瑞芬太尼和舒芬太尼在小兒先天性心臟病快通道麻醉的比較〔1〕

黎必萬，檀文好，陳賢，陸彬堂，莫偉波，寧海昌，張玉書

(欽州市第二人民醫院，廣西 欽州 535000)

論 著

瑞芬太尼和舒芬太尼在小兒先天性心臟病快通道麻醉的比較〔1〕

黎必萬，檀文好*，陳賢，陸彬堂，莫偉波，寧海昌，張玉書

(欽州市第二人民醫院，廣西 欽州 535000)

目的：觀察靜脈輸注小劑量瑞芬太尼和舒芬太尼對小兒先天性心臟病麻醉血流動力學、應激反應和術后轉歸的影響。方法：將120 例擇期行房間隔缺損和(或)室間隔缺損修補術患兒隨機分為R組和S組(分別持續輸注瑞芬太尼0.16 μg·kg-1·min-1，舒芬太尼1 μg·kg-1·h-1。記錄兩組患兒圍術期各時點血流動力學變化。在相應時點抽取動脈血檢測促腎上腺皮質激素(ACTH)、皮質醇(COR)、血糖(BG)和血乳酸濃度(LAC)濃度。記錄兩組患兒術后躁動發生情況及術后恢復情況。記錄兩組患兒復跳后心血管活性藥物及術后24 h內鎮靜鎮痛藥物的使用情況。結果：T0～T10時點兩組患兒心率、血壓變化趨勢基本一致，T8時點R組患兒心率、血壓均顯著上升(P<0.01)；兩組患兒T2～T6時點動脈血ACTH、COR、BG和LAC濃度顯著升高(P<0.01)，在T6時點達到最高值，術后逐漸回落，R組較S組回落緩慢(P<0.01)；R組拔管時間顯著短于S組(P<0.01)，R組患兒術后發生躁動率高于S組(P<0.05)、術后硝普鈉及術后24 h內鎮靜鎮痛藥物使用例數均多于S組(均P<0.05)，兩組患兒術后ICU停留時間、術后住院時間、再次插管率、肺部感染發生率均未見明顯差異(P>0.05)。結論：在小兒先天性心臟病麻醉中持續輸注小劑量瑞芬太尼和舒芬太尼均能有效抑制應激反應，圍術期血流動力學穩定，手術預后好，但前者術后拔管較早。

瑞芬太尼；舒芬太尼；先天性心臟病；快通道麻醉

快通道麻醉是指通過采用小劑量、短效麻醉藥物和靜吸復合全麻聯合椎管內麻醉、局部麻醉等其他麻醉方式進行手術麻醉及術后鎮痛，從而實現術后及早拔除氣管導管。本研究對比小劑量瑞芬太尼和舒芬太尼在小兒先天性心臟病手術中對圍術期血流動力學、應激反應因子變化及術后轉歸等影響，尋求更安全合理的快通道麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲本院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。隨機選擇2013年2月—2015年12月在廣西欽州市第二人民醫院行快通道麻醉下行室間隔缺損(VSD)修補和(或)房間隔缺損(ASD)修補術患兒120 例，美國麻醉醫師協會(ASA)身體狀況分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡3～12 歲，體質量10～30 kg，按隨機數字表法分為瑞芬太尼組(R組)和舒芬太尼組(S組)，每組60 例。所有病例均為當天首臺手術，均由同一組手術團隊完成。術前篩查排除標準：重度肺動脈高壓[術前超聲評估肺動脈收縮壓超過50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]、右向左分流(術前動脈血氣檢查不飽和、患兒有紫紺癥狀)、術前1月內有肺部感染、慢性心功能不全、慢性肝、腎功能不全及重度營養不良。患兒術中出現以下情況之一均為排除病例：體外循環時間>90 min，阻斷時間>50 min；手術出現嚴重并發癥；手術需要中等以下低溫。

1.2 麻醉方法

患兒入手術室前開放左上肢靜脈通道，不合作患兒靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg、鹽酸戊乙奎醚0.2 mg/kg，患兒入睡后抱入手術室。入室后連接四導聯心電圖，檢測脈搏血氧飽和度，前額用75%酒精脫脂干燥，粘貼小兒BIS電極，連接Aspect-2000監測儀，連續監測腦電雙頻指數(BIS)。兩組麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，順阿曲庫銨0.3 mg/kg，充分起效后行單腔氣管導管插管后連接GE-Ohmeda A/S5麻醉機行機械通氣，螺紋管Y型接口前端接呼氣末二氧化碳探頭，維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)在30～40 mm Hg。全麻后行橈動脈穿刺置管測有創動脈壓(ABP)，右側頸內靜脈穿刺置管測中心靜脈壓(CVP)。麻醉維持用藥：R組誘導后持續靜脈輸注鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業)0.16 μg·kg-1·min-1至手術結束，S組誘導后持續靜脈輸注枸櫞酸舒芬太尼1.0 μg·kg-1·h-1至手術結束；兩組持續靜脈輸注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1至手術結束，持續靜脈輸注鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司) 0.5 μg·kg-1·h-1至關胸前停止，持續靜脈輸注順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥生產)2.0 μg·kg-1·min-1至關胸前停止，吸入1%～2%七氟烷維持麻醉，體外循環期間及停機后停止吸入，根據血流動力學變化及麻醉深度調整丙泊酚輸注速度，吸入七氟醚濃度維持BIS為40～60。常規監測：血氣分析、電解質、鼻咽溫、肛溫、尿量等。所有手術均在體外循環下完成，術前充分評估手術操作難度和體外循環時間決定是否對心臟冷灌停跳。開放主動脈后予微量泵持續泵注多巴胺和硝酸甘油，劑量分別是3.0～5.0 μg·kg-1·min-1、0.5～2.0 μg·kg-1·min-1；術前有肺動脈高壓者必要時加用米力農0.5～0.75 μg·kg-1·min-1；拫據血流動力學變化適當聯合應用多巴酚丁胺、鹽酸腎上腺素等以改善心功能。氣管插管前以5%復方利多卡因乳膏涂抹導管前段及套囊表面，手術結束縫皮前在切口及心包引流管出口局部以0.375%羅哌卡因浸潤。患兒整個圍術期不使用含葡萄糖的液體。

1.3 體外循環

體外循環采用滾壓泵(Terumo Advanced Perfusion System1)和進口膜式氧器(Dideco D901和西京希健幼兒型)進行心肺轉流。預充液包括晶體(平衡液、碳酸氫鈉、甘露醇)、琥珀酸明膠、新鮮冰凍血漿和庫存血紅細胞。轉機過程中保持紅細胞比容為24%～28%。轉機中保持中心溫度為30～34 ℃，開放主動脈前復溫至33～34 ℃，停機前復溫至36～37 ℃。鋸胸骨后靜脈注射肝素3 mg/kg，體外循環機內加入肝素1 mg/kg，使用改良托馬氏液20～30 mL/kg單次冷灌停跳。體外循環(CBP)中灌注流量為100～200 mL·kg-1·min-1，維持MAP 30～70 mm Hg。所有患兒均進行改良超濾。CBP結束前靜脈注射魚精蛋白1.2～1.5∶1中和肝素。所有患兒在開放主動脈后均自動復跳。

1.4 監測指標

記錄兩組患兒入睡(基礎值T0)、氣管插管后(T1)、劈胸骨(T2)、開始轉機前(T3)、轉機10 min(T4)、復溫(T5)、停機(T6)、手術結束(T7)、拔除氣管插管(T8)、拔管后30 min(T9)，拔管后120 min(T10)各時點血流動力學變化。

在T0、T2、T4、T6、T9、T10時點采集橈動脈血5 mL行血氣分析檢測動脈血乳酸濃度(LAC)、血糖(BG)，余血置入無內毒素試管，靜置1～2 h后以3 000 r/min離心10 min，取上層血清按一次用量分裝，置入-20 ℃冰箱中保存，避免反復凍融；待樣本收齊后采用化學發光免疫雙抗體夾心法測定促腎上腺皮質激素(ACTH)、皮質醇(COR)濃度。

記錄兩組患兒術后躁動發生情況及術后恢復情況。拔管標準：意識清醒；血流動力學穩定；胸腔引流<100 mL/h(持續2 h)；吞咽反射活躍，吸入氧濃度分數<0.4，潮氣量>6 mL/h；血氣pH>7.35，PetCO2<45 mm Hg。記錄兩組患兒復跳后心血管活性藥物及術后24 h內鎮靜鎮痛藥物的使用情況。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒性別、手術類別、年齡、體質量、心胸比率、手術時間、CPB時間及升主動脈夾閉時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒T0～T10時點血流動力學變化情況

兩組患兒T0～T10時點生命體征變化趨勢大體一致，兩組患兒心率(HR)、血壓變化比較差異無統計學意義(P>0.05)；從T1時點起兩組患兒心率、血壓均逐漸下降，T2時點HR、收縮壓(SBP)顯著下降(P<0.01)，MAP明顯下降(P<0.05)；T6時點兩組患兒心率與T0基本持平，T7時點均顯著下降(P<0.01)；T7時點兩組患兒血壓與T0時點比較差異有統計學意義(P<0.01)；T8時點R組患兒心率、血壓均顯著上升(P<0.01)，在T10時點回落至基礎水平，而S組患兒T8時點心率、血壓雖有所升高，但與T0時點比較差異無統計學意義，T10在時點血壓顯著低于T0時點(P<0.05)，T9～T10時點R組心率、血壓均顯著高于S組(P<0.01)(見表2)。

2.3 兩組患兒各時點動脈血ACTH、COR、BG和LAC濃度變化情況

兩組患兒各時點動脈ACTH、COR、BG和LAC變化趨勢基本一致。兩組患兒動脈血ACTH、COR、BG和LAC濃度均顯著升高(P<0.01)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，其中兩組患兒動脈血ACTH濃度在T6達最高值，術后逐漸回落，但與T0比較差異有統計學意義(P<0.01)；在T10時點兩組COR、BG和LAC濃度逐漸回落，R組回落速度慢于S組(P<0.01)(見表3)。

2.4 兩組患兒術后躁動發生情況及術后恢復情況

兩組患兒術后躁動總發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，R組術后拔管時間顯著短于S組(P<0.01)，而兩組患兒術后ICU停留時間、術后住院時間、再次插管率、肺部感染發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表4、表5)。

2.5 兩組患兒復跳后心血管活性藥物及術后24 h內鎮靜鎮痛藥物的使用情況

兩組患兒復跳后需使用的心血管活性藥物例數無明顯差異(P>0.05)，但術后R組需使用硝普鈉(SNP)的患兒多于S組(P<0.05)，術后R組需使用鎮靜、鎮痛藥物的患兒多于S組(P<0.05)(見表6、表7)。

3 討 論

快通道麻醉以其術后拔管早、恢復快、機械通氣相關并發癥少等一系列優點取代以大劑量芬太尼為主的傳統麻醉模式，成為小兒先天性心臟手術的首選[1]。盡管已經有國外學者[2]在快通道麻醉下順利完成了嬰幼兒甚至新生兒的復雜先心畸形矯治手術，但選擇孕齡>36周，月齡>6個月，單純的先天性心臟病(如房間隔缺損和/或室間隔缺損)，不伴重度肺動脈高壓，術前心肺功能不全需呼吸機、體外膜肺氧合(ECMO)及心血管活性藥物支持，體外循環時間<90 min，阻斷時間<46 min等仍是國內外大多數學者進行快通道麻醉的公認準入標準。

舒芬太尼，尤其是瑞芬太尼起效時間、作用時間均較芬太尼短，且鎮痛效價均較芬太尼強。在我們的研究中，R組麻醉維持靜脈泵注鹽酸瑞芬太尼0.16 μg·kg-1·min-1，S組麻醉維持靜脈泵注舒芬太尼1 μg·kg-1·h-1，從鎮痛效價方面比較兩組為等效劑量。七氟烷由于具有誘導迅速、停藥后蘇醒快、對血流動力學影響小且具有心肌保護作用[3-4]等優點而被極力推薦用于小兒全身麻醉。近年來同時具備較強鎮痛鎮靜作用而無明顯呼吸抑制的鹽酸右美托咪定重新走進人們的視野并被廣泛用于各種內鏡檢查及手術麻醉。術前預防性使用鹽酸右美托咪定，可明顯減輕小兒七氟醚麻醉蘇醒期由于七氟烷撤退過快蘇醒過早而引起的躁動，其機制不僅是鹽酸右美托咪定具有“可喚醒”的鎮靜鎮痛作用彌補了七氟烷過早撤退的缺陷，也可能與鹽酸右美托咪定可減輕由缺血再灌注以及七氟烷引起的腦細胞損傷有關[5-7]。阿片類鎮痛藥物可誘發痛覺過敏，且藥物作用時間越短，痛覺過敏現象出現的越快越明顯[8]，因此多種鎮痛藥物組合聯合多模式鎮痛可以起到趨利避害的作用。

表2 兩組患兒心率、平均動脈壓的比較

本研究中兩種快通道麻醉方案均能有效減輕小兒先心手術過程中的各種不良應激反應，血流動力學及ACTH、COR濃度有一定程度的波動。但在應激源去除后可較快回落到基礎值水平甚至更低，而血BG濃度峰值也在正常范圍內。血乳酸水平的高低與微循環的灌注狀況密切相關，其清除和利用的速度可預示術后轉歸。本研究觀察到在體外循環結束時進行改良超濾并停機后隨著外周循環灌注的恢復、“氧債”的償還血乳酸濃度較轉流前有明顯升高但仍在正常范圍內，隨后隨著微循環灌注改善被組織清除利用而逐漸下降。由于藥效及藥代動力學的差異，R組瑞芬太尼在停止輸注后迅速消除，而S組的舒芬太尼及其衍生物仍能發揮1～2 h的鎮痛作用，這也是術后兩組血流動力學變化、應激激素水平及拔管時間存在顯著差異(P<0.01)的原因。而瑞芬太尼的過早消除使得R組在術后鎮痛相對不足，術后躁動、需擴血管藥物和鎮靜鎮痛的例數多于S組(P<0.05)。盡管如此，兩組在術后ICU停留時間、術后住院時間、重插管率和術后并發癥等方面并無差異。

表3 兩組患兒各時點動脈血ACTH、COR、BG和LAC濃度變化情況

表4 兩組患兒術后躁動發生情況比較 例(%)

表5 兩組患兒術后恢復情況

表6 兩組患兒復跳后心血管活性藥物使用情況 例

表7 術后24 h內鎮靜鎮痛藥物的使用情況 例

結果表明，麻醉誘導后持續靜脈泵入瑞芬太尼0.16 μg·kg-1·min-1或舒芬太尼1.0 μg·kg-1·h-1均能有效抑制小兒房間隔缺損和(或)室間隔缺損修補術中的傷害刺激及術后拔除氣管導管導致的反應，血流動力學穩定，縮短了拔除氣管導管時間、ICU停留時間和住院時間，從而減少肺部感染發生率及患兒的住院費用，且瑞芬太尼組術后拔管更早。

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(本文編輯：王作利 )

A comparison of remifentanil and sulfentanyl for fast-track paediatric cardiac anaesthesia

LI Biwan，TAN Wenhao，CHEN Xian，LU Bintan，MO Weibo，NING Haichang，ZHANG Yushu

(The Second People′s Hospital of Qinzhou，Qinzhou 535000，China)

Objective：To evaluate the effects of remifentanil and sulfentanyl on hemodynamics，stress-reaetion and outcomes in pediatric undergoing fast-track cardiac anesthesia.Methods：All 120 patients with Atrial septal defect(ASD) and (or) Ventricular septal defect(VSD) were randomly assigned to group R with bolus infusion of 0.16 μg·kg-1·min-1emifentanil and group S with bolus infusion of 1 μg·kg-1·h-1sulfentanyl.The perioperative heart rate and arterial pressure were recorded.Serum adrenocorticotrophic hormone(ACTH)，cortisol(COR)，glucose(BG) and lactate acid(LAC)levels were measured accordingly.Cases of postoperative agitation，cardiovascular active drugs uses after re-beat，sedatives and analgesic uses 24 hours after operation and postoperative recovery condition were observed.Results：No difference was found on the heart rate andarterial pressure intraoperative changes between two groups.During extubation the heart rate and arterial pressure rise higher in group R，and come down slower also(P<0.01).Serum adrenocorticotrophic hormone(ACTH)，cortisol(COR)，glucose(BG) and lactate acid(LAC) increased gradually after induction in both groups and peaked at theend of operation，then fell back but slower in group R(P<0.01).Extubation time was shorter in group R(P<0.01).Although postoperative agitation rate was higher(P<0.05)，cases of postoperative sodium nitroprusside use and sedatives and analgesic uses 24 hours after operation were more in group R(P<0.05)，there was no difference on postoperative ICU stay and hospital stay between two groups，and the same as cases of postoperative reintubation and respiratory complication.Conclusion：There were equivalent perioperative hemodynamic stability and stress reaction control in pediatric undergoing fast-track cardiac anesthesia with small doses infusion of remifentanil and sulfentanyl，the postoperative prognosis was good，and extubation wasearlier in group R.

remifentanil；sulfentanyl；congenital heart disease；fast track anaesthesia

1671-8631(2017)02-0083-06

R614

B

2016-09-14

〔1〕本課題為廣西衛生廳自籌經費項目(項目編號：Z2013736)

*本文通訊作者：檀文好