兒科重癥技術

連續(xù)性血液凈化（continue blood purification，CBP）指連續(xù)、緩慢清除血液中水分和溶質(zhì)分子，對臟器功能起支持作用的治療方式總稱。CBP能夠模仿腎小球的濾過原理，通過對流、彌散及吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、代謝產(chǎn)物，具有溶質(zhì)清除率高、能有效清除炎癥介質(zhì)、對血流動力學影響小、能控制內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和提供營養(yǎng)支持等特點。隨著血液凈化技術的迅猛發(fā)展，CBP已經(jīng)由原來的局限于腎替代發(fā)展到非腎臟疾病的救治，近年在重癥醫(yī)學界成為各種危重病救治，包括嚴重膿毒癥、中毒、嚴重結(jié)締組織疾病的重要支持措施之一，并與人工肝技術、體外膜肺技術組合成為多器官功能不全支持系統(tǒng)。

對于可能需要使用連續(xù)性血液凈化技術的疾病，目前分為腎臟疾病和非腎臟疾病。其中腎臟疾病包括各種原因引起的重癥急性腎損傷（AKI），尤其對急性腎損傷進入二期者應該盡早進行CBP治療，這是目前公認的治療時機；以及慢性腎衰竭合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定的患兒，等。對感染導致的慢性腎衰竭急性加重，CBP治療更為恰當。

非腎臟疾病主要有全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙綜合征，包括膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征、急性重癥胰腺炎、嚴重外傷或手術后所致全身炎癥反應綜合征以及多器官功能障礙綜合征。心肺體外循環(huán)手術，尤其是心肺旁路手術后患兒存在大量補液后血液稀釋、炎癥反應激活，患者可發(fā)生多器官功能障礙綜合征，CBP通過對流和吸附可大量清除多種炎癥因子和抗炎介質(zhì)；急性肝衰竭可以由感染引起或誘發(fā)，同時伴有假性神經(jīng)遞質(zhì)、膽紅素、氨等積聚，采用CBP合并血漿置換或血液灌流能夠取得較好的效果，主要用于急性重癥肝衰竭的替代治療、肝移植前的過渡；急性重癥胰腺炎伴有嚴重的全身炎癥反應綜合征，伴發(fā)感染后導致膿毒癥及多臟器功能障礙，CBP早期使用可減輕炎癥反應，調(diào)節(jié)免疫功能狀態(tài)，降低病死率；藥物或毒物中毒，采用彌散方式可清除小分子藥物和毒物，對流方式可清除中分子毒物，通過灌流吸附方式可清除大分子或與蛋白結(jié)合的毒物和分解產(chǎn)物；各種原因引起的嚴重水電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂，通過CBP可予以矯正；擠壓綜合征、腫瘤溶解綜合征時伴有血肌紅蛋白的升高而導致多個臟器功能損傷，尤其是對腎臟損傷最為嚴重，但對于部分患兒無ARF的發(fā)生，也需要盡早接受CBP治療；先天性代謝性疾病（甲基丙酸血癥、楓糖尿癥、生物素缺乏癥等）、乳酸性酸中毒，CBP通過彌散、對流機制可清除先天性代謝性疾病中產(chǎn)生的大量中、小分子；高熱CBP血液管路可通過降溫和加溫，調(diào)節(jié)血液溫度。

CBP無絕對禁忌癥，但存在以下情況時使用應慎重：（1）無法提供或建立合適的血管通路；（2）無法獲得適合于小嬰兒的管路和濾器；（3）嚴重的凝血功能障礙及活動性出血，特別是顱內(nèi)出血；（4）惡性腫瘤等疾病的終末期。

目前隨著兒童重癥技術的不斷進步，對兒童使用該項技術應該是一項非常成熟的技術，風險極小。但是該項技術在實施過程中也存在一些常見的并發(fā)癥，應當予以注意。首先是導管相關性并發(fā)癥，穿刺周圍血腫、靜脈栓塞、導管相關性感染等；應用抗凝劑相關性并發(fā)癥，全身多部位出血；休克；等。以上并發(fā)癥通過血液凈化的參數(shù)調(diào)整及監(jiān)測，給予積極處理基本可以預防和避免。

盧秀蘭主任醫(yī)師

湖南省兒童醫(yī)院急救中心重癥醫(yī)學二科主任、主任醫(yī)師，湖南省醫(yī)學急診醫(yī)學專業(yè)委員會委員兼秘書，湖南省醫(yī)學會兒科專業(yè)委員會青年委員副主任委員。參與的多項課題榮獲湖南省科技進步二等、三等獎，參與研究項目《兒童公共衛(wèi)生事件有效救治的研究與探討》榮獲2010年兒科醫(yī)學最高獎（中國宋慶齡兒科醫(yī)學獎），參與編寫人民衛(wèi)生出版社出版的第四版《兒科急診醫(yī)學》，《兒科急診醫(yī)學手冊》副主編，參與國家十二五支撐項目研究。專業(yè)特長為兒科危重癥的救治，兒童血液凈化技術、ECMO等。