公費(fèi)醫(yī)療患者對社區(qū)首診制的接受度及影響因素研究

喬 巖，李文禎，宋興月，陳雅雯，李 靜，楊婷婷，劉巧艷，王曉君，殷曉旭，盧祖洵

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

公費(fèi)醫(yī)療患者對社區(qū)首診制的接受度及影響因素研究

喬 巖，李文禎，宋興月，陳雅雯，李 靜，楊婷婷，劉巧艷，王曉君，殷曉旭，盧祖洵*

目的 了解公費(fèi)醫(yī)療患者對社區(qū)首診制的接受度，并探討其影響因素。方法 于2015年7—11月在武漢市隨機(jī)抽取非醫(yī)學(xué)高等院校舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(CHCs)4家，選取研究期間至該4家CHCs就診的公費(fèi)醫(yī)療患者1 200例。采用課題組自行設(shè)計的《社區(qū)居民問卷調(diào)查表》對納入患者進(jìn)行調(diào)查，主要內(nèi)容包括患者的基本情況、就診行為、健康狀況、對社區(qū)首診制的意愿和認(rèn)知、對CHCs的評價。采用多因素Logistic回歸分析探討公費(fèi)醫(yī)療患者對社區(qū)首診制接受度的影響因素。結(jié)果 共回收有效問卷1 162份，問卷有效回收率為96.8%。其中782例(67.3%)公費(fèi)醫(yī)療患者了解社區(qū)首診制相關(guān)政策，862例(74.2%)愿意接受社區(qū)首診制。不同性別、文化程度、家庭人均月收入、自評健康狀況得分患者的社區(qū)首診制接受率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不同年齡、年就診次數(shù)，以及是否了解社區(qū)首診制相關(guān)政策、是否認(rèn)為CHCs診療水平能夠滿足居民常見病診治、是否認(rèn)為CHCs醫(yī)療設(shè)備能夠滿足居民常見病診治、是否認(rèn)為CHCs藥品配備能夠滿足居民常見病診治、是否對CHCs服務(wù)感到滿意患者的社區(qū)首診制接受率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、是否了解社區(qū)首診制相關(guān)政策、是否對CHCs服務(wù)感到滿意是公費(fèi)醫(yī)療患者對社區(qū)首診制接受度的影響因素(P<0.05)。結(jié)論 公費(fèi)醫(yī)療患者對社區(qū)首診制的接受度較高，從患者角度分析社區(qū)首診制在我國實施有較好的可行性。年齡、是否了解社區(qū)首診制相關(guān)政策、是否對CHCs服務(wù)感到滿意是其影響因素，建議加大對社區(qū)首診制的宣傳力度，提高患者對社區(qū)首診制內(nèi)涵的理解，同時進(jìn)一步提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，以促進(jìn)社區(qū)首診制的全面實施。

社區(qū)首診制；患者；公費(fèi)醫(yī)療；接受度；影響因素分析

喬巖，李文禎，宋興月，等.公費(fèi)醫(yī)療患者對社區(qū)首診制的接受度及影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(1)：40-44.[www.chinagp.net]

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公費(fèi)醫(yī)療制度是一項為國家工作人員提供免費(fèi)或基本免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的社會醫(yī)療保障制度[1]，其覆蓋人群長期遵循較為嚴(yán)格的社區(qū)首診制，對該制度有著較為深刻的認(rèn)識和體驗。雖然隨著公費(fèi)醫(yī)療制度改革的全面實施，公費(fèi)醫(yī)療覆蓋人群逐漸縮小，但目前仍有部分大型企事業(yè)單位實行該項制度[2]。為明確當(dāng)前我國實施社區(qū)首診制的可行性，本研究對非醫(yī)學(xué)高等院校的公費(fèi)醫(yī)療首診患者進(jìn)行了調(diào)查，分析其對社區(qū)首診制的接受度及影響因素，進(jìn)而為評價社區(qū)首診制的可行性提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2015年7—11月在武漢市隨機(jī)抽取非醫(yī)學(xué)高等院校舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(community health service centers，CHCs)4家，選取研究期間至該4家CHCs就診的公費(fèi)醫(yī)療患者1 200例，以問卷有效回收的1 162例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)意識清楚，具有較好的語言溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：問卷理解存在障礙。本研究通過了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，納入患者均知情同意。

1.2 研究方法 在參照文獻(xiàn)[3-5]的基礎(chǔ)上設(shè)計《社區(qū)居民問卷調(diào)查表》，對納入患者進(jìn)行調(diào)查。主要內(nèi)容為：(1)患者的基本情況，包括性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入等。(2)就診行為，包括年就診次數(shù)等。(3)健康狀況，包括自評健康狀況得分等(得分范圍為0～100分)。(4)對社區(qū)首診制的意愿和認(rèn)知，包括是否了解社區(qū)首診制相關(guān)政策、是否愿意接受社區(qū)首診制(以“非常愿意”“愿意”為接受，否則為不接受)。(5)對CHCs的評價，包括是否認(rèn)為CHCs診療水平能夠滿足居民的常見病診治、是否認(rèn)為CHCs醫(yī)療設(shè)備能夠滿足居民的常見病診治、是否認(rèn)為CHCs藥品配備能夠滿足居民的常見病診治、是否對CHCs的服務(wù)感到滿意。其中對CHCs服務(wù)的滿意度評價采用國際上使用較為廣泛的《歐洲患者滿意度調(diào)查量表2006》，共23個條目，均采用五分制計分法，1分=非常不滿意、5分=非常滿意，將各條目總得分折算為百分制，以≥60分為滿意[6-8]。共發(fā)放問卷1 200份，回收有效問卷1 162份，問卷有效回收率為96.8%。

1.3 質(zhì)量控制 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員，采用“一對一”的方式進(jìn)行調(diào)查。有獨立完成能力的患者可自行填寫，部分不明白問題由調(diào)查員及時給予解釋；存在視力障礙或行動不便的患者，由調(diào)查員不加暗示地逐條閱讀，患者自行選擇答案并由調(diào)查員代為填寫。問卷完成后，調(diào)查員現(xiàn)場核查問卷，對漏填項或明顯錯填項進(jìn)行及時補(bǔ)充和修正。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 問卷回收后統(tǒng)一編碼，采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；公費(fèi)醫(yī)療患者對社區(qū)首診制接受度的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析，納入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)分別為α=0.05和β=0.10。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 1 162例公費(fèi)醫(yī)療患者中，男588例(50.6%)，女574例(49.4%)；年齡21～93歲，平均年齡(54.1±16.4)歲；文化程度為中學(xué)及以下83例(7.1%)，大學(xué)及以上1 079例(92.9%)；家庭人均月收入≤4 000元163例(14.0%)，4 001～7 499元708例(60.9%)，≥7 500元291例(25.1%)；年就診次數(shù)≤3次473例(40.7%)，≥4次689例(59.3%)；自評健康狀況得分≤60分118例(10.1%)，61～84分740例(63.7%)，≥85分304例(26.2%)。

2.2 對CHCs的評價及對社區(qū)首診制的意愿和認(rèn)知 782例(67.3%)了解社區(qū)首診制相關(guān)政策，862例(74.2%)愿意接受社區(qū)首診制。788例(67.8%)公費(fèi)醫(yī)療患者認(rèn)為CHCs診療水平能夠滿足居民的常見病診治，754例(64.9%)認(rèn)為CHCs醫(yī)療設(shè)備能夠滿足居民的常見病診治，686例(59.0%)認(rèn)為CHCs藥品配備能夠滿足居民的常見病診治，769例(66.2%)對CHCs服務(wù)感到滿意。

2.3 不同特征公費(fèi)醫(yī)療患者對社區(qū)首診制的接受率比較 不同性別、文化程度、家庭人均月收入、自評健康狀況得分患者的社區(qū)首診制接受率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不同年齡、年就診次數(shù)，以及是否了解社區(qū)首診制相關(guān)政策、是否認(rèn)為CHCs診療水平能夠滿足居民常見病診治、是否認(rèn)為CHCs的醫(yī)療設(shè)備能夠滿足居民常見病診治、是否認(rèn)為CHCs的藥品配備能夠滿足居民常見病診治、是否對CHCs服務(wù)感到滿意患者的社區(qū)首診制接受率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.4 公費(fèi)醫(yī)療患者對社區(qū)首診制接受度影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否愿意接受社區(qū)首診制為因變量(賦值：是=1，否=0)，以單因素分析中的各項指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、是否了解社區(qū)首診制相關(guān)政策、是否對CHCs服務(wù)感到滿意是公費(fèi)醫(yī)療患者對社區(qū)首診制接受度的影響因素(P<0.05，見表2)。

3 討論

3.1 患者對CHCs的服務(wù)能力較為認(rèn)可、滿意度較高，對社區(qū)首診制的接受度較高 研究結(jié)果顯示，分別有67.8%、64.9%、59.0%的患者認(rèn)為CHCs的診療水平、醫(yī)療設(shè)備、藥品配備能夠滿足居民的常見病診治； 66.2%的患者對CHCs的服務(wù)感到滿意，CHCs的服務(wù)能力得到認(rèn)可。近年來，我國投入大量人力、物力及財力加強(qiáng)基層醫(yī)療建設(shè)，CHCs的藥品配備逐步完善，醫(yī)療設(shè)備更加先進(jìn)，硬件設(shè)施也明顯提高。另外，國家也加大了對全科醫(yī)生的培訓(xùn)力度，提升了基層醫(yī)生的醫(yī)療水平，進(jìn)一步提高了CHCs的綜合服務(wù)能力?；颊叩慕邮芏仁巧鐓^(qū)首診制能否全面推行的重要決定因素[9]，本研究中74.2%的患者愿意接受社區(qū)首診制，高于田國棟等[9]、胡霞等[10]、趙影等[11]的研究結(jié)果。表明公費(fèi)醫(yī)療患者對社區(qū)首診制的接受度較高，社區(qū)首診制具有較好的可行性。

3.2 患者的年齡、對社區(qū)首診制的了解程度影響其對社區(qū)首診制的接受度 本研究結(jié)果顯示，與年齡≤45歲和46～59歲患者相比，年齡≥60歲患者更愿意接受社區(qū)首診制。可能原因為：(1)年齡較大的患者在CHCs就診次數(shù)更多，對環(huán)境和就醫(yī)流程較為熟悉；(2)CHCs距離社區(qū)較近，患者就診更加便捷；(3)年齡較大的患者遵循社區(qū)首診制時間更長、對制度更加熟悉。本研究中，67.3%的患者表示了解社區(qū)首診制的相關(guān)政策，而了解社區(qū)首診制相關(guān)政策的患者對社區(qū)首診制的接受度更高。對社區(qū)首診制比較了解的患者知曉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念、社區(qū)首診制的相關(guān)制度，可以正確認(rèn)識到社區(qū)首診制的重要性和合理性，愿意接受且遵守該項制度。

3.3 滿意社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的患者更愿意接受社區(qū)首診制 本研究發(fā)現(xiàn)，對CHCs滿意度較高的患者更愿意接受社區(qū)首診制。CHCs患者數(shù)量較大醫(yī)院少、候診時間短，醫(yī)生有足夠的時間與患者溝通，同時，由于患者比較固定，醫(yī)患之間更容易建立信任關(guān)系，患者就醫(yī)體驗比較好，因此更容易接受社區(qū)首診制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力是制約社區(qū)首診制發(fā)展的最大問題[12-13]，患者對CHCs醫(yī)生的診療水平滿意度較高，加上CHCs固有的優(yōu)勢，患者因此更愿意接受社區(qū)首診制。

表1 不同特征公費(fèi)醫(yī)療患者對社區(qū)首診制的接受率比較〔n(%)〕

Table 1 Comparison of acceptance rate of gatekeeper system among patients with different characteristice with state medicine

特征例數(shù)接受率χ2值P值性別21000147 男588447(760) 女574415(723)年齡(歲)59943<0001 ≤45292171(586) 46～59245176(718) ≥60625515(824)文化程度37530153 小學(xué)及以下2521(840) 中學(xué)5848(828) 大學(xué)及以上1079793(735)家庭人均月收入(元)24540293 ≤4000163128(785) 4001～7499708525(741) ≥7500291209(718)年就診次數(shù)(次)20348<0001 ≤3473327(691) 4～6178126(708) 7～11340263(773) ≥12171146(854)自評健康狀況得分(分)21650339 ≤6011894(797) 61～84740545(736) ≥85304223(734)是否了解社區(qū)首診制相關(guān)政策37565<0001 了解782623(797) 不了解380239(629)是否認(rèn)為CHCs的診療水平能夠滿足居民常見病診治56618<0001 是788637(808) 否374225(602)是否認(rèn)為CHCs的醫(yī)療設(shè)備能夠滿足居民常見病診治50625<0001 是754610(809) 否408252(618)是否認(rèn)為CHCs的藥品配備能夠滿足居民常見病診治31399<0001 是686550(802) 否476312(655)是否對CHCs服務(wù)感到滿意41629<0001 是769616(801) 否393246(626)

注：CHCs=社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

表2 公費(fèi)醫(yī)療患者對社區(qū)首診制接受度影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of gatekeeper system acceptance among patients with state medicine

自變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)性別 男-00680159012806690934(0684，1276)年齡 ≤45-0932023417615<00010394(0249，0624) 46～59-05270219774200160590(0384，0907)文化程度 小學(xué)及以下-01630603015607870850(0261，2772) 中學(xué)03800438036103851463(0620，3451)家庭人均月收入(元) ≤4000-03920290078801760676(0383，1193) 4001～7499-02420191121102050785(0540，1141)年就診次數(shù)(次) ≤3-03870294055801880678(0382，1208) 4～6-05990315229900570550(0297，1018) 7～11-04430281046201140642(0370，1113)自評健康狀況得分(分) ≤60-01260332367807040881(0459，1690) 61～84-01690190054203730844(0582，1225)是否了解社區(qū)首診制相關(guān)政策 是0673016414724<00011960(1420，2706)是否認(rèn)為CHCs的診療水平能夠滿足常見病診療 是03980238185300931489(0935，2372)是否認(rèn)為CHCs的醫(yī)療設(shè)備能夠滿足常見病診療 是00300227007608941031(0661，1607)是否認(rèn)為CHCs的藥品配備能夠滿足常見病診療 是03680231258301111445(0918，2273)是否對CHCs服務(wù)感到滿意 是05240167791200201688(1217，2342)

注：性別以女為參照，年齡以≥60歲為參照，文化程度以大學(xué)及以上為參照，家庭人均月收入以≥7 500元為參照，年就診次數(shù)以≥12次為參照，自評健康狀況得分以≥85分為參照，是否了解社區(qū)首診制相關(guān)政策以否為參照，是否認(rèn)為CHCs診療水平/醫(yī)療設(shè)備/藥品配備能夠滿足居民常見病診治以否為參照，是否對CHCs服務(wù)感到滿意以否為參照

4 建議

4.1 加大宣傳力度，引導(dǎo)患者樹立正確就醫(yī)觀念 加強(qiáng)對社區(qū)首診制的宣傳，引導(dǎo)患者深入了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)就醫(yī)觀念。本研究結(jié)果表明，對政策較為了解的患者更愿意接受社區(qū)首診制，因此，可利用多種媒介對CHCs和全科醫(yī)師服務(wù)模式進(jìn)行宣傳，提高社區(qū)首診制的接受率，引導(dǎo)患者選擇在CHCs就醫(yī)。由于我國建立的醫(yī)療體系是多層次的，各級醫(yī)院按能力分級承擔(dān)醫(yī)療壓力，CHCs的職責(zé)是提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，對于病情復(fù)雜、難以治療的疾病一旦確診可通過CHCs向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診治療，各級醫(yī)院各司其職，避免常見病患者占用大醫(yī)院的醫(yī)療資源，因此宣傳中應(yīng)重點宣傳CHCs的功能定位，讓患者可以正確認(rèn)識CHCs職責(zé)。

4.2 提升CHCs的服務(wù)能力和全科醫(yī)生的服務(wù)意識，促進(jìn)社區(qū)首診制實施 基本藥物制度實施以來，CHCs藥品配備已基本滿足居民的常見病診治，但仍有部分疾病找不到相應(yīng)的治療藥物[14-15]，國家應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大基本藥物目錄范圍，制定更完善的國家基本藥物目錄，增加CHCs藥品種類。此外，CHCs診療設(shè)備使用年限較久，檢查結(jié)果精確度不高，且缺少較為高級的生化分析儀、彩超機(jī)等[16]，應(yīng)加大政府財政投入，為CHCs購置新的檢查設(shè)備，完善CHCs的醫(yī)療設(shè)施。此外，還應(yīng)進(jìn)一步完善全科醫(yī)生的培養(yǎng)及再教育，提高CHCs醫(yī)生的診療水平，改變患者對CHCs醫(yī)療能力差的看法；同時，加強(qiáng)全科醫(yī)生的服務(wù)意識，提高患者滿意度，促進(jìn)社區(qū)首診制的實施。

綜上所述，公費(fèi)醫(yī)療人群長期遵守社區(qū)首診制，對該制度體驗較為深刻。國家在實施社區(qū)首診制的過程中擔(dān)心此制度不容易被接受，但本研究結(jié)果顯示，公費(fèi)醫(yī)療覆蓋的首診人群對社區(qū)首診制的接受度較高。故基于患者角度，社區(qū)首診制在我國的實施具有一定可行性。

作者貢獻(xiàn)：喬巖負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計學(xué)分析，撰寫文章，分析和解釋結(jié)果，并負(fù)責(zé)文章修訂；李文禎負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理，參與結(jié)果的分析與解釋、文章修訂、研究的實施與可行性分析；宋興月、陳雅雯、李靜、楊婷婷、劉巧艷、王曉君負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；殷曉旭參與文章修訂；盧祖洵負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計，文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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【編后語】

醫(yī)生是社區(qū)首診制實施的重要踐行者，綜合醫(yī)院醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生對社區(qū)首診制的評價及認(rèn)可度是社區(qū)首診制能否順利實施的關(guān)鍵?；颊咦鳛樯鐓^(qū)首診制的主要實施對象，其對社區(qū)首診制的接受度是社區(qū)首診制可行性研究的重要指標(biāo)。本期“社區(qū)首診制專題研究”從不同角度出發(fā)，對社區(qū)首診制的可行性進(jìn)行了深入探討，研究認(rèn)為社區(qū)首診制在我國的實施可行性較高。社區(qū)首診制是分級診療制度的核心要素，也是近年衛(wèi)生服務(wù)體系研究的重點課題，廣大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)研究者、管理者、實踐者如有社區(qū)首診制的實施經(jīng)驗、路徑模式等方面的研究，歡迎投至本刊，以促進(jìn)社區(qū)首診制的發(fā)展完善。

投稿郵箱：qkyxlstd@chinagp.net

投稿網(wǎng)址：http://www.chinagp.net

(本文編輯：王鳳微)

Acceptance of Gatekeeper System of Patients with State Medicine and Influencing Factors

QIAOYan,LIWen-zhen,SONGXing-yue,CHENYa-wen,LIJing,YANGTing-ting,LIUQiao-yan,WANGXiao-jun,YINXiao-xu,LUZu-xun*

SchoolofPublicHealth,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

*Correspondingauthor:LUZu-xun,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:zuxunlu@yahoo.com

Objective To investigate the acceptance of gatekeeper system among patients with state medicine and to explore its influence factors.Methods Four community health service centers(CHCs) held by non-medical institutions of higher learning in Wuhan from July to November in 2015 were randomly selected,and 1 200 patients with state medicine and came to CHCs for medical treatment during this period were selected.TheQuestionnaireSurveyofCommunityResidentsdesigned by research groups was used in this study,and it mainly included patients′ basic data,seeking health care behaviors,health condition,intention and cognition of gatekeeper system and evaluation of CHCs.Multivariate Logistic regression analysis were used to explore the influencing factors of the acceptance of gatekeeper system among patients with state medicine.Results A total of 1 162 valid questionnaires were collected,and the effective response rate was 96.8%.Of these,782(67.3%) patients with state medicine were familiar with the gatekeeper system and 862(74.2%) were willing to accept it.There was no significant difference in the acceptance rate of the gatekeeper system among patients with different gender,educational degree,family monthly income and self-rated health status scores(P>0.05);there was significant difference in the acceptance rate of the gatekeeper system among patients with different age,different annual visiting times,and whether patients understand the gatekeeper system,whether patients believed that the diagnosis and treatment level,the medical equipment or drugs supply of CHCs can meet the diagnosis and treatment requirement of common diseases,and whether patients are satisfied with CHCs services(P<0.05).The results of multivariate Logistic regression analysis showed that age,whether patients understand the gatekeeper system,whether patients are satisfied with CHCs services significantly influence the acceptance of the gatekeeper system(P<0.05).Conclusion The acceptance of gatekeeper system among patients with state medicine is relatively high,and it is feasible to implement gatekeeper system from the analyzing perspectives of patients.Age,whether patients understand the relevant policies of the gatekeeper system and whether they are satisfied with the CHCs services are its influencing factors.It is suggested to enhance propaganda work of gatekeeper system,improve patients′ understanding of its connotation,and further improve community health services levels at the same time,so as to promote the full implementation of gatekeeper system.

Gatekeeper system;Patients;State medicine;Acceptance;Root cause analysis

湖北省分級醫(yī)療制度研究(WJ2015GA001)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.009

2016-07-22；

2016-11-21)

430030 湖北省武漢市，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院

*通信作者：盧祖洵，教授，博士生導(dǎo)師；E-mail：zuxunlu@yahoo.com