骨痹合劑聯合PLIF術治療退行性腰椎管狹窄癥的臨床觀察

凌鑫國+向俊宜+尹本敬

摘要：目的探討應用骨痹合劑聯合腰椎后路椎的融合術（PLIF）術治療退行性腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法對自2015年1月～2016年1月60例退行性腰椎管狹窄癥患者隨機分為2組。其中30例給予行PLIF術后服用骨痹合劑，治療4周（治療組），30例單純采用PLIF術治療（對照組）；采用目測類比評分法（VAS）和腰椎JOA評分系統評估患者治療前后的評分及改善率狀況。結果術后應用骨痹合劑治療，對 VAS 以及腰椎JOA 評分系統的影響均有顯著統計學差異。2組患者根據治療前和治療后 4 周 JOA 評分后計算改善率，優 10 例，良18 例，中2例，差0例，平均改善率為72.23%；對照組優 8 例，良19 例，中3例，差0例，平均改善率為58.75%；治療組改善率明顯高于對照組。結論骨痹合劑聯合PLIF術治療退行性腰椎管狹窄癥具有良好的臨床效果。

關鍵詞：腰椎管狹窄；后路椎間融合術；骨痹合劑

中圖分類號：R274.9文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2017）01-0048-03

【Abstract】Objective：To investigate the clinical effect ofGubi Mixture combined with posterior lumbar interbody fusion（PLIF）on the treatment of degenerative lumbar spinal stenosis patients. Methods：60 PLIF patients from January 2015 to January 2016 were randomly divided into two groups，30 cases per group. One group was treated with PLIF after operation for 4 weeks（treatment group），and another group was treated with PLIF alone（control group）. VAS and JOA scoring system were used to evaluate the score and improvement of the patients before and after treatment. Results：The effect ofGubi Mixture on VAS and JOA scoring system was statistically significant differences. According to the improvement rate of 4-week JOA score in the pre-post treatment，10 cases were excellent，18 good，2 moderate，and 0 poor in the treatment group and the average improvement rate was 72.23%. But 8 cases were excellent，19 good，3 moderate and 0 poor in the control group and the average improvement rate was 58.75%. The improvement rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group. Conclusion：Gubi Mixture with PLIF has a good clinical effect on the treatment of degenerative lumbar interbody stenosis.

【Key words】lumbar spinal stenosis，posterior lumbar interbody fusion，Gubi Mixture

退行性腰椎管狹窄癥是一種臨床常見嚴重影響中老年人生活質量的疾病，現代醫學大多認為本病是由于腰椎間隙變窄、腰椎小關節增生、黃韌帶肥厚、椎體骨質增生等導致腰椎椎管、神經根管、側隱窩及椎間孔的骨性或軟組織性狹窄，進而造成神經、血管受壓而發病。PLIF術即腰椎后路椎間融合術（Posterior Lumbar Interbody Fusion），是經后路椎管至椎體間融合的一種術式，是目前治療腰椎管狹窄癥常用的手術方式。筆者自2015年1月～2016年1月采用骨痹合劑聯合PLIF術治療退行性腰椎管狹窄癥30例，療效滿意，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組60例，男34例，女26例，年齡50～75歲，平均64.3歲；平均住院時間為14 d。60例依據隨機原則分為兩組，各組均為30例。2組在性別、年齡、病程等方面，無顯著性差異，具有可比性。

1.2診斷標準根據《臨床診療指南—骨科分冊》[1]有關腰椎管狹窄癥的診斷標準制定。（1）典型表現：①由退行性病變引起的繼發性狹窄所致。②間歇性跛行。③腰腿痛癥狀明顯。④主觀癥狀重，客觀體征少。（2）體征：腰部過伸試驗陽性，可出現下肢感覺、肌力、反射改變。（3）輔助檢查：影像學檢查有相應節段退變、神經根及脊髓壓迫的表現。腰部X線平片檢查可見腰椎弧度改變，關節突肥大，椎間隙變窄，椎體滑脫等；CT 示腰椎側隱窩及神經根受壓變形；MRI示脊硬膜囊受壓或直接觀察到有椎間盤纖維環膨突出。

2方法

氣管插管全身麻醉后取俯臥位，以責任節段為中心，行腰椎后正中直切口，逐層切開，顯露雙側關節突外側凹陷；腰椎在選擇固定節段的上關節突外緣垂直延長線與橫突中軸水平線之交點置釘，骶椎椎弓根的進針點則選在骶椎上關節突外下緣與骶骨岬的交界處。C臂透視見螺釘位置良好后，行需要融合的節段椎弓板切除，摘除椎間盤，椎間隙植入融合器，根據置釘角度將連接棒預彎，安裝固定。沖洗術口，充分止血后，留置負壓引流管，逐層縫合切口。

2.1治療方法選取符合條件的60例退行性腰椎管狹窄癥患者，依據隨機數字表法分為治療組和對照組，兩組均采用PLIF術式治療。其中治療組30例術后服用骨痹合劑，予以骨痹合劑100 mL，術后第一天開始口服，2次/d，連續服用4周。對照組單純采用PLIF術式治療。骨痹合劑是云南省中醫醫院骨傷科治療腰腿痛的傳統方藥，采用現代制藥工藝而制成的中藥制劑，（滇藥制字（Z）04A01887），經過長期的臨床運用觀察，療效確切，未發現明顯毒副作用。其藥物組成為：獨活、羌活、桑寄生、杜仲、續斷等，具有祛風除濕、補益肝腎、強筋壯骨之效。

2.2療效評定所有患者術前及術后4周隨訪時，行目測類比評分法（VAS）[2]和腰椎JOA評分系統[3]評估患者改善狀況。VAS評分標準：①0分，為無痛；②1-3分為有輕微的疼痛，患者能忍受；③4-6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；④ 7-10分為有較強烈的疼痛，疼痛難忍。滿分10分。JOA評分標準：①臨床顯效：JOA評分改善率≥60%；②臨床有效：JOA評分改善率為25%-60%；③臨床無效：JOA評分改善率≤25%。JOA評分系統滿分29分，最低值為0分，分數越低提示病情越嚴重。改善率=[（治療后分值-治療前分值）/（29-治療前分值）]×100%。

2.3統計學處理采用SPSS 22.0統計分析處理數據，所有計量資料以（x±s）形式表示，計數資料采用χ2 檢驗，組間比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

3結果

3.1目測類比評分（VAS）

治療組與對照組患者治療前VAS評分，經獨立樣本t檢驗處理比較t=-0.184，P=0.734，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

治療組患者，治療前后VAS評分，經配對樣本t檢驗，t=20.982，P=0.05，差值具有統計學意義，可認為治療組有較好的緩解疼痛作用。

對照組患者，治療前后VAS評分，經配對樣本t檢驗，t=17.929，P<0.05，差值具有統計學意義，可認為對照組有較好的緩解疼痛作用。

治療組與對照組患者，治療后VAS評分，經獨立樣本t檢驗，t=-0.874，P>0.05，差異無統計學意義。說明治療組與對照組治療后VAS評分無統計學意義。

3.2腰椎JOA評分

治療組與對照組治療前JOA總積分，經獨立樣本t檢驗處理比較，t=-0.367，P=0.780，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

治療組患者治療前后JOA總積分，經配對樣本t檢驗比較，t=-22.691，P<0.05。差異具有統計學意義，可認為治療組對JOA癥狀體征有較好的緩解作用。

對照組患者治療前后JOA總積分，經配對樣本t檢驗比較，t=-15.157，P<0.05。差異具有統計學意義，可認為對照組對JOA癥狀體征亦有較好的緩解作用。

治療組與對照組患者治療4周后JOA總積分，經獨立樣本t檢驗比較，t=4.817，P<0.05。差異有統計學意義，可認為治療組對JOA癥狀體征的緩解作用要優于對照組。

3.3JOA癥狀體征改善率治療組30例中，優 10 例，良18 例，中2例，差0例，平均改善率為72.23%；對照組優 8 例，良19 例，中3例，差0例，平均改善率為58.75%。

4討論

腰椎管狹窄癥是指由于腰椎骨性退變、小關節增生內聚、黃韌帶肥厚增生、椎間盤膨隆突出導致的腰椎中央管、神經根管或側隱窩狹窄引起其中內容物受壓而出現相應的神經功能障礙[4]。臨床特點是腰腿痛伴有間歇性跛行，即平臥休息時腰腿痛好轉，站立行走時癥狀加重，多數發病較為隱匿，疼痛部位彌散，直腿抬高試驗大多陰性。腰腿痛癥狀腰部前屈減輕，后伸加重，保守治療效果不佳常需及早手術治療。[5]對于退行性腰椎管狹窄癥患者，椎管減壓是治療該類疾病最確切、最安全的手術方式之一，通過切除增生或肥厚的黃韌帶和關節突增生的骨贅，對側隱窩和神經根管直接進行減壓，對中央管的減壓系開放空間，打破靜脈回流受阻，改善血運，使馬尾在硬膜內放松[6]，從而達到治療目的。Weinstein 等[7]利用多中心大樣本進行4年的前瞻性隨機研究，發現對于有臨床癥狀的腰椎管狹窄癥患者，采用手術治療能更好的緩解疼痛及提高功能。目前常用的術式主要有融合內固定術，主要包括前路椎間融合術（ALIF）、后路椎間融合術（PLIF）、經椎間孔入路椎間融合術（TLIF）、軸向椎間融合術（AxiaLIF）、極外側椎間融合術（XLIF）。國內最常見的術式為PLIF、TLIF；但PLIF融合確切，是目前報道融合率最高的術式[8]。

骨痹合劑系經臨床實踐以及結合現代醫學研究治療腰椎管狹窄癥的成果衍變而制成的，方中主要由獨活、羌活、桑寄生、杜仲、續斷、丹參、紅花、細辛、甘草等十五味中藥材配伍而成，方中獨活祛風濕，止痹痛；桑寄生補肝腎，強筋骨為君藥。杜仲補益肝腎，強筋壯骨；續斷行血脈，續筋骨；丹參、紅花活血祛瘀止痛四者共為臣藥。羌活祛風勝濕、細辛祛風散寒，溫經止痛等藥物共為佐藥，甘草調和諸藥，為使藥。全方合用有祛風除濕、補益肝腎、強筋壯骨之效。骨痹合劑作為骨傷科專科湯劑，經多年臨床驗證，具有可靠、安全的臨床療效，對于患者疼痛緩解、功能改善有明顯的治療作用[9]。

通過目測類比評分法（VAS）和腰椎JOA評分系統，評估分析骨痹合劑聯合PLIF術治療退行性腰椎管狹窄癥患者術前、術后評分及改善率，說明骨痹合劑對于退行性腰椎管狹窄癥術后患者的疼痛緩解，功能改善有明顯治療作用。因此，運用骨痹合劑治療退行性腰椎管狹窄癥PLIF術后患者療效較為肯定，在臨床上有一定的推廣意義。

參考文獻：

[1]中華醫學會，臨床診療指南·骨科分冊[M].北京：人民衛生出版社，2009：99-100.

[2]Fukui M，Chiba K，Kawakami M，et al.Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire（JOACMEQ）：part 4.Establishment of equations for severity scores.Subcommittee on low back pain and cervical myelopathy，evaluation of the clinical outcome committee of the Japanese Orthopaedic Association[J].J Orthop Sci，2008，13（1）：25-31.

[3]Yonenobu K，Okada K，Fuji T，et al.Cause of neuro-logic deterioration following surgical treatment of cervical myelopathy[J].Spine，1986，11：818-823.

[4]賈連順，楊立利.退變性腰椎管狹窄癥的現代外科學概念[J].中華骨科雜志，2002，22（8）：509—511.

[5]儲驚蟄，崔志明，徐冠華，等.改良PLIF術治療腰椎管狹 窄癥的臨床療效觀察[J].實用骨科雜志，2012，05：394-397.

[6]肖嵩華，鄭國權，王巖，等.后路局限性減壓Wallis棘突間動態固定治療腰椎管狹窄癥的早期臨床觀察[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，02：89-92.

[7]Weinstein JN，Tosteson TD，Lurie JD，et al.Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial[J].Spine，2010，35（14）：1329-1338.

[8]寇福新，孫常太.退行性腰椎管狹窄癥的治療進展[J].中國脊柱脊髓雜 志，2013，08：756-759.

[9]趙文韜，包可，王琦.骨痹合劑治療膝骨關節炎療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2009，13：1492-1493.

（收稿日期：2016-10-10）