膝關節骨性關節炎中西醫治療概況

孫維強

【摘要】膝關節骨性關節炎是導致老年人膝關節功能障礙的最主要的慢性疾病。早期通常以膝關節疼痛為主，伴有晨僵，而疼痛會限制膝關節的正常活動。目前KOA的發病機制和發病過程尚不明確，治療手段眾多，各有利弊，中西醫結合才能發揮各自的優勢，為KOA的治療提供廣闊前景。

【關鍵詞】膝關節骨性關節炎；保守治療；手術治療

【中圖分類號】R684.3【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）01-0038-03

Abstract：

Keywords：

膝關節骨性關節炎（Knee Osteoarthritis， KOA）指膝關節關節面軟骨退變、磨損及結構紊亂，軟骨下區骨質增生，從而使關節結構逐漸破壞、畸形，最終發生膝關節功能障礙的一種退行性疾病[1]。其主要表現為膝關節疼痛，晨僵，內翻畸形，功能活動受限。該病的發病機制尚不明確。中醫學認為本病以肝腎虧虛為主，風寒痰濕瘀阻經絡而形成。西醫則認為其與肥胖、遺傳、年齡、膝關節創傷等因素有關[2]。隨著我國逐步進入老齡化，KOA的發病率也呈逐步上升趨勢[3]。現對該病的治療現狀進行綜述，以供參考。

1保守治療

1.1運動療法曹龍軍等[4]對20例KOA患者股四頭肌肌力研究表明，KOA患者的股四頭肌肌力下降，肌肉的動員能力不足。因此膝關節運動療法的目的是為了增強股四頭肌肌肉的力量，增加膝關節的穩定性，從而延緩或防止KOA的發生。可采取的運動方式有肌肉的等張收縮、等長收縮及等速收縮等。王敏等[5]認為傳統的膝關節增強肌力的訓練方法有一定的缺陷，為此提出了“變速變負荷運動訓練”，該訓練方法不僅能夠增強肌力，而且能夠增強肌肉的耐力，彌補了等長收縮不能在整個膝關節活動范圍內同步進行最大肌力和肌肉耐力訓練的缺陷和等張收縮不能在膝關節正常活動范圍所有角度的最佳負荷訓練的不足，能更好的進行膝關節康復。

1.2物理療法物理療法簡稱理療，其方法多樣，在KOA的保守治療中也有重要作用，包括電療、紅外線、藥物離子導入等，對KOA引起的疼痛有較好的緩解作用，也容易被患者接受。理療能夠有效的改善膝關節的微循環，起到消炎、消腫、止痛的作用，還能阻止膠原纖維轉型，延緩軟骨的退變[6]。韓雄波等[7]探討了超短波、中藥熏洗等物理療法與運動療法來治療KOA的臨床療效，結果發現物理因子療法對改善疼痛及膝關節活動度有明顯作用，物理療法和運動療法相結合，兩種治療方法優勢互補，能更好的緩解關節疼痛、僵硬，延緩軟骨退變，更好的促進膝關節的功能恢復。

1.3針灸治療中醫學認為，KOA屬于“骨痹”范疇，其病機是由于肝腎虧虛，筋脈痹阻所致，屬于本虛標實證。針灸有很多腧穴能起到滋補肝腎、通絡止痛的作用，如陽陵泉、委中、三陰交等。針灸還具有提高免疫力、消炎鎮痛作用[8]。通過對膝關節周圍的良性刺激，改善膝關節的微循環，促進炎性物質的吸收，達到緩解疼痛、恢復正常活動的目的[9]。秦云[10]采用溫針治療40例老年KOA患者，選取足三里、側、血海、三陰交、內膝眼、大腸俞、腎俞、脾俞等穴位，治療后隨訪2個月以上，發現溫針治療能取得與西醫治療的近期療效基本相同，并且遠期療效溫針灸更好。針對本病的病因病機，針灸能夠起到祛風濕、止痹痛、利關節的作用，能夠增強脾胃的運化功能，使得氣血充盈，筋骨強勁等，能夠有效緩解下肢腫痛、肢體乏力等癥狀體征，起到標本兼治的作用[11]。

1.4藥物治療

1.4.1西藥治療非甾體類消炎鎮痛藥如阿司匹林、奈普生、消炎痛、布洛芬、雙氯芬酸、塞來昔布、美洛昔康等，這些藥物能明顯減輕KOA引起的關節疼痛，腫脹、晨僵及局部發熱等癥狀，但長期服用有明顯的消化道不良反應[12]。人工合成的阿片受體激動劑，能提高軟骨細胞的修復能力，如硫酸氨基葡萄糖膠囊、鹽酸氨基葡萄糖片等。氨基葡萄糖是構成結締組織的一種重要成分，具有抗炎止痛的作用，能延緩KOA進行性發展[13]。

1.4.2中藥治療中藥治療KOA有內服外敷兩種方法。①中藥內服：KOA的病理基礎是肝腎虧虛，筋脈失養。故臨床治療以滋補肝腎，益氣行血，散寒除痹為主。周福貽[14]從痰瘀論治KOA，他認為KOA的病機為肝腎虧虛，痰瘀互結，以補益肝腎、祛瘀化痰為治療原則，常選肉蓯蓉、淫羊藿、山萸肉補益肝腎，強健筋骨治其本；牛膝補腎強骨，逐瘀通經，引血下行；雞血藤養血活血舒筋通絡，半夏、白術、瓜蔞仁健脾益氣，燥濕化痰治其標。現代藥理研究表明[13]燥濕化痰藥能促進肢體組織問水分和關節腔內的積液的吸收，從而減輕膝關節腫脹，此外還有解熱、鎮痛作用[15]。②中藥外用：KOA以風寒濕邪痹阻，氣血阻滯不通為標，通過中藥外用，達到舒筋通絡，祛風散寒之目的，中藥外用可滲透肌膚，直達病所，從而改善膝關節血液循環，促進炎性物質的吸收，緩解或消除疼痛癥狀[16]。

2手術治療

2.1截骨術通過截骨術來改變膝關節力線，改變關節的承重點，改善關節功能。有股骨髁上截骨、脛骨高位截骨等手術方式，但臨床已不常用。張英澤等[17]在2014年首次提出了“膝關節不均勻沉降理論”，并根據該理論開展了“ 腓骨近端截骨術治療膝關節骨關節炎”的相關研究。并且認為骨質疏松是導致膝關節不均勻沉降是膝關節骨性關節炎發生的重要始動因素，也是促進骨性關節炎發展的關鍵因素[18]。根據該理論，提出的腓骨截骨治療KOA，在臨床上取得可喜的結果。隨著理論該的不斷完善，腓骨截骨治療KOA在臨床得到廣泛應用。KOA患者的X線片顯示膝關節內側間隙明顯狹窄，這種X線的改變，可用不均勻沉降理論來解釋，由于脛骨外側髁有腓骨作為支撐，故脛骨內側髁比外側髁沉降速度快[19]。在該理論指導下，利用腓骨截骨術來治療KOA，改變膝關節力線，早期可明顯減輕患者關節疼痛，遠期可顯著改善患側膝關節功能，延緩甚至逆轉KOA的發展趨勢，即使對于癥狀嚴重的患者，也可有效延遲甚至避免行膝關節置換等治療。遠期療效顯著是脛骨重塑及膝關節周圍軟組織再平衡共同作用的結果[20]。

2.2關節鏡清理術隨著關節鏡技術的不斷成熟，KOA的關節鏡治療也受到了重視。關節鏡下清理具有損傷小、術后恢復時間短、可再次手術等優點。張同仁等[21]對78例OA患者行常規關節鏡下清理術，隨訪結果優良率達78.16%，認為對于OA早期患者行膝關節鏡下清理具有創傷小，術后恢復快等優點，是治療OA的有效方法。劉會銀等[22]對60例OA患者使用射頻汽化儀做鏡下半月板部分切除，滑膜清理、軟骨成形、髕外側支持帶松解等，結果優45例，良8例，優良率88.3%。認為射頻汽化具有低溫冷凝、汽化、皺縮、止血等特點，對組織創傷小，不良反應輕，有利于早期膝關節的功能恢復。通過關節鏡修整關節內剝脫的軟骨，取出游離體，剔除骨贅，修整損傷的半月板及刨除增生滑膜，清理膝關節內病變，從而減輕膝關節疼痛，改善關節的功能[23]。

2.3全膝關節置換術人工全膝關節置換是治療KOA的重要手段之一，能持續緩解關節疼痛，改善關節功能，主要用與嚴重的關節疼痛，畸形，嚴重影響日常生活，且經保守治療無效的患者。該治療方法臨床療效明確，但需要把握好手術的禁忌癥，否則適得其反。KOA具有雙側同時發病的特點，在臨床上選擇雙側同期全膝關節置換還是單膝關節置換術還存在分歧。徐飛等[24]對112例雙側KOA患者，隨機分為雙側組（58例）患者行雙側全膝關節置換術，單側組（54例）患者行單側膝關節置換術。通過對比兩組臨床治療的安全性大小與膝關節功能恢復狀況。結果雙側置換組有1例術后出現切口愈合不良，發病率為1.72%。單側置換組有1例出現脂肪液化，1例發生深靜脈血栓，發病率為3.70%，其研究結論是對雙膝同期膝關節置換術應積極推廣。Ritter 等[25]研究發現，雙側膝關節同期置換術深靜脈血栓發病率較高，但最終患者術后膝關節功能恢復狀況較好。雙側同期全膝關節置換具有麻醉次數少，術后疼痛時間短，康復速度快，住院時間短因等優點[26]。因此，選擇雙側同期全膝關節置換方法更為可靠，有較高的臨床應用價值。

3結語

KOA發病機制尚不明確，臨床治療手段眾多，各有優缺點，若能做到早期預防、早期診斷、早期治療，根據KOA的不同階段選擇合理的治療方案，可延緩甚至逆轉KOA的發展趨勢。中醫藥在治療KOA方面有深厚的理論基礎和多種治療手段。把中醫學與現代醫學有機地結合起來，會取得更好的臨床效果，這就需要臨床醫生不斷探索，不斷改進，為KOA的治療開辟廣闊前景。

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（編輯：梁志慶）