全科醫生對社區首診制的認可度及影響因素研究

胡 賽，李文禎，陳雅雯，李 靜，楊婷婷，宋興月，盧祖洵

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

全科醫生對社區首診制的認可度及影響因素研究

胡 賽，李文禎，陳雅雯，李 靜，楊婷婷，宋興月，盧祖洵*

目的 了解全科醫生對社區首診制的認可度，并探討其影響因素。方法 選取2014年8月—2015年3月參加“湖北省社區全科醫生服務團隊培訓班”的全科醫生916例。采用本課題組自行設計的《社區衛生服務機構醫生調查問卷》對納入全科醫生進行調查，主要內容包括全科醫生的基本情況、對社區衛生服務機構能力的評價、所在社區衛生服務機構與上級醫院業務聯系情況、對社區首診制的評價。采用多因素Logistic回歸分析探討全科醫生對社區首診制認可度的影響因素。結果 共回收有效問卷907份，問卷有效回收率為99.0%。其中906例全科醫生對“對社區首診制的評價”部分進行了回答，489例(54.0%)認為社區首診制能夠緩解“看病難、看病貴”問題，532例(58.7%)認為社區首診制的實施能夠在引導居民去社區衛生服務機構就醫方面起積極作用，755例(83.3%)認為社區首診制的實施會影響社區衛生服務機構的病源和醫生收入，848例(93.6%)贊同患者病情穩定后下轉至社區衛生服務機構，849例(93.7%)認可實施社區首診制。多因素Logistic回歸分析結果顯示，是否認為社區衛生服務機構能夠承擔“健康守門人”職責、是否收治過下轉患者、是否認為社區首診制的實施能夠在引導居民去社區衛生服務機構就醫方面起積極作用、是否贊同患者病情穩定后下轉至社區衛生服務機構是全科醫生對社區首診制認可度的影響因素(P<0.05)。結論 全科醫生對社區首診制的認可度較高，是否認為社區衛生服務機構能夠承擔“健康守門人”職責、是否收治過下轉患者、是否認為社區首診制的實施能夠在引導居民去社區衛生服務機構就醫方面起積極作用、是否贊同患者病情穩定后下轉至社區衛生服務機構是其影響因素。建議不斷提高全科醫生的服務意識和能力、加強社區衛生服務機構與上級醫療機構的聯系，以促進社區首診制的進一步實施。

社區首診制；全科醫生；認可度；影響因素分析

胡賽，李文禎，陳雅雯，等.全科醫生對社區首診制的認可度及影響因素研究[J].中國全科醫學，2017，20(1)：28-33.[www.chinagp.net]

HU S,LI W Z,CHEN Y W,et al.Recognition of general practitioners on gatekeeper system and influencing factors[J].Chinese General Practice，2017，20(1)：28-33.

我國醫療衛生服務體系層次清晰，但功能混淆，居民的不合理就醫造成了衛生資源的嚴重浪費和衛生費用的快速增長。社區首診制的研究與新一輪醫藥衛生體制改革的重點密切相關，對國家衛生及社會保障等部門在是否建立全(醫保)人群社區首診制的決策方面具有重要參考價值。近十年來，有關社區首診制的試點探索越來越多，無論是政策制定者還是實施者均對該制度有較為全面的了解，但目前社區首診制的實施條件是否成熟尚無定論。全科醫生是社區衛生服務的主要提供者，在社區首診制的實施過程中擔任著十分重要的角色[1]，其對社區首診制的認知及態度、對社區衛生服務機構服務能力的評價影響著決策者的判斷。因此，本研究從全科醫生角度出發，了解全科醫生對社區首診制的認可度及其影響因素，對社區首診制的實施可行性進行分析，以期為相關政策的制定和實施提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年8月—2015年3月參加“湖北省全科醫生服務團隊培訓班”的全科醫生916例，以問卷有效回收的907例為研究對象。由于參與培訓的醫生來自湖北省各地市，且名額均勻分布，故本研究選取樣本具有較好的代表性。本研究通過了華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院預防醫學倫理委員會的批準，納入醫生均知情同意。

1.2 研究方法 采用本課題組自行設計的《社區衛生服務機構醫生調查問卷》對納入全科醫生進行調查，主要內容為：(1)全科醫生的基本情況，包括性別、年齡、婚姻狀況、最高學歷、從事衛生工作年限、任職方式、職稱、平均月收入等；(2)對社區衛生服務機構能力的評價，包括是否認為社區衛生服務機構診療水平能夠滿足居民常見病診治、是否認為社區衛生服務機構醫療設備能夠滿足居民常見病診治、是否認為社區衛生服務機構藥品配備能夠滿足居民常見病診治、是否認為社區衛生服務機構能夠承擔“健康守門人”職責；(3)所在社區衛生服務機構與上級醫院業務聯系情況，包括所在社區衛生服務機構是否有定點轉診上級醫療機構、所在社區衛生服務機構是否有上級醫院醫生來坐診、所在社區衛生服務機構是否有上級醫院醫生來進行經驗交流或業務指導、是否向上級醫療機構轉診過患者、是否收治過下轉患者；(4)對社區首診制的評價，包括是否認為社區首診制能夠緩解“看病難、看病貴”問題、是否認為社區首診制的實施能夠在引導居民去社區衛生服務機構就醫方面起積極作用、是否認為社區首診制的實施會影響社區衛生服務機構的病源和醫生收入、是否贊同患者病情穩定后下轉至社區衛生服務機構、是否贊同實施社區首診制(以回答“非常贊同”“比較贊同”為認可，否則為不認可)、實施社區首診制的作用與困難(多項選擇)。問卷采取匿名方式填寫，由經過培訓的調查員發放，由調查對象自行填寫，并當場收回。空缺項或明顯錯誤項，參照《臨床研究中缺失值的類型和處理方法研究》[2]處理。共發放問卷916份，回收有效問卷907份，問卷有效回收率為99.0%。

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件進行數據錄入，采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。問卷內容采用描述性統計分析；全科醫生對社區首診制認可度的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 907例全科醫生中，男640例(70.6%)，女267例(29.4%)；年齡24～70歲，平均年齡為(39.6±6.5)歲；從事衛生工作1～47年，平均工作年限為(17.6±7.4)年。其他基本情況見表1。

表1 907例全科醫生的基本情況

2.2 對社區衛生服務機構能力的評價 906例全科醫生(1例缺失)中，571例(63.0%)認為社區衛生服務機構診療水平能夠滿足居民常見病診治，382例(42.2%)認為社區衛生服務機構醫療設備能夠滿足居民常見病診治，408例(45.0%)認為社區衛生服務機構藥品配備能夠滿足居民常見病診治，622例(68.7%)認為社區衛生服務機構能夠承擔“健康守門人”職責。

2.3 所在社區衛生服務機構與上級醫院業務聯系情況 717例(79.1%)所在社區衛生服務機構有定點轉診上級醫療機構，189例(20.9%)所在社區衛生服務機構無定點轉診上級醫療機構，1例缺失。147例(16.3%)所在社區衛生服務機構經常有上級醫院醫生來坐診，202例(22.3%)所在社區衛生服務機構經常有上級醫院醫生來進行經驗交流或業務指導，868例(96.5%)向上級醫療機構轉診過患者，135例(14.9%)經常收治下轉患者(見表2)。

表2 全科醫生所在社區衛生服務機構與上級醫院業務聯系情況〔n(%)〕

Table 2 Business connection between community health service institutions in which the GPs work and the superior hospitals

條目例數經常偶爾從未所在社區衛生服務機構是否有上級醫院醫生來坐診900147(163)360(400)393(437)所在社區衛生服務機構是否有上級醫院醫生來進行經驗交流或業務指導907202(223)517(570)188(207)是否向上級醫療機構轉診過患者899492(547)376(418)31(35)是否收治過下轉患者907135(149)578(637)194(214)

2.4 對社區首診制的評價 906例全科醫生(1例缺失)中，489例(54.0%)全科醫生認為社區首診制能夠緩解“看病難、看病貴”問題，532例(58.7%)認為社區首診制的實施能夠在引導居民去社區衛生服務機構就醫方面起積極作用，755例(83.3%)認為社區首診制的實施會影響社區衛生服務機構的病源和醫生收入，848例(93.6%)贊同患者病情穩定后下轉至社區衛生服務機構，849例(93.7%)認可實施社區首診制。

對于實施社區首診制的作用，贊同率排在前3位的分別為：減少患者就診費用(86.6%，785/906)、減輕上級醫院壓力(81.3%，737/906)、優化衛生資源利用(75.1%，680/906)；對于實施社區首診制的困難，贊同率排在前3位的分別為：全科醫生數量不足(77.9%，706/906)、醫療設備差(74.6%，676/906)、居民信任度不高(67.5%，612/906)。

2.5 全科醫生對社區首診制認可度的影響因素分析 以是否認可實施社區首診制為因變量，以全科醫生的基本情況、對社區衛生服務機構能力的評價、所在社區衛生服務機構與上級醫院業務聯系情況、是否認為社區首診制能夠緩解“看病難、看病貴”問題、是否認為社區首診制的實施能夠在引導居民去社區衛生服務機構就醫方面起積極作用、是否認為社區首診制的實施會影響社區衛生服務機構的病源和醫生收入、是否贊同患者病情穩定后下轉至社區衛生服務機構為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。變量賦值情況見表3。結果顯示，是否認為社區衛生服務機構能夠承擔“健康守門人”職責、是否收治過下轉患者、是否認為社區首診制的實施能夠在引導居民去社區衛生服務機構就醫方面起積極作用、是否贊同患者病情穩定后下轉至社區衛生服務機構是全科醫生對社區首診制認可度的影響因素(P<0.05，見表4)。

表3 全科醫生對社區首診制認可度影響因素分析的變量賦值情況

Table 3 Variables assignments of influencing factors of general practitioners′ acceptance on gatekeeper system

變量賦值是否認可實施社區首診制是=1，否=2性別男=1，女=2年齡實際值婚姻狀況已婚=1，未婚及其他=2最高學歷中專及以下=1，大專=2，本科及以上=3從事衛生工作年限實際值任職方式在編=1，合同制=2，人事代理=3職稱初級及以下=1，中級=2，副高級及以上=3平均月收入1000～2000元=1，2001～3000元=2，3001～4000元=3，4001～5000元=4，5001～10000元=5是否認為社區衛生服務機構診療水平能夠滿足居民常見病診治是=1，否=2是否認為社區衛生服務機構醫療設備能夠滿足居民常見病診治是=1，否=2是否認為社區衛生服務機構藥品配備能夠滿足居民常見病診治是=1，否=2是否認為社區衛生服務機構能夠承擔“健康守門人”職責是=1，否=2所在社區衛生服務機構是否有定點轉診上級醫療機構有=1，無=2所在社區衛生服務機構是否有上級醫院醫生來坐診經常=1，偶爾=2，從未=3所在社區衛生服務機構是否有上級醫院醫生來進行經驗交流或業務指導經常=1，偶爾=2，從未=3是否向上級醫療機構轉診過患者經常=1，偶爾=2，從未=3是否收治過下轉患者經常=1，偶爾=2，從未=3是否認為社區首診制能夠緩解“看病難、看病貴”問題是=1，否=2是否認為社區首診制的實施能夠在引導居民去社區衛生服務機構就醫方面起積極作用是=1，否=2是否認為社區首診制的實施會影響社區衛生服務機構的病源和醫生收入是=1，否=2是否贊同患者病情穩定后下轉至社區衛生服務機構是=1，否=2

3 討論

3.1 全科醫生對社區首診制的認可度較高，對社區衛生服務機構能夠承擔起“健康守門人”職責有較大信心 全科醫生是社區衛生服務工作的主力軍，其對社區首診制的認可、對社區衛生服務能力的評價是決策者在制定相關政策時考慮的重要因素。本研究結果顯示，93.7%的全科醫生贊同實施社區首診制，大部分全科醫生認為社區首診制的實施在減少患者就診費用、減輕上級醫院壓力、優化衛生資源利用等方面具有較好作用，

表4 全科醫生對社區首診制認可度影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of general practitioners′ acceptance on gatekeeper system

自變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)性別 男-03940437081203680674(0286，1589)年齡00190051013407141019(0922，1125)婚姻狀況 已婚01520730004308351164(0278，4871)最高學歷 中專及以下05480693062504291730(0444，6731) 大專04700441113602871600(0674，3798)從事衛生工作年限-07710406361500570462(0209，1024)任職方式 在編-01690860003908440845(0157，4557) 合同制01620933003008631175(0189，7324)職稱 初級及以下-14580815320100740233(0047，1150) 中級-09060660188401700404(0111，1474)平均月收入(元) 1000～200005321271017506751702(0141，20546) 2001～300000391237000109751039(0092，11751) 3001～400002631289004208381301(0104，16269) 4001～500002451457002808661278(0073，22220)是否認為社區衛生服務機構診療水平能夠滿足居民常見病診治 是-07390458260501070477(0194，1172)是否認為社區衛生服務機構醫療設備能夠滿足居民常見病診治 是-03820524053104660683(0244，1906)是否認為社區衛生服務機構藥品配備能夠滿足居民常見病診治 是02290440027006031257(0530，2980)是否認為社區衛生服務機構能夠承擔“健康守門人”職責 是-13130454835400040269(0110，0655)所在社區衛生服務機構是否有定點轉診上級醫療機構 有02580442034005601，294(0544，3078)所在社區衛生服務機構是否有上級醫院醫生來坐診 經常-04550747037105420634(0147，2741) 偶爾-03330455053504650717(0294，1749)所在社區衛生服務機構是否有上級醫院醫生來進行經驗交流或業務指導 經常10240746188601702784(0646，12005) 偶爾02110494018306691235(0469，3250)是否向上級醫療機構轉診過患者 經常-03241053009407590724(0092，5703) 偶爾00351044000109731036(0134，8016)是否收治過下轉患者 經常14230696418200414151(1061，16242) 偶爾08230510260201072278(0838，6196)是否認為社區首診制能夠緩解“看病難、看病貴”問題 是-06910478208701490501(0196，1280)是否認為社區首診制的實施能夠在引導居民去社區衛生服務機構就醫方面起積極作用 是-1520043612135<00010219(0093，0514)是否認為社區首診制的實施會影響社區衛生服務機構的病源和醫生收入 是-04050384110802930667(0314，1417)是否贊同患者病情穩定后下轉至社區衛生服務機構 是-11280497515000230324(0122，0858)

這與社區首診制的初衷一致[3]。68.7%的全科醫生認為社區衛生服務機構能夠承擔“健康守門人”職責，63.0%的全科醫生認為社區衛生服務機構的診療水平能夠滿足居民常見病診治，表明全科醫生對其自身醫療服務能力信心較高。

3.2 社區衛生服務機構與上級醫療機構聯系不緊密 本研究發現，僅約20.0%的全科醫生表示經常有上級醫院醫生來社區衛生服務機構坐診或進行經驗交流和業務指導。我國社區衛生服務的起步較晚，發展尚不健全，而大醫院無論是在醫務人員技術水平軟實力，還是在配套硬件設施上都較社區衛生服務機構有明顯優勢。為使社區衛生服務機構能夠切實承擔起“健康守門人”職責，建立與上級醫院的交流合作機制是見效快且可行性高的辦法[4]。54.7%的全科醫生經常向上級醫療衛生機構轉診患者，而經常收治下轉患者的全科醫生只占14.9%，表明雙向轉診“轉上不轉下”問題依舊突出。有研究結果顯示，轉診醫療機構間合作越緊密，患者下轉率越高[5]。因此，加強上下級醫療機構間的協作密切度可以促進雙向轉診制“雙向”意義的實現，進而促進社區首診制的實現。

3.3 收治過下轉患者和同意患者下轉的全科醫生更認可社區首診制 多因素分析結果顯示，收治過下轉患者和同意患者下轉的全科醫生更傾向于贊同實施社區首診制，社區首診制的順利實施需要行之有效的雙向轉診制的依托[6]，加強雙向轉診尤其是提高“轉下”比例，對社區首診制的順利實施具有重要意義。此外，社區衛生服務機構能夠承擔“健康守門人”職責也是全科醫生贊同實施社區首診制的促進因素。提示社區衛生服務機構的服務能力影響著社區首診制的順利實施。

4 建議

4.1 不斷提高全科醫生服務意識和能力，促進社區首診制的實施 作為社區首診制的核心載體，全科醫生的工作能力是社區衛生服務能力的集中體現，增強全科醫生的服務理念和服務意識，有利于吸引更多的居民到社區衛生服務機構就診。在實施社區首診制的過程中，要充分發揮全科醫生的診療及公共衛生服務職能，為社區居民提供經常性的服務，如健康教育、咨詢熱線、專家門診預約等，與社區居民建立穩定的信任關系[7]。其次應加大全科醫生的培養力度，根據實際情況有針對性地開展全科醫生的在崗培訓，加強“5+3”全科醫生規范化培養力度[8]。同時可通過政策引導和激勵，吸引更多的人才留在社區，從而建立起一支人員充足、質量合格的全科醫生隊伍，為社區首診制的實施奠定堅實基礎。

4.2 加強社區衛生服務機構與上級醫療機構的聯系，促進社區首診制的不斷推進 社區衛生服務機構與大醫院的定位不同，醫療資源、服務能力也存在較大差別，醫療信息的不對稱，使得患者趨向于到大醫院就診。加強上下級醫療機構的聯系，有利于提高社區衛生服務機構服務能力的提升，同時，優質專科醫生的向下流動也可以帶動患者從大醫院向社區衛生服務機構分流。此外，全科醫生與專科醫生之間的信息共享有助于專科醫生對上轉患者的了解，從而提高診療決策的科學性和可行性[9]；也有利于對轉診機構診療能力的了解，從而把握最佳下轉時機，讓患者享受優質的連續性服務[5，10-11]。

綜上所述，全科醫生作為居民社區首診的最重要承擔者，其對社區首診制的認可度決定著社區首診制是否能夠順利實施。全科醫生對社區衛生服務機構服務能力的認可，反映了其對自身能夠承擔“健康守門人”的信心。本研究結果顯示，全科醫生對社區首診制的認可度較高，對社區衛生服務機構的服務能力較為認可，這表明從全科醫生角度而言，當前我國實施社區首診制具有一定可行性。

作者貢獻：胡賽進行數據的統計學處理，結果的分析與解釋，并撰寫論文；李文禎進行數據收集和整理、論文修訂，并對文章進行質量控制及審校；陳雅雯、李靜、楊婷婷、宋興月進行數據收集；盧祖洵進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Recognition of General Practitioners on Gatekeeper System and Influencing Factors

HUSai,LIWen-zhen,CHENYa-wen,LIJing,YANGTing-ting,SONGXing-yue,LUZu-xun*

SchoolofPublicHealth,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

*Correspondingauthor:LUZu-xun,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:zuxunlu@yahoo.com

Objective To investigate the recognition of general practitioners(GPs) on the gatekeeper system and its influencing factors.Methods Nine hundred and sixteen GPs attending "The training classes for general practitioners service team in Hubei province" from August 2014 to March 2015 were selected.TheQuestionnairesforDoctorsintheCommunityHealthServiceInstitutionsdesigned by the research group were adopted to investigate the enrolled subjects.The main contents contained the fundamental state of the GPs,their assessment of the ability of community health service institutions(CHIs),business connection between their institutions and the superior hospitals,and their assessment of the gatekeeper system.Multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of the recognition of GPs on the gatekeeper system.Results A total of 907 valid questionnaires were collected with an effective response rate of 99.0%.Of the research results,906 GPs responded to the "evaluation of the gatekeeper system" section,489(54.0%) believed that the gatekeeper system can ease the problem of "difficulties and high cost in seeking medical care",532(58.7%) argued that its implementation can play a positive role in leading the community residents to CHIs to seek medical care,755(83.3%) GPs deemed that the implementation of the system would affect the source of patients and the income of doctors,848(93.6%) agreed with the idea that patients transferring to CHIs when they were in a stable condition,and 849(93.7%) approved of the implementation of the gatekeeper system.The multiple Logistic regression analysis showed that whether GPs believed that the CHIs can undertake the responsibility of "health gatekeeper",whether they have received and treated those patients who transferred from superior hospitals to CHIs,whether they believed that implementation of the gatekeeper system can play a positive role in guiding residents to seek medical care in CHIs,and whether they approved patients transferred to CHIs from the superior hospitals when they were in a stable condition significantly influenced GPs′ recognition of gatekeeper system(P<0.05).Conclusion The recognition of the gatekeeper system in community is rather high among GPs.Whether GPs believe that the CHIs can undertake the responsibility of "health gatekeeper",whether GPs receive and treat those patients who transferred from superior hospitals to CHIs,whether GPs believe that implementation of the gatekeeper system can play a positive role in leading residents to seek medical care in CHIs,and whether they approve patients transferred to CHIs from the superior hospitals when they were in a stable condition are its influencing factors.It is suggested to continuously improve the service awareness and ability of GPs,enhance cooperation between CHIs and superior hospitals,so as to promote further implementation of the gatekeeper system.

Gatekeeper system;General practitioners;Recognition;Root cause analysis

湖北省分級醫療制度研究(WJ2015GA001)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.007

2016-07-22；

2016-11-22)

430030 湖北省武漢市，華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院

*通信作者：盧祖洵，教授，博士生導師；E-mail：zuxunlu@yahoo.com