China acute myocardial infarction (CAMI) registry study group from 107 hospitals covering 31 provinces/ autonomous regions, cities and counties in China; 223 patients were excluded for key information missing. Demographic data,reperfusion as primary percutaneous coronary intervention (pPCI), thrombolytic therapy (TT) and secondary preventive drug therapy as aspirin, P2Y12inhibitors, statins, β-blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI)/angiotensin receptor antagonist (ARB) were analyzed and compared among 3 levels of hospitals.Results: There were 9,885/18,744 (52.7%) patients received reperfusion including 8,038 (42.9%) pPCI and 1,847 (9.9%) TT. Reperfusion rate in provincial hospital (61.8%, 4041/6537) was higher than city hospital (49.1%, 4728/9625) and county hospital (43.2%, 1116/2582), P＜0.001; reperfusion type was distinctive among 3 levels of hospitals, for provincial hospital: pPCI was performed in 3,840 (58.7%), TT in 201(3.07%) patients; for city hospital: pPCI in 3,753 (39.0%), TT in 975 (10.1%) patients; for county hospital: pPCI in 445 (17.2%), TT in 671 (26.0%) patients. 12,502 patients arrived hospital within 12 h of symptom onset and 8,835 (70.8%) of them received reperfusion including 7089 (56.7%) patients with pPCI and 1,746 (14.1%) with TT. 3537 (80%) patients received reperfusion in provincial hospital, 4272 (67.5%) in city hospital and 1045 (59.8%) in county hospital, P＜0.001.The in-hospital application of statins was in 16,575 (90.9%) patients, aspirin was 17,963 (96.8%), P2Y12inhibitors was 17,922 (96.5%), β-blockers was 12,657 (68.2%) and ACEI/ARB was 10,541 (56.8%) respectively; the therapeutic condition was similar among 3 levels of hospitals.Conclusion: In CAMI Registry, 70.8% arrived hospital within12 h of symptom onset had been treated by reperfusion therapy in China; the reperfusion rate in county hospital was obviously lower. The secondary preventive drug therapy condition was similar among 3 levels of hospitals.

Myocardial infarction; Myocardial Reperfusion; Thrombolytic therapy; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary

2016-12-26）

（編輯: 許菁）

中國醫學科學院醫學與健康科技創新工程（2016-I2M-1-009）；國家“十二·五”科技支撐計劃課題：心血管疾病及其危險因素監測、預防和治療關鍵技術研究（2011BAI11B02）；國家衛生和計劃生育委員會公益性行業科研專項 (201402001)

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 冠心病診治中心（楊進剛、許海燕、高曉津、楊躍進），心血管疾病國家重點實驗室 醫學研究統計中心（李衛、王楊、趙延延）；哈爾濱醫科大學附屬第一醫院 心內科（李為民）；齊齊哈爾第一醫院 心內科（王書清）

楊進剛 副主任醫師 博士 主要從事心血管病防治研究 Email：jingangyang@126.com 通訊作者：楊躍進 Email：yangyjfw@126.com

R54

A

1000-3614（2017）01-0012-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.01.004

方法：中國急性心肌梗死注冊（CAMI）研究在2013-01-01至2014-09-30期間共登記覆蓋全國31個省市、自治區和直轄市107家醫院收治的18967例在發病7天內的STEMI患者，其中223例患者因住院結局等關鍵數據缺失而被排除，分析省、市和縣級三個級別醫院收治患者的人口統計學信息、再灌注治療[包括急診冠狀動脈介入治療（PCI）和溶栓治療]和二級預防用藥[包括阿司匹林、P2Y12抑制劑、他汀類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）]的使用情況。

結果：在分析的18744例STEMI患者中，9885例（52.7%）接受了再灌注治療，其中8038例（42.9%）接受了急診PCI，1847例（9.9%） 接受了溶栓治療。省級醫院再灌注治療率明顯高于地市級醫院和縣級醫院，分別為4041例（61.8%）、4728例（49.1%）和1116例（43.2%），差異有統計學意義（P＜0.001）；三個級別醫院的再灌注治療方式也存在明顯差別，省級醫院：急診PCI 3840例（58.7%），溶栓 201 例（3.1%）；市級醫院：急診 PCI 3753 例（39.0%），溶栓975例（10.1%）；縣級醫院：急診PCI 445例（17.2%），溶栓671例（26.0%）。發病12小時內到達醫院的12502例患者中有8856例（70.8%）接受再灌注治療，其中急診PCI 7089例（56.7%），溶栓1746例（14.1%），省級醫院3537例（80.0%），市級醫院4274例（67.5%），縣級醫院1045例（59.8%），三個級別的醫院依然差別明顯（P＜0.001）。在住院期間有16575例（90.9%）使用他汀、17963例（96.8%）使用阿司匹林，17922例（96.5%）例應用P2Y12抑制劑，12657例（68.2%）使用β受體阻滯劑，10541例（56.8%）使用ACEI/ARB。三個級別醫院在應用上述幾種二級預防用藥比例相似。

結論：CAMI研究中，在發病12小時內到達醫院的患者中，有70.8%接受再灌注治療。縣級醫院的再灌注治療率明顯較低。三個級別醫院的二級預防用藥情況相似，但β受體阻滯劑和ACEI/ARB使用比例偏低。