我院門/急診電子處方事前審核模式的建立及完善

季宏建，岳 峰，朱宏亮，裔照國，樂玉蘭，張 正，熊 英（鹽城市第三人民醫院藥學科，江蘇鹽城 224001）

·藥房管理·

我院門/急診電子處方事前審核模式的建立及完善

季宏建＊，岳 峰，朱宏亮，裔照國，樂玉蘭，張 正，熊 英#（鹽城市第三人民醫院藥學科，江蘇鹽城 224001）

目的：促進電子處方事前審核模式的開展，提高處方合格率。方法：介紹我院通過建立門/急診電子處方審核小組、審核依據以及實施辦法等實施電子處方事前審核模式，并針對實施初期出現的審核效率低、審核標準不統一、干預反饋不及時等問題，借助品管圈活動和互聯網工具微信等完善該模式的情況。結果：通過優化系統設置、統一審核標準、采用微信公眾平臺進行一對一反饋溝通等措施，完善了我院的電子處方事前審核模式。藥師事前審核單張處方的平均時間由50 s下降至30.58 s，處方合格率由86.77%上升到95.30%，審方效率和處方合格率明顯提高。結論：電子處方事前審核模式的實施及不斷完善，可降低處方的不合格率，促進門/急診患者的合理用藥。

電子處方；事前審核；品管圈；微信公眾平臺

為規范處方管理、提高處方質量、促進合理用藥，原衛生部于2006年出臺了《處方管理辦法》，其中的第五章第三十一條規定“具有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估”，但該文件未規定具體的操作流程。目前大部分醫院參考《醫院處方點評管理規范（試行）》（2006年）采取事后處方點評的方式[1-3]，此方式導致點評結果存在一定滯后性，且受抽樣方法、抽樣數量限制，還存在一定局限性，因此事前處方審核將成為今后發展的趨勢。但目前各醫院開展事前處方審核的模式、內容以及成效各不相同，水平也參差不齊[4-8]，部分審方模式存在程序煩瑣、處方審核效率低和反饋溝通不及時等缺點。我院處方點評小組在實施處方事前審核的過程中，借助品管圈活動、互聯網工具微信等解決了上述問題，逐步形成和完善了適合本院實際工作的處方事前干預的模式，現介紹如下。

1 事前處方審核模式的建立

我院目前的事前處方審核模式于2015年6月開始建立、實施，其具體建立過程及實施內容如下。

1.1 建立處方事前審核小組

我院在已有的處方點評工作組下設處方事前審核小組，按照科室性質來劃分，分別由專人負責對應科室事前處方審核的具體工作；處方事前審核小組成員均有中級以上職稱而且具有3年以上處方點評經驗。

1.2 處方審核的依據

處方審核的主要依據有《中國藥典》（2015年版）、藥品說明書、中華醫學會等各專業委員會制定的指南和專家共識（現行版）、抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）等。

1.3 事前處方審核的具體實施辦法

參考原衛生部出臺的《處方點評工作表》（2010年），藥師對門/急診醫師開具的電子處方進行即時審核，每月將事前處方審核結果分別在醫院內部資料和內部網絡進行通報。

1.3.1 事前處方審核 由事前處方審核小組于門急診工作日工作時間內審核處方，處方審核總量不低于每日處方總量的80%。藥師按“1.2”項列出的處方審核依據進行審核，同時采用在處方審核工作站系統中嵌入的“PASS合理用藥監測軟件”進行輔助審核攔截，對攔截的問題處方進行審核后按結果分為合格、不合格處方和異議處方3類。

1.3.2 事前處方干預 對不合格處方，藥師在對其審核后按問題類型進行駁回，在醫師工作系統的窗口上會彈出相應提示性對話框，醫師對處方存在的問題進行修改；修改后處方再次進入處方審核程序，處方再次審核合格后方可繳費。對異議處方，醫師也可以選擇“強行通過”審核，藥師打印“強行通過”處方進行備案。

2 實施事前處方審核模式初期發現的問題

在事前審方模式實施初期，我院工作人員發現了以下問題。

2.1 審核效率低，影響患者滿意度

由于醫院目前使用的合理用藥軟件無法全面滿足處方的形式審核的需要，即所有處方的規范性均需由藥師人工審核，特別是處方中缺少臨床診斷、婦科患者性別選擇錯誤、同一張處方上超過5種藥品等不規范處方；對其他有疑問的處方，藥師還需要查閱相關資料。加之門/急診日均處方量大，審核藥師數量少，由此導致審核藥師工作量大，處方審核時間較長、審核效率低。

實施處方事前審核模式后，原事后處方點評中發現的不規范處方的問題前移，但由于我院在處方審核流程設計時規定未審核處方及未通過審核的處方不能收費，同時藥師在發現問題處方后需進行相應的溝通、解決工作，導致患者來回奔波，中斷了患者診療過程，降低了患者對門/急診服務的滿意度。

2.2 審核標準不統一，有失客觀

我院門診審核時對處方中藥物用法用量不適宜的干預較多。國家規定處方用藥量一般不得超過7 d用量；急診處方一般不得超過3 d用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。但在有些處方中，治療慢性病的藥物（如質子泵抑制劑、降壓藥、口服中成藥）開具的用量較大，超過30 d用量，甚至達60 d用量。而有的審核藥師認為處方用藥量最長可開具15 d，有的認為可開具60 d，由于無統一標準及藥師審核尺度不同，導致審核結果差異較大，影響了審核結果的客觀公正性，也容易造成醫師對審核結果產生異議。

2.3 反饋不及時，影響干預效果

醫務部在醫院內部資料和內部網絡上會對每月的處方審核結果發布通報，但發布通報與處方實際開具時間間隔較長，審核結果滯后，且未將具體的審核內容通知到當事人，由此導致當事人不能及時知曉或改正。雖然事前干預可以有效地杜絕不合格處方的出現，但是一般來說，同種問題的不合格處方在1 d內或1周內會重復出現，而審核結果在1個月后才通報，不僅導致醫師在1個月內會出現多次開具相同問題的不合格處方，而且審核藥師會重復審核同種問題的不合格處方，導致工作量巨大且成效不高。

3 事前處方審核模式的改進和完善

3.1 采用品管圈活動提高處方審核效率

醫師開具處方后，藥師除了認真審核處方外，還應避免因審核處方時間過長延誤醫師診療工作。為此，我院處方審核小組針對縮短審方時間、提高處方審核效率成立了品管圈。圈員制作出事前處方審核流程圖，分析門急診處方審核中可能縮短時間的關鍵步驟，通過收集2015年6月8日－6月12日（周一至周五）每天處方審核工作高峰時段（上午9：00－11：00和下午2：30－4：30）的審核處方的記錄，找出未通過審核處方的發生原因及其頻次，并繪制帕累托圖，結果見圖1。

圖1 未通過事前審核處方的發生原因及其頻次的帕累托圖Fig 1 Pareto diagram of the reasons and frequence for prescriptions which failed to pass prior-review

由圖1可知，導致處方審核未通過，從而影響處方審核時間延長的主要原因為醫師開方時錄入操作有誤，其與“存在配伍禁忌”之和占全部因素的83.97%，故確定二者為品管圈改進的重點。

根據事前處方審核小組實際情況以及各方面的能力，將圈能力評定為50.00%，改善前平均審核單張處方所需要的時間為50.00 s。通過目標設定公式：目標值＝現況值－改善值＝現況值－（現況值×改進重點×圈能力）＝50－（50×83.97%×50%）＝20.99 s。因此，品管圈活動計劃將審核時間降至所設定的目標值即20.99 s。

“醫師誤錄”的不規范處方表現主要有：缺少臨床診斷、婦科患者性別選擇錯誤、同一張處方超過5種藥品等。為此，品管圈小組充分利用醫院信息系統（HIS），在該系統中對缺少臨床診斷、同一張處方超過5種藥品的處方設置了“拒絕提交”；另外，在系統中設置默認婦科患者性別選擇為女性，從而可以減少或避免上述醫師誤錄情況發生；針對潛在的配伍禁忌及有禁忌證的藥物，系統設置了在醫師開具藥物時界面窗口會自動彈出相關提示的功能。

3.2 統一處方審核標準

針對開方實際工作中遇到的一些國家法規中并未明確規定的問題，如“特殊情況下，門診處方可超過7 d用量，急診處方可超過3 d用量，對某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由”等，但注明理由后究竟能開具多少日用量，國家法規對此并沒有明確規定。對此，目前我院統一規定為：門診普通處方在注明理由后開藥量可以長至1個月用量，但是對抗菌藥物、精神藥品和麻醉藥品，處方上均不能開具超過規定的用藥量。

另外，《醫院處方點評管理規范（試行）》（2006年）規定：無正當理由不首選國家基本藥物的處方為用藥不適宜處方。但對于哪些情況是屬于“無正當理由”，相關法規中對此沒有作明確規定。對此，我院則統一規定為：“無正當理由”為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應的藥物治療學基礎及循證醫學證據等情況。由此統一了本院處方審核標準，可避免因各審核藥師審核尺度不同造成的審核結果差異。

3.3 采用互聯網工具微信通過點對點的溝通模式進行處方干預反饋

如前所述，每月通報處方審核結果中的不合格處方時，不合格的具體原因并未在醫師處方時就及時通知到開方當事人，由此導致審核干預效果不明顯。針對此，我院將開具不合格處方存在問題的修改次數進行歸類后統計排名，排名前5名者由處方審核小組對其存在的問題進行反饋，并通過微信公眾號在本院范圍內即時發布相關信息；還針對門急診各科室的用藥特點，相繼通過微信建立“急診醫藥處方交流群”“外科醫藥處方交流群”“兒科醫藥處方交流群”等，由處方審核小組專職藥師參與，在群中針對典型不合格處方進行分析。由此不但避免了同一不合格處方問題的重復出現，也可針對某醫師開具的不合格處方原因通過微信進行一對一的溝通，還可以對提出的處方規范性問題進行精準解答。例如：某醫師在微信中提問自己患有牙周炎能否給自己開具甲硝唑處方，藥師則找出了涉及此問題的相關規定，根據《處方管理辦法》，醫師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權后，方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方；而甲硝唑為抗菌藥物，該規定中未對抗菌藥物進行此項規定，故藥師認為可以開具。

另外，對于異議處方，由藥師打印備案后通過電話溝通，并在微信中再次提醒醫師在系統中進行確認，以縮短異議處方處置時間；此外，定期加強對門急診審方藥師的相關專業知識的培訓，以提高門急診藥師的審方效率。

3.4 改進效果

3.4.1 事前審核時間縮短 實施品管圈活動1個月后，統計2015年7月11－15日平均單張處方的事前審核時間，結果發現單張處方的審核時間由50.00 s降至30.58 s，已接近預計的20.99 s，進步率＝（50.00－30.58）/ 50.00×100%＝38.84%，目標達成率＝（50.00－30.58）/（50.00－20.99）×100%＝66.94%，取得了較好效果。

3.4.2 處方不合格率降低 通過上述工作進一步完善了本院的處方事前干預工作模式，并比較了實施此工作模式前、后處方的合格率。通過醫院信息系統（HIS）統計未實施處方事前審核即事后處方點評模式下（2015年3月－5月）工作日內開出的處方以及實施事前處方審核聯合事后處方點評模式下（2015年6月－8月）工作日的處方，統計分析各類型處方不合格率，結果見表1。

表1 兩種模式下處方不合格率比較Tab 1 Comparison of the rate of unqualified prescriptions between 2 modes

由表1可知，事前處方審核聯合事后處方點評模式下處方不合格率為4.70%，合格率為95.30%；事后點評處方模式下處方不合格率為13.23%，合格率僅為86.77%。與事后點評處方模式比較，事前處方審核聯合事后處方點評模式下處方不合格率明顯降低。

4 結語

處方審核工作是醫院持續改進醫療質量和藥品臨床合理應用的重要工作，也是提高臨床藥物治療水平的重要手段。目前我院實施的處方審核模式，首先是在嚴格按照《處方管理辦法》要求的基礎上進行的；其次通過品管圈活動，同時參考文獻[9-10]報道的方法，改進完善了該模式，提高了藥師的審核效率，縮短審核時間；再通過微信等即時通訊工具，加強審核藥師與臨床醫師的交流溝通，避免了原有工作模式下藥師將不合格處方的問題通過紙質藥學服務友情提示卡反饋給處方醫師，導致審核處方時間延長、審方效率降低、患者滿意度降低的情況發生[6]，而且還避免了異議處方出現后使用電話溝通無相應資料留存的情況[5]，故更加符合處方事前審核的實際工作需要。

目前我院建立的處方事前審核模式在一定程度上保證和促進了我院門急診處方用藥的合理性，在提高我院處方質量、促進合理用藥、提高醫療服務質量、保障患者的用藥安全方面發揮了重要作用。但其仍然存在一定不足，如強行通過處方審核的處理方法尚有待商榷，處方審核工作量的指標量化不足，處方審核標準精細化程度不高等，仍需在實踐中借助“互聯網+”工具、品管圈活動等不斷總結、完善和落實，使其更具有操作性和延續性。

參考文獻

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（編輯：劉 萍）

Establishment and Improvement of Outpatient and Emergency Electronic Prescription Prior-review Mode in Our Hospital

JI Hongjian，YUE Feng，ZHU Hongliang，YI Zhaoguo，YUE Yulan，ZHANG Zheng，XIONG Ying（Dept.of Pharmacy，Yancheng Third People’s Hospital，Jiangsu Yancheng 224001，China）

OBJECTIVE：To improve the electronic prescription prior-review mode and increase the rate of qualified prescriptions.METHODS：The electronic prescription prior-review mode of our hospital was established by setting up outpatient and emergency electronic prescription review team，review evidence and enforcement measures.Aimed at these problems as low review efficiency at initial stage，non-unified standards and untimely feedback，quality control circle and internet tools WeChat were used to improve the mode and evaluate its effects.RESULTS：The electronic prescription prior-review mode of our hospital was improved by optimizing system settings，unifying review standard，one-to-one feedback and communication with WeChat public platform，etc.Average time of prescription prior-review had reduced from 50 s to 30.58 s；the rate of qualified prescriptions had increased from 86.77%to 95.30%；prescription review efficiency and the rate of qualified prescriptions had been improved significantly. CONCLUSIONS：The implementation and continuous improvement of electronic prescription prior-review mode can reduce the rate of unqualified prescriptions and promote rational drug use in outpatient and emergency department.

Electronic prescription；Prior-review；Quality control circle；WeChat public platform

R95

A

1001-0408（2017）01-0080-04

2016-04-28

2016-06-08）

＊主管藥師。研究方向：臨床藥學、藥事管理。電話：0515-81600182。E-mail：hongjianji2006@163.com

#通信作者：副主任藥師。研究方向：醫院藥學。電話：0515-81600182。

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.01.21