品管圈手法降低吞咽困難患者誤吸發生率的應用探討

李筱卉 梁釗明 溫夢玲 周海霞 林海英(廣東醫學院附屬醫院 康復醫學科 廣東 湛江 524001)

品管圈手法降低吞咽困難患者誤吸發生率的應用探討

李筱卉 梁釗明 溫夢玲 周海霞 林海英
(廣東醫學院附屬醫院 康復醫學科 廣東 湛江 524001)

目的 探討品管圈方法降低吞咽困難患者誤吸發生率的應用價值。方法 按入院時間將2012年10月至2013年1月實施品管圈活動前收治的62例吞咽困難患者作為對照組，將2013年2月至2014年5月實施品管圈活動后收治的62例吞咽困難患者作為觀察組，對比分析患者吞咽困難的發生情況。結果 觀察組誤吸發生率為3.2%，明顯低于對照組的21.0%(P<0.05)。其目標達標率為166.0%；進步率為84.8%，圈成員的工作積極性、解決問題能力、凝聚力、溝通配合能力、責任感、品管手法等方面均較活動前有很大提高。結論 運用品管圈質量改進工具可有效降低吞咽困難患者誤吸發生率，且能提高圈員品質改善的能力，臨床應用價值高。

康復醫學科；吞咽困難；品管圈；誤吸

腦血管病的發病率不斷上升，患者常伴有吞咽困難。吞咽困難患者的飲食管理及吞咽功能康復治療被研究者幾乎一致認為是吞咽困難的主要治療方法。品管圈是采用調動員工自愿主動組合的方法開展質量促進活動的一種質量管理模式。其目的是通過相互啟發、自我啟發，改善與解決員工工作過程中所存在的質量問題，并在掌握現況的條件下保持成果。近幾年，作為管理持續改善的管理模式的品管圈，已廣泛應用于醫療界和企業界，而我國國內已有多家醫院實施品管圈管理模式，并已取得了良好的管理效果[1-3]。為進一步探討品管圈活動在降低吞咽困難患者中的應用效果，本研究以廣東醫學院附屬醫院康復醫學科實施品管圈活動后收治的62例患者作為研究對象，并以未實施品管圈活動的患者進行比較，以為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2014年5月廣東醫學院附屬醫院收治的62例吞咽困難患者作為研究對象，將其設為觀察組，另選2012年10月至2013年1月未實施品管圈活動的62例吞咽困難患者作為對照組。觀察組中男32例，女30例，年齡為45～82歲，平均(54.5±3.2)歲，其中輕度吞咽困難15例，中度吞咽困難19例，重度吞咽困難28例；對照組中男34例，女28例，年齡為48～85歲，平均(53.6±4.2)歲，其中輕度吞咽困難13例，中度吞咽困難16例，重度吞咽困難33例。入選患者均自愿參與本次研究。兩組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 成立品管圈活動小組 在康復醫學科內大力宣傳此次活動，鼓勵護理人員積極參與，通過采取自愿報名的方式，最終任命9人，其中圈長1名、輔導員1名、圈員7名。圈名定為“康樂圈”，寓意為健康吃飯、快樂生活、身體安康，同時也寓意在該圈工作的成員要以無私奉獻的愛心為患者創造一個快樂的康復氛圍。圈長主要負責整個活動的策劃、流程、時間等，圈員則負責將整個策劃落實和推進，且在活動結束后對教育結構進行評價。輔導員則全程參與活動，并對活動的安排和落實提出建議等。

1.2.2 主題選定 召開“品管圈”會，運用頭腦風暴法，全體圈成員對降低吞咽障礙患者誤吸率等需要解決的問題行分析總結，提出3個主題建議，運用品管圈的效益性、迫切性以及全能力、上級政策4項指標對其進行評分，將得分最高者作為本次活動的主題：“如何降低吞咽困難患者誤吸發生率”。旨在通過護理人員的精細護理，保證患者安全度過疾病期。

1.2.3 原因分析 經輔導員審核合格后，應用圈長設計的吞咽困難患者誤吸檢查表。以既往(對照組)吞咽困難患者中發生誤吸的患者為樣本(對照組62例，發生誤吸13例，包括1例窒息，12例吸入性肺炎，誤吸率為21.0%)，采用頭腦風暴法從飲食、護理人員、環境、患者自身等多方面因素進行分析，討論患者發生誤吸的原因，并繪制魚骨頭，見圖1。其中患者會厭功能不全、意識欠清比例最高，為62.5%，其次為進食速度過快、進食量多、體位不當等因素，占18.6%；各種治療方式對咽喉部刺激占9.6%，其他占9.3%。前兩項總計81.1%，因此將其作為本次改善的重點。

1.2.4 目標值設定 引發患者吞咽誤吸發生率高的因素有2項，經品管圈小組討論，把“規范化的飲食護理”確定為改善重點。目標值=現況值-改善值=現況值-(現狀值×改善重點×圈能力)=21.0%-(21.0%×81.1%×62.9%)=10.3%。圈能力計算：圈員根據責任心、凝聚力、品管能力、積極性、解決問題能力、協調能力進行自我評分，每項1～5分，總結35分。7名圈員評分均值為22分，圈能力=22/35×100%=62.9%[4]。

圖1 吞咽困難患者發生誤吸的原因分析

1.2.5 對策實施 ①加強誤吸風險評估：根據吞咽障礙評估分級，將患者的病情分為重度、中度、輕度，以了解其病情恢復情況，進行針對性護理。例如對誤吸高風險患者，則由專人輔助其進食，并觀察其生命體征情況，若發生誤吸情況，及時處理；對于意識不清者，則建議醫師留置胃管。②選擇適合的食物：飲食以半流質食物為主，例如菜泥、蛋羹等，盡量以患者的喜好為主，并根據患者吞咽困難程度選擇合適食物。過干或過稀易引起嗆咳、誤吸，因此食物應保證黏度適中，進食時循序漸進，控制好進食速度和進食的量，每次不要超過20 ml，禁食粽子、湯圓等食物。③選擇合適體位進食：痰多并伴喘息者可選擇半臥位或坐位，臥床者一般為仰臥位，并將床頭抬高，以利于吞咽；偏癱者患側墊起，護理人員在健側喂食；尚可下床者可為坐直、頭稍前屈位，以利于食物進入。④進食前后護理：進食前鼓勵患者咳痰，可進行翻身、叩背等方式將痰排出，喘息者充分吸氧30 min，避免進食時咳嗽。進食時可用勺背按壓舌部，以刺激進食，進食后囑咐患者多次吞咽，避免食物殘留。若進食過程中出現嗆咳情況，立即停止進食，鼓勵患者咳嗽，并叩擊患者背部，促使食物排出。進食前后均進行口腔清潔，保持口腔干凈，避免肺部感染。進食后保持坐位或半坐位30 min再休息。⑤環境護理：嘈雜、吵鬧的環境容易使患者在進食時分心，因此在患者進食時應保持病室安靜，讓患者專心進食，且在進食后30 min內不安排任何治療，尤其是不安排吸痰、口腔檢查等護理，以減少刺激，避免惡心、嘔吐導致誤吸發生。

1.3 觀察指標 觀察目標達標率及進步率情況，目標達標率=(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100%；進步率=(改善后-改善前)/改善前×100%。并觀察活動前后圈員自我評價情況，將其詳細記錄并進行統計分析。

2 結果

2.1 誤吸發生率 對照組誤吸患者13例，發生率為21.0%；觀察組誤吸患者2例，誤吸發生率為3.2%。觀察組誤吸發生率明顯低于對照組(χ2=9.29，P=0.002 3)。目標達標率=(3.2%-21.0%)/(10.3%-21.0%)×100%=166.0%；進步率=(21.0%-3.2%)/21.0%×100%=84.8%。

2.2 無形成果 由全體圈成員對責任心、溝通協調、解決問題的能力、品管手法、和諧程度、積極性團隊、凝聚力進行自我評價。其評價方式：采用自我評分的方式，每人每項最低 1分，最高分5分，總分為65分，然后計算出各項的平均分和總分，最后求出活動成長(活動后平均值與活動前平均值的差)。根據正負判斷無形成果，正向表明有增加，負向表明下降。結果發現，經過半年的品管圈活動，圈內所有成員在各個方面均有提高。見表1。

表1 活動前后自我評分比較(分)

注：由圈員7人評分，每項最高5分，最低1分，總分為65分。

2.3 有效對策標準化 經效果確認，對有效對策實施標準化，并制定作業程序標準書。控制或消除誤吸發生的可能與危險發生率，從而探討治療吞咽障礙患者康復管理的優化模式。作業書名稱：①吞咽障礙患者規范化喂養護理程序作業書；②吞咽障礙患者勻漿飲食制作標準流程作業書；③陪護人員陪護等級考核方案；④吞咽障礙的綜合康復管理的管理流程。以上作業標準書經科主任審核批準后，將正式納入吞咽障礙誤吸管理的日常管理規范項目。

3 討論

3.1 品管圈活動提高了誤吸發生方面的管理控制水平 本次活動嚴格按照“品管圈”運作的十大步驟進行實施、計劃、處置和確認，經過分析，發現引起吞咽障礙者誤吸發生的原因，并提出了相應的對策加以實施，進而有效降低了吞咽障礙者的誤吸發生率，使誤吸的可能性得到了有效的控制，確保了吞咽障礙者的康復過程。同時，參與本次活動的圈內成員在解決問題、提出問題、分析問題，以及團隊精神、協調溝通能力等方面有了顯著提升，有效提高了病房患者康復管理水平[5]。

3.2 品管圈活動增強了康復醫護及治療師的積極性和工作責任感 品管圈活動創建了一種康復治療、成員自發主動參與管理的工作模式，讓每個成員都參與到其中，并享有更高的管理權和自主權，充分體現了成員自身的主觀能動性，使他們以主人翁的身份為廣東醫學院附屬醫院工作質量提出更好的對策。從把握現狀、制定目標、擬定對策到實時預期目標的整個過程中，每個成員都能切身體會到實現自我價值的滿足感以及被認可、被尊重的成就感。充分挖掘每個員工的管理能力與思維，并讓其得到了展示和鍛煉，其工作態度性質也發生了重大變化，由活動前要我做轉變為活動后我要做，增加了員工對工作的積極性和責任感[6]。

3.3 品管圈活動實現了藥房人性化管理 “品管圈”活動一直強調的是一切管理活動中都要將對人的重視程度放在首要位置[7]，充分調動人的積極性，并堅持將做好人作為工作的根本。本次品管圈活動充分激發員工的無限腦力資源，繁榮組織并改善事業品質。本次品管圈活動根據品管圈精神，使圈內員工有機會在大眾面前表述自己的觀點，在該次活動過程中讓每位圈內員工實現了成就感、滿足感及參與感，并適時給予員工獎勵。因此，本次品管圈不僅使吞咽障礙者誤吸發生率下降，而且還增強了圈內成員的創新意識、責任意識與團隊精神，提高了他們自身的協調溝通能力以及開發腦力，同時還讓圈內員工明白了質量管理工作的應用技巧，從而為品管圈活動打下堅實的基礎。

3.4 開展品管圈活動，需進行合理規劃，并進行有序的實施 首先，科室領導以及院領導支持和關心，并給予肯定和鼓勵，這有利于提高參與者的士氣。然后，對參與者進行品管圈活動相關知識的培訓和學習，強化圈內成員的創新意識、團隊意識、問題意識，讓他們充分理解廣東醫學院附屬醫院開展本次品管圈活動的運作方法和意義。在本次活動具體實施過程中，圈內成員除了要注意自己的工作態度、創意以外，還應注意選題的可行性，如此，品管圈活動才能有序且順利地開展，并有所收獲[8-9]。

綜上，品管圈活動創造了一個優化服務、提高質量、保障安全的平臺。借助品管圈活動全面提高圈內成員的個人綜合素質以及能力，改善了他們的工作方法以及工作環境，有效地降低了吞咽障礙患者誤吸發生率，提高了康復管理的品質。

[1] 沈崇德.以精細化管理之手造中醫院品質之形[J].中國醫院管理，2009，29(12)：67.

[2] 鄧菲菲，甘秀妮，唐瑋.防范住院患者跌倒的管理策略研究及其實效觀察[J].護理與康復，2011，14(3)：794.

[3] 張幸國.醫院品管圈活動實戰與技巧[M].杭州：浙江大學出版社，2010：5.

[4] 豆大海，孟玲.“品管圈”活動在住院藥房退藥管理中的應用[J].藥學與臨床研究，2010，18(5)：489-491.

[5] 張友婷，喬麗曼，潘文合，等.品管圈在靜脈藥物配置中心的實踐與效果分析[J].醫藥導報，2011，30(2)：272-274.

[6] 王臨潤，汪洋，張相宜，等.品管圈管理在醫療機構中的應用價值[J].醫藥導報，2012， 31(6)：823-826.

[7] 徐青，高雅琨.品管圈活動在降低血液透析患者營養不良發生率中的應用[J].護理實踐與研究，2012，9(6)：37-38.

[8] 孫妍，施英.“品管圈”活動提升門診藥房藥學服務品質的作用[J].浙江中西醫結合雜志，2010，20(1)：43-45.

[9] 陸國紅，吳雋，沈金芳，等.采用品管圈方法優化藥學服務流程[J].中國醫院，2009，13(9)：15-18.

·臨床研究·

Value of quality control circle technique to reduce incidence of aspiration in patients with dysphagia

Li Xiaohui，Liang Zhaoming，Wen Mengling，Zhou Haixia，Lin Haiying
(DepartmentofRehabilitationMedicine，AffiliatedHospitalofGuangdongMedicalCollege，Zhanjiang524001，China)

Objective To study the application value of quality control circle technique to reduce the incidence of dysphagia in patients with aspiration. Methods Sixty-two patients with dysphagia who were admitted during the period from October of 2012 to January of 2013 prior to the implementation of quality management circle activities according to the admission time were divided into the control group, and 62 patients with dysphagia who were admitted during the period from February of 2012 to May of 2014 after the implementation of quality management circle activities were divided into the observation group. The incidences of dysphagia in two groups were compared and analyzed. Results The incidence of aspiration in the observation group was 3.2%, significantly lower than control group at 21.0% (P<0.05). The success rate of objective and progress rate of patients in the observation group were 166.0% and 84.8% respectively. The work enthusiasm, ability of problem solving, cohesion, communication and coordination abilities, sense of responsibility, quality management technique of circle members in the observation group had been greatly improved when compared to those indexes before activities. Conclusion Quality management circle quality improvement tools can effectively reduce the incidence of dysphagia in patients with aspiration and can improve the ability of circle member quality improvement, posing highly clinical application value.

rehabilitation medicine；dysphagia；quality control circle；aspiration

梁釗明，E-mail：18927622568@qq.com。

R 47

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.01.008

2015-10-26)