認識“巨幼細胞性貧血”

李雯妮 劉建平

巨幼細胞性貧血，簡稱為巨幼貧，是由于脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所引起的一種貧血，主要系體內缺乏維生素B12和（或）葉酸所致，亦可因遺傳性或藥物等導致獲得性脫氧核糖核酸合成障礙引起。其特點是骨髓呈現典型的“巨幼變”。細胞體積增大呈現形態與功能均不正常的巨幼改變。這種改變可涉及紅細胞、粒細胞及巨核細胞，且細胞未發育到成熟就在骨髓內破壞，出現無效性細胞生成。

葉酸和（或）維生素B12缺乏的臨床癥狀、骨髓象及血象的改變相似，但維生素B12缺乏可有神經系統癥狀，而葉酸缺乏無神經系統癥狀。維生素B12缺乏時，因周圍神經變性導致肢端麻木、針刺、冰冷等感覺異常以及行走困難等神經系統癥狀。但有少數人發生精神方面的改變，如智力低下，定向力消失，稱為“巨幼性癡呆”。孕前或孕中缺乏維生素B12或葉酸可能會患上一種名為巨幼紅細胞性貧血的疾病。嚴重貧血時，對胎兒的影響主要有畸形胎兒（以神經管缺損最常見）、胎兒生長受限、死胎等。

巨幼細胞性貧血的臨床表現

貧 血 貧血起病隱匿，正常人缺乏葉酸15～18周以上會發生貧血，維生素B12缺乏者常需數月。一般表現為中度至重度貧血，出現乏力、頭暈、活動后氣短心悸，嚴重貧血者可有輕度黃疸，可同時有白細胞和血小板減少。

胃腸道癥狀 胃腸道癥狀表現為反復發作的舌炎，舌面光滑，全舌呈“鮮牛肉狀”，舌乳突及味覺消失，食欲減退。偶有腹脹、腹瀉及便秘。

神經系統癥狀 維生素B12缺乏，特別是惡性貧血的患者常有神經系統癥狀，表現為乏力、手足對稱性麻木、感覺障礙、下肢步態不穩、行走困難。小兒及老年人常表現為腦神經受損的精神異常、無欲、抑郁、嗜睡或精神錯亂。

上述三組癥狀在巨幼細胞貧血患者中可同時存在也可單獨發生，同時存在時其嚴重程度也可不一致。如果出現上述癥狀，請患者及時就醫，進行血常規、網織紅細胞、骨髓象和特殊檢查（如維生素B12和葉酸測定、內因子抗體測定等）可確診。

檢查結果評估：

1.外周血象為大細胞正常血紅蛋白性貧血，紅細胞平均體積>100飛升（1飛升等于1立方微米），紅細胞平均血紅蛋白>32皮克，中性粒細胞分葉過多，網織紅細胞正常，即可做出診斷。

2.骨髓血片呈巨幼紅細胞增多，紅細胞體積較大，核染色質疏松。呈現典型的巨幼型改變，無其他病態造血表現。

3.血清葉酸值<6.8毫摩/升（3納克/毫升）、紅細胞葉酸值<227毫摩/升（100納克/毫升），提示葉酸缺乏。

4.若葉酸值正常，應測孕婦血清維生素B12值，若<90皮克/毫升，提示維生素B12缺乏。

由點帶面，治療巨幼細胞性貧血

一般治療 治療基礎疾病，去除病因。加強營養知識教育，糾正偏食及不良的烹調習慣。增加營養，嬰兒期應合理喂養。孕婦應注意多吃新鮮蔬菜及動物蛋白。若過去妊娠曾發生過巨幼紅細胞性貧血，再度妊娠時可給予口服葉酸，每日5～10毫克。

藥物治療 補充葉酸或維生素B12。

①葉酸缺乏者口服葉酸。胃腸道不能吸收者可肌肉注射四氫葉酸鈣，直至血紅蛋白恢復正常。

②維生素B12缺乏者肌肉注射維生素B12，直至血紅蛋白恢復正常。惡性貧血或胃全部切除者需終身采用維持治療。維生素B12缺乏伴有神經癥狀者對治療的反應不一，有時需大劑量、長時間（半年以上）的治療。對于單純維生素B12缺乏的患者，不宜單用葉酸治療，否則會加重維生素B12的缺乏，特別是要警惕會有神經系統癥狀的發生或加重。

③嚴重的巨幼細胞貧血患者在補充治療后要警惕低血鉀癥的發生。因為在貧血恢復的過程中，大量血鉀進入新生成的細胞內，會突然出現低鉀血癥，對老年患者和有心血管疾患、納差者應特別注意及時補充鉀鹽。治療后期常合并有缺鐵現象，應予補充鐵劑。

④一般無須輸血，維生素B12治療后48～72小時內即有效，但在下列情況下則需要輸血：循環虛脫伴高心排出量性心力衰竭和肺瘀血；嚴重的持久的心絞痛；有精神障礙的老年人。

維生素B12主要存在于動物性食品中，牛肉、瘦豬肉等均含有豐富的維生素B12，此外，攝入富含鐵的食物也能夠幫助提高吸收率。應引起注意的是，大量攝入維生素C可能破壞食物中大部分維生素B12，如果因維生素B12缺乏引起的巨幼紅細胞性貧血并發神經系統病變，單純以葉酸治療，貧血可以減輕但神經系統癥狀反而加重，因此必需輔助補充維生素B12或者甲基維生素B12治療。

（劉建平主任每周一上午在浦建路臨沂北路仁濟醫院東院9號樓三樓有特需門診，周二上午在江月路2000號仁濟醫院南院有專家門診，周四上午在山東中路145號仁濟醫院西院4號樓四樓有特需門診）