腕踝針針刺聯合低劑量塞來昔布口服在全髖關節置換術圍手術期鎮痛的臨床觀察*

李文龍李陽陽張海龍毛曉艷王會超劉又文△

（1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450008；2.河南省洛陽正骨醫院 河南省骨科醫院，河南 洛陽 471002）

腕踝針針刺聯合低劑量塞來昔布口服在全髖關節置換術圍手術期鎮痛的臨床觀察*

李文龍1李陽陽1張海龍1毛曉艷1王會超2劉又文2△

（1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450008；2.河南省洛陽正骨醫院 河南省骨科醫院，河南 洛陽 471002）

目的 觀察腕踝針針刺聯合低劑量塞來昔布口服在全髖關節置換術 （THA）圍手術期鎮痛的臨床療效。方法 73例單側THA手術患者隨機分為試驗組（腕踝針聯合低劑量塞來昔布組）35例和對照組（正常劑量塞來昔布組）38例兩組。兩組患者術前均進行疼痛知識宣教，術后均使用自控鎮痛泵（PCA）鎮痛48 h。試驗組給予口服塞來昔布聯合腕踝針針刺治療；對照組僅給予口服塞來昔布，兩組均持續至術后第4天。采用視覺模擬評分（VAS）評估兩組患者術后疼痛程度，Harris評分評估患者髖關節功能，記錄患者術后每12小時PCA使用劑量、術后48 h內總使用劑量及使用PCA期間不良反應發生情況。結果 兩組VAS評分在術后不同時間點VAS疼痛評分差異無統計學意義（均P＞0.05）。兩組術后各時間段（0~12 h、12~24 h、24~36 h、36~ 48 h）鎮痛藥物用量比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。兩組治療前、術后2周及術后3個月髖關節Harris評分差別不大（均P＞0.05）。兩組術后48 h不良反應（惡心嘔吐、尿潴留、眩暈嗜睡）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組均未行鹽酸哌替啶肌注補救。結論 應用腕踝針針刺聯合低劑量塞來昔布口服在THA圍手術期鎮痛，能減輕術后疼痛、減少術后鎮痛藥物及圍手術期塞來昔布用量，進而加快關節功能恢復并減輕患者經濟負擔。

關節成形術 圍手術期 腕踝針 環氧化酶-2抑制劑 疼痛

全髖關節置換術（THA）是目前臨床治療股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、髖關節骨性關節炎、強直性脊柱炎髖關節強直等疾病的有效方法［1］，術后及早進行功能鍛煉不僅可以提高手術效果，還可以降低并發癥發生率，而有效的疼痛控制是進行早期功能康復鍛煉的前提。塞來昔布口服、腕踝針針刺分別針對疼痛的不同路徑進行干預從而達到鎮痛的效果，均已被證明安全、有效［2-4］。本試驗的設計是為了探究THA圍手術期使用腕踝針針刺聯合低劑量塞來昔布口服能否減少術后鎮痛藥物及圍手術期塞來昔布用量，減輕術后疼痛，進而加快關節功能恢復并減輕患者經濟負擔。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所有病例均經臨床確診為具有接受單側THA手術指征的患者。1）納入標準：因單側髖部病變接受THA治療；初次接受THA治療；美國麻醉醫師協會分級（ASA）為Ⅰ～Ⅲ級；年齡50～80歲；體質量指數＜30 kg/m2［1］；同意參與本研究，簽署知情同意書。

2）排除標準：術前服用止痛或鎮痛藥物者；阿片類藥物成癮者；對芬太尼、曲馬多、鹽酸哌替啶過敏者；合并精神、神經類疾病，無法理解疼痛等級者；合并凝血功能異常者；合并自身免疫性疾病者；合并嚴重心、肺、肝、腎功能異常者。

1.2 臨床資料 選取2015年10月至2016年2月在河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）納入研究的患者共73例（73髖），均為接受單側THA手術的患者。隨機數字表法將納入研究的患者分為試驗組35例及對照組38例。試驗組男性18例，女性17例；平均年齡（63.80±11.65）歲；平均體質量指數（23.99±3.29）kg/m2；股骨頭缺血壞死15例，髖臼發育不良3例，髖關節骨關節炎6例，股骨頸骨折11例。對照組男性24例，女性14例；平均年齡（62.89±12.44）歲；平均體質量指數（24.92±3.49）kg/m2；股骨頭缺血壞死13例，髖臼發育不良7例，髖關節骨關節炎8例，股骨頸骨折10例。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有患者手術均由同一組醫師使用同一種人工髖關節假體完成，手術均采用靜脈-吸入復合麻醉，手術入路均采用直接前側入路。兩組患者均常規進行程序化疼痛干預措施，規范疼痛評估的標準。主要包括：疼痛知識宣教，患者入院24 h內及手術前后向患者講解鎮痛相關知識、疼痛評估方法、自控鎮痛泵（PCA）使用方法及可能出現的不良反應，減輕其對疼痛的恐懼及焦慮情緒，使其主動參與鎮痛治療。術后均使用PCA鎮痛48 h。鎮痛藥配方為芬太尼1 mg加鹽酸曲馬多800 mg加入0.9%氯化鈉注射液配成400 mL。PCA設置為基礎輸注量3 mL/h，自控劑量4 mL/30 min。當患者疼痛視覺模擬評分［5］（VAS）超過6分且按壓PCA無效時，可給予鹽酸哌替啶50 mg肌注補救。術后常規應用抗生素、低分子肝素鈣及益氣活血通絡湯：生黃芪30 g，當歸15 g，赤芍10 g，紅花6 g，生地黃15 g，黨參30 g，獨活6 g，續斷6 g，牛膝6 g，柴胡10 g，威靈仙9 g，炙甘草6 g。同時行規范術后康復鍛煉，6周后開始完全負重行走。對照組自術前3 d開始口服塞來昔布，每次200 mg，每日2次，持續至術后第4日。試驗組自術前3 d開始口服塞來昔布（每次200 mg，每日1次），聯合腕踝針針刺（每日1次），持續至術后第4天。腕踝針操作按照國家標準針灸技術操作規范第19部分［6］：術側取下1、下4、下5區，先消毒皮膚，使用華佗牌0.25 mm×25 mm一次性無菌針灸針與皮膚呈30°角由遠心端向近心端刺入皮下，緊貼皮膚向真皮推進，進針至1.5寸左右，患者未訴麻酸脹痛感，操作者針下有松軟感為宜，給予膠布固定8 h。

1.4 療效標準 1）疼痛程度：術后4、8、12 h及術后第1、2、3、4日的VAS評分。2）術后每12 h PCA使用劑量及術后48 h內總使用劑量。3）術后鹽酸哌替啶的用量。4）術后48 h內惡心嘔吐、尿潴留、眩暈嗜睡等不良反應的發生例數。5）采用髖關節Harris評分量表［7］評定術后2周及3月的髖關節功能。

1.5 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件。計數資料如兩組性別、疾病種類、不良反應發生情況的組間比較采用χ2檢驗。計量資料如年齡、體質量指數的組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組術后VAS疼痛評分、各時間段鎮痛藥物用量、Harris評分的比較采用重復測量資料的方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療后VAS評分比較 見表1。結果示，兩組在術后不同時間點VAS疼痛評分差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組術后不同時間點VAS評分比較（分，）

表1 兩組術后不同時間點VAS評分比較（分，）

第3日 第4日試驗組 3.48±0.26 3.18±0.50對照組 3.35±0.60 3.12±0.82組別n 4 h 8 h 12 h 356.22±1.01 5.30±0.99 4.42±0.24 386.13±1.15 5.06±1.30 4.33±1.22第1日 第2日3.65±0.57 2.77±0.46 3.52±0.71 2.79±0.78

2.2 兩組術后各時間段鎮痛藥物用量比較 見表2。結果示，兩組術后各時間段（0～12 h、12～24 h、24～36 h、36～48 h）鎮痛藥物用量比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。

表2 兩組術后各時間段鎮痛藥物用量比較（mL，）

表2 兩組術后各時間段鎮痛藥物用量比較（mL，）

組別 24~36 h 36~48 h試驗組 39.56±5.8133.05±4.16對照組 38.75±3.8131.96±4.94 n 35 38 0~12 h 12~24 h 70.10±5.53 54.22±6.96 68.94±7.42 52.51±6.16

2.3 兩組術前后髖關節Harris評分比較 見表3。結果示，兩組治療前、術后2周及術后3個月試驗組髖關節Harris評分均相當（均P＞0.05）。

表3 兩組術前后髖關節Harris評分比較（分，）

表3 兩組術前后髖關節Harris評分比較（分，）

組別 術后2周 術后3個月試驗組 79.74±4.87 89.20±3.24對照組 80.76±4.88 90.20±2.82 n 術前35 44.47±5.53 38 43.57±4.08

2.4 兩組不良反應發生情況比較 見表4。結果示，兩組術后48 h不良反應（惡心嘔吐、尿潴留、眩暈嗜睡）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組均未行鹽酸哌替啶肌注補救。

表4 兩組不良反應發生情況比較（n）

3 討 論

THA是有效改善老年患者髖部疾病終末期關節功能障礙的一種治療手段。術后早期功能康復訓練是恢復關節功能的重要條件，而THA術后重度疼痛是影響功能康復訓練效果的主要原因。有效的疼痛管理不僅能減輕患者對疼痛的恐懼及焦慮情緒，還能促進其早期下床活動、積極主動配合物理治療，降低術后長期臥床引起的下肢深靜脈血栓及墜積性肺炎等并發癥的發生率，促進髖關節功能恢復［8］。

多模式鎮痛是指通過多種途徑或多種藥物的聯合應用，達到降低單藥物用量、減少藥物相關副作用的目的，從而起到更好的鎮痛效果［9］。通過疼痛知識宣教與患者進行交流溝通，可提高其對疼痛的認知，從而有效控制術后疼痛并避免疼痛對患者精神及生理上的影響［10-11］。PCA內主要鎮痛藥物為阿片類鎮痛藥，如芬太尼、曲馬多、嗎啡等，已廣泛應用于臨床術后鎮痛，療效較好［12］，然而其常常伴有不同程度的不良反應，如惡心嘔吐、尿潴留、眩暈嗜睡、呼吸抑制、胃腸功能恢復緩慢等，且PCA使用時間一般不超過術后48 h［13］。腕踝針屬中醫鎮痛方法之一，通過皮下淺刺達到緩解疼痛的目的，其鎮痛原理是針刺信號激活機體自身的鎮痛系統，引起機體神經內分泌變化，使鎮痛類物質（如內源性阿片樣物質等）增多［4，14］，具有依賴性低、不良反應及生理干擾小、經濟簡便等特點。塞來昔布為非甾體類抗炎藥，具有抗炎、鎮痛等作用。作用機理是通過抑制環氧化酶-2（COX-2）來抑制外周前列腺素合酶（PGs）的活性，并減少前列腺素 E2（PGE2）、前列腺素 D2（PGD2）、前列環素（PGI2）及地諾前列素（PGF2）的生成；阻斷初級疼痛刺激因子，減少第2、3階段炎癥反應因子活性，降低外周敏感化及脊髓背根水平、中樞神經內的中樞敏感化［15］；且塞來昔布能降低血清白細胞介素-1β（IL-1β）的水平，而對具有內源性類阿片作用的血清白細胞-2（IL-2）抑制較少［16］。故使用腕踝針針刺及塞來昔布口服在THA圍手術期鎮痛是有理可循的。

本研究中，兩組術后均使用PCA，術后48 h內VAS評分均逐漸下降，停用PCA后VAS評分有所升高后又逐漸下降，符合術后疼痛變化的一般規律。經術前疼痛知識宣教，兩組患者均能規范使用PCA，疼痛控制較滿意。兩組患者術后各時間段VAS評分基本相似，經統計分析處理差異均無統計學意義。術后鎮痛藥物用量及不良反應方面，惡心嘔吐、尿潴留、眩暈嗜睡等主要由術后鎮痛藥物引起［17］，研究［3］表明塞來昔布能減少術后鎮痛藥物用量且不會增加不良反應的發生率，本研究中兩組患者術后各時間段鎮痛藥物用量及出現不良反應發生情況，經統計分析處理差異均無統計學意義。髖關節Harris評分方面，研究［18］表明塞來昔布可改善THA術后近期髖關節的功能，本研究中兩組術后2周髖關節Harris評分差別不大。以上研究結果表明THA圍手術期行腕踝針針刺聯合低劑量塞來昔布口服能減輕術后疼痛、減少術后鎮痛藥物及圍手術期塞來昔布用量，進而加快關節功能恢復并減輕患者經濟負擔。但由于本研究樣本量偏小，如需推廣腕踝針針刺聯合低劑量塞來昔布口服在THA圍手術期的鎮痛仍需進行多中心、大樣本、隨機對照研究。

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Clinical Study on Analgesia Effect of Wrist-Ankle Acupuncture Combined with Low Doses of Celecoxib Orally on Perioperative Period of Total Hip Arthroplasty

LI Wenlong，LI Yangyang，ZHANG Hailong，et al.
Henan University of Chinese Medicine，Henan，Zhengzhou 450008，China.

Objective：To observe the clinical analgesia effect of wrist-ankle acupuncture combined with low doses of celecoxib orally on perioperative period of total hip arthroplasty.Methods：Seventy-three patients treated with unilateral THA were randomly divided into experimental group（wrist-ankle acupuncture combined with low doses of celecoxib orally）and control group（normal dose of celecoxib orally）.There were thirty-five cases in experimental group and thirty-eight cases in control group.The patients in the 2 groups were treated with pain knowledge education before the operation.All patients received patient controlled analgesia pump（PCA）for 48 hours after surgery.Moreover，the patients in experimental group were given wrist ankle acupuncture combined with low doses of celecoxib orally and the patients in control group were given normal dose of celecoxib orally.All treatments continued to the fourth day after surgery.VAS was used to evaluate the degree of pain；Harris score was used to evaluate the function of hip joint.The dosage of liquids of PCA every 12 hours after surgery，the total dosage of liquids of PCA during 48 hours after surgery and adverse reaction of PCA pump in different time were recorded.Results：There was no statistical difference on VAS scores between the 2 groups at different time points after surgery（4thh，8thh，12thh，1std，2ndd，3rdd，4thd）（all P＞0.05）.There was no statistical difference on dosage of liquids between the 2 groups at different time points after the operation（0~12 h，12~24 h，24~36 h，36~48 h）（all P＞0.05）.There was no statistical difference on Harris hip scores between the 2 groups in general before the treatment，in 2 weeks after surgery and in 3 months after surgery（all P＞0.05）.During the using of PCA，there was no significant difference between the 2 groups in 48 hours after surgery on nausea and vomiting，urinary retention，dizziness and drowsiness（P＞0.05）.Both groups were not treated with pethidine hydrochloride injection.Conclusion：Wrist-ankle acupuncture combined with low doses of celecoxib orally can reduce the dosage of celecoxib on perioperative period of total hip arthroplasty and ease the economic burden of patients.The effect of postoperativeanalgesia and the recovery of hip function in the near future are better.

Arthroplasty；Perioperative period；Wrist-ankle acupuncture；Cyclooxygenase 2 inhibitor；Pain

R246.2

B

1004-745X（2017）01-0158-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.01.051

2016-06-20）

河南省研究生教育創新培養基地研究生創新項目（2015年度）

△通信作者（電子郵箱：liuyouwen543@sina.com）