表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)腦出血的顱內(nèi)隱匿性血管畸形手術(shù)治療分析

劉曉男 李 慧 周效有 唐銘澤

內(nèi)蒙古科右前旗人民醫(yī)院 烏蘭浩特 137400

表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)腦出血的顱內(nèi)隱匿性血管畸形手術(shù)治療分析

劉曉男 李 慧 周效有 唐銘澤

內(nèi)蒙古科右前旗人民醫(yī)院 烏蘭浩特 137400

血管畸形；手術(shù)；腦出血；病理

顱內(nèi)隱匿性血管畸形(angiographically occult vascular malformations，AOVM)是引起自發(fā)基底節(jié)區(qū)腦出血的主要原因之一，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)并切除畸形血管團(tuán)是術(shù)中止血的根本原因。我科于2009-01—2015-09手術(shù)治療31例該病患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組AOVM 31例，其中男18例，女13例，年齡39～60歲，發(fā)病部位均為幕上基底節(jié)區(qū)。臨床表現(xiàn)為偏癱、失語、同向凝視及昏迷、高血壓等。出血量均大于30 mL，部分出血破入同側(cè)腦室，同側(cè)腦室受壓、腦積水形成、部分中線偏移超過0.5 cm。

1．2 輔助檢查 全部均行CT掃描診斷腦出血。本組病例均未行MRI及DSA檢查。

1．3 治療方法 全部患者急診術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌。急診行幕上開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，取出血同側(cè)額顳切口，顳中回皮質(zhì)造瘺進(jìn)入血腫腔，顯微鏡下行血腫清除及腦室壁畸形血管切除，術(shù)后行病理診斷證實(shí)(圖1)。

2 結(jié)果

所有病例均血腫清除滿意，無繼發(fā)出血，無腦積水形成，病理均證實(shí)切除的標(biāo)本為發(fā)育不良的血管類結(jié)構(gòu)。2例患者出現(xiàn)腦梗死(圖2)，患者遺留肢體偏癱、失語等神經(jīng)功能缺失。1 a后隨訪2例對側(cè)發(fā)生“腦出血”放棄治療后死亡。1例因心臟猝死死亡。其余患者生活不能完全自理。

3 討論

顱內(nèi)隱匿性血管畸形(angiographically occult vascular malformations，AOVM)是指在腦血管照影檢查中不顯影的腦血管畸形。包括海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、小型腦動靜脈畸形及靜脈血管畸形[1]。臨床表現(xiàn)以癲癇發(fā)作、顱內(nèi)出血、進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙為主，男女發(fā)病率無明顯差異，發(fā)病30～50 歲。本組病例全部是以大量腦出血為表現(xiàn)，所以不能進(jìn)行評估發(fā)病率。近年來，隨著CT、MRI、顯微手術(shù)技術(shù)等應(yīng)用患病率有所增加。本組全部病例均表現(xiàn)為大量腦出血，癥狀為偏癱、失語、昏迷等嚴(yán)重臨床表現(xiàn)。

顱內(nèi)隱匿性血管畸形致腦出血的診斷主要依據(jù)CT、病理。CT掃描可發(fā)現(xiàn)腦出血樣表現(xiàn)，CT平掃特征性表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)中有邊界清楚的高密度或混雜密度灶，似有“蜂巢分隔”，血腫有尖端指向腦室，出血可破入腦室。病理見由叢狀薄壁的血管竇樣結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)含血液成分，管壁由菲薄的內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞組成，缺乏彈力纖維和肌層(圖3)。

本組顱內(nèi)隱匿性血管畸形致腦出血手術(shù)前很難進(jìn)行病情評估，其和腦出血CT表現(xiàn)一致，CT下見高密度血腫位于腦內(nèi)，有占位效應(yīng)導(dǎo)致腦室受壓變形、中線移位、血壓升高、心率下降等高顱壓表現(xiàn)(圖4)。手術(shù)時清除血腫多較順利，但發(fā)現(xiàn)位于血腫近腦室處多有非常緩慢的出血部位，這與《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》描述一致[2]，甚至于在生理鹽水下都看不出來，雙極電凝止血很難徹底，也看不出“桑球狀”海綿狀血管瘤特有外觀[3]，只見類似蛛網(wǎng)膜狀、不規(guī)則、質(zhì)韌、有一定彈性、色黑紅黏狀物，只有手術(shù)全切后才能止血充分，否則肯定發(fā)生再出血(圖5)，有可能需要二次手術(shù)清除血腫及尋找畸形血管團(tuán)并切除。回顧本組3例發(fā)生再出血而二次開顱者2例，其手術(shù)所見才開始注意顱內(nèi)隱匿性血管畸形的存在而采取相應(yīng)畸形血管切除，未再出血。手術(shù)后病理所見為發(fā)育不完全類血管物質(zhì)，似有“血竇”。

圖1 為HE染色40倍鏡下所見。圖2 左顳小片低密度梗死改變。圖3 HE染色100倍鏡下所見血管結(jié)構(gòu)缺乏外層彈力層結(jié)構(gòu)。圖4 左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血占位，腦室受壓變形、中線移位。圖5 未切除畸形血管團(tuán)所致繼發(fā)出血仍位于首次出血部位

[1] 周良輔主編．現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M]．上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：880．

[2] 王忠誠主編．神經(jīng)外科學(xué)[M]．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：809．

[3] 王忠誠主編．神經(jīng)外科學(xué)[M]．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：828．

(收稿2016-05-27)

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1673-5110(2017)01-0088-01