嬰幼兒牛奶蛋白過敏致腹瀉診斷分析與治療

石慶生 黃廣麗 王鳴飛 曹入梅 李軍勤

牛奶蛋白過敏（CMPA）是機體對牛奶蛋白不恰當的免疫應答而引起的不良反應，可涉及皮膚、消化道和呼吸道等多個不同的器官、系統。臨床表現非特異性，癥狀體征多種多樣，涉及到消化的，往往易和感染性腹瀉病、乳糖不耐受等疾病相混淆，給診斷及治療帶來一定困難[1]。本文從臨床上遇到典型病例入手，分析了嬰幼兒牛奶蛋白過敏致腹瀉的診斷思路和治療方法。

1 臨床資料

例1，女，5月，腹瀉1個月。患兒于1個月前，加用配方奶粉后出現腹瀉，日約3～5次，為黃色稀便，有粘液，給予頭孢克肟及蒙脫石散治療1 w，無效。10 d前出現便血+++。改用頭孢曲松（羅氏芬）靜滴，腹瀉便血不緩解。患兒自發病以來，無發熱，精神尚可。輔助檢查：大便常規：WBC（+） RBC（+++），粘液便。大便培養：陰性。輪狀病毒檢測：陰性。考慮：牛奶蛋白過敏？處理： 停用抗生素，口服益生菌（雙岐三聯）、蒙脫石散，停用母乳，改氨基酸配方奶粉（紐康特），3 d后大便轉正常，繼續目前喂養方式。2 w后恢復母乳及原配方奶粉，又出現腹瀉癥狀。診斷為：牛奶蛋白過敏，改為氨基酸牛奶（紐康特）喂養。大便轉正常，繼續喂養6個月。

例 2，男，4月，腹瀉1個月，發熱2 d。患兒于1個月前，因母乳不足，加用配方奶粉后出現腹瀉，日約5～6次，為黃色稀便，有粘液，量不多，給予蒙脫石散，媽咪愛口服，效果差，入院前6 d，開始輸液治療，用藥為頭孢噻肟鈉等，腹瀉不緩解。入院前2 d，因著涼后出現發熱，體溫最高達39℃，給予布洛芬口服退熱，無咳嗽、抽搐等癥狀。入院查體：T 36.8℃，P 130次/min，R 35次/min，體重7 kg。輔助檢查：血液分析：WBC 6.52×109/L，NENT 10.2%，EO 0.3%，CRP：<0.5 mg/L。大便常規：黃綠色粘液便，白細胞（+），紅細胞（+），霉菌（+）；大便：輪狀病毒抗原檢測陰性，呼吸道九聯查：副流感病毒陽性（+）。入院診斷：感染性腹瀉病、上呼吸道感染 。處理：給予補液、退熱等對癥治療。治療3 d后，大便培養檢查：陰性。復查大便常規：白細胞（+） 紅細胞（+） 霉菌陰性。考慮： 蛋白牛奶過敏：給予停目前混合喂養，改氨基酸奶粉喂養（紐康特）。3 d后大便明顯好轉，要求出院，繼續紐康特喂養。 出院10 d隨診，大便正常。改原混合喂養方式后又出現腹瀉，診斷：牛奶蛋白過敏，囑繼續紐康特喂養4～6個月。

例3，5個月，男嬰，因嘔吐、腹瀉2個月，便中帶血40 d就診。患兒2個月前在母乳換配方奶過程中出現嘔吐、腹瀉表現，病初嘔吐2～3次/d，為未消化奶塊，大便4～7次，稀黃便帶粘液，有腥臭味，未予處理。40 d前出現便中帶血。改氨基酸奶粉喂養，3 d后大便明顯好轉，繼續喂養2 w，大便正常，改普通配方奶又出現嘔吐、腹瀉。診斷：蛋白牛奶過敏； 繼續氨基酸喂6個月。

例4，男，4個月，出生后純母乳喂養，一直大便稀，日約5～9次，有時帶粘液，近10 d，大便帶血絲，體重增加不滿意。曾按腸道感染，乳糖不耐受治療1個月，給予抗感染，去乳糖奶粉喂養（停母乳），腹瀉無好轉。患兒自發病以來，無發熱，精神尚好。輔助檢查：血氣分析正常，大便培養陰性， 大便常規：黃綠色稀便，WBC（+）RBC（+）。母親在哺乳期每日進食雞蛋4～6個、牛奶500 ml。考慮：牛奶蛋白過敏，處理：給予氨基酸奶粉（紐康特）喂養，3 d后大便明顯好轉，5 d后正常，繼續喂養1個月。后改母乳及配方奶粉喂養后又出現腹瀉。確診：牛奶蛋白過敏。囑：純氨基酸奶粉喂養6個月。

2 討論

2.1對過敏的認識 過敏是由特異性免疫機制啟動的超敏反應，而食物過敏是反復暴露于某種特定食物時出現的由特異免疫反應引起的不良健康現象，即由食物引起的對人體有害的免疫反應[2]。引起食物過敏的免疫機制有三方面：①IgE介導型：以急性發作為特點，可累及一個或多個器官。皮膚以蕁麻疹和血管神經性水腫為主要表現；呼吸系統以鼻結膜炎和哮喘為主要表現；胃腸道以惡心、嘔吐和腹瀉為主要特征。②非IgE介導型：即遲發型，以遲發或慢性發作為特點，常見臨床表現為小腸結腸炎和直腸炎。③混合型：臨床表現為延遲或慢性發作，以特異性皮炎或嗜酸性胃腸病為表現[3]，臨床觀 察表明，嬰幼兒牛奶蛋白過敏以胃腸道表現或特異性皮炎為特征，為遲發型或混合型，僅少部分為IgE介導型，表現為進食牛奶后數分鐘至2 h內出現蕁麻疹或哮喘等發作表現[4]。

2.2牛奶蛋白過敏的診斷

2.2.1引起嬰幼兒牛奶蛋白過敏的機制，涉及到多方面，如遺傳傾向、感染、腸上皮屏障的完整性、腸道菌群的變化，最初暴露年齡、母親飲食等有關。但病史采集仍是診斷的重點，如發病年齡、癥狀特點，癥狀出現的頻度，攝入食物至癥狀出現的時間，母親飲食情況等[5]。

2.2.2根據詳細的病史采集，可將嬰兒牛奶蛋白過敏分成速發型和遲發型兩類。臨床上常用的皮膚點刺實驗（SPT）、牛奶特異性IgE檢測、總IgE檢測、對遲發型診斷價值不大，這是因為遲發型為非IgE介導，對速發型診斷有所幫助，但也不能作為確診依據[6]。

2.2.3飲食回避是臨床上診斷嬰幼兒牛奶蛋白過敏最常用的方法。根據癥狀輕重，在飲食中回避含有牛奶蛋白的成分1～4 w，觀察牛奶回避階段病人的癥狀是否得到改善，如果完全飲食回避后癥狀持續存在，那么，牛奶可能不是引起過敏的唯一原因，或許存在其他原因，如果飲食回避后癥狀得到改善，可以進一步激發試驗加以確診。本文4例患兒均進行了飲食回避1～2 w，回避階段攝入氨基酸奶粉，腹瀉癥狀達到改善，高度懷疑牛奶蛋白過敏。再恢復原有喂養方式，腹瀉癥狀又重新出現，故診斷嬰幼兒牛奶蛋白過敏。在實際工作中，由于開放性牛奶激發試驗有一定風險，很少應用[7]，而恢復原有飲食的方法，簡單、安全，家長易接受，且對診斷非常有用，故在臨床上得到普遍推廣。

2.2.4牛奶蛋白過敏要注意和食物不耐受及腸道感染區別。與食物不耐受的主要區別有二：①發病機制不同，食物不能耐受是指沒有免疫系統參與的食物不良反應，雖然有些癥狀比較嚴重，但不會即刻致命，比如乳糖不耐受；而食物過敏有免疫系統參與，其中IgE介導的可以很嚴重，可引起過敏性休克，甚至死亡。②攝入食物的量不同，食物過敏可以發生在進食了很少一點食物時就發生反應，但食物不耐受往往是攝入了中等量或大量食物時才有癥狀[8]。腸道感染往往有飲食不潔史；常有發熱，粘液膿血便，經抗生素治療效果明顯；IgE檢測陰性。而牛奶蛋白過敏，往往沒有飲食不潔史，常無發熱等感染癥狀，消化道癥狀常常發生于混合喂養的嬰兒，以1～6個月嬰兒常見，抗感染治療無效，飲食回避和/或更換氨基酸奶粉后癥狀改善[9]。臨床資料中第1、2、3例患兒均在混合喂養的初期出現消化道癥狀，除第2例 合并上呼吸道感染外，均不發熱，曾按腸道感染用抗生素治療無效，經飲食回避，給予氨基酸奶粉喂養后癥狀很快緩解。

純母乳喂養也會發生牛奶蛋白的過敏，可能的原因是，母親在孕期大量進食雞蛋、牛奶或海鮮等導致的“宮內致敏”。母親在哺乳期進食大量牛奶、雞蛋、有殼海鮮等食物蛋白，這些食物過敏原可通過乳汁傳遞給嬰兒導致過敏，如例4，為純母乳喂養，母親在哺乳每日進食雞蛋4～6個、牛奶500 ml，患兒進行飲食回避，改氨基酸奶粉后癥狀迅速緩解。

2.3牛奶蛋白過敏的治療和預后 牛奶蛋白過敏一經確診，應回避牛奶至少6個月或至9～12月齡，對嚴重速發型IgE介導的過敏反應，應回避食品至12～18個月。氨基酸配方奶粉可有效改善牛奶蛋白過敏患兒的消化道癥狀，并提供嬰兒生長發育所需的營養。患兒在消化道癥狀有效控制后，可逐漸向深度水解蛋白質奶粉及適合患兒年齡的正常飲食過渡。

根據資料，約55%牛奶蛋白過敏的嬰兒，1歲內可能耐受牛奶，>75%于3歲內，>90%于6歲內可耐受牛奶。但不及時治療牛奶蛋白過敏，有可能在耐受牛奶之前，出現其他食物或接觸、吸入物過敏，致使過敏范圍擴大，引發以胃腸道、皮膚、為表現的過敏癥狀，發展到上呼吸道乃至下呼吸道的三部曲式過敏歷程的演變。過敏是一種免疫異常現象，與感染、發熱等同屬病理生理等范疇。臨床醫生認識過敏，應先從牛奶蛋白過敏認識起步，盡早診斷和治療牛奶蛋白過敏，早期扭轉不正常的免疫狀態，避免過敏的發生，為嬰幼兒健康打下良好基礎。

參考文獻：

[1]方鐵夫，楊敏，龔四堂.牛奶蛋白過敏致嬰兒食物誘導性小腸結腸炎綜合征1例[J].臨床兒科雜志， 2014，32（11）：1072-1073.

[2]崔玉濤.兒童牛奶蛋白過敏的診斷方法和治療原則的解讀[J].中國兒童保健雜志，2013，21（2）：116-117.

[3]陳同辛，張慧.嬰幼兒牛奶蛋白過敏癥的診斷和治療指南[J].實用兒科臨床雜志，2009，24（21）：1698-1699.

[4]趙曉明.嬰兒牛奶蛋白過敏15例回顧分析[J].中國中西醫結合兒科學，2011，3（4）：116-117.

[5]HEINE R G .Castroesophageal reflux disease，colic ang constipation in infants with food allergy[J].Curr Opin ALLergy Clin Lmmunol，2006，6（3）：220-225.

[6]NOWAK-WEDRZYN A，KATZ，Y，MEHR S S，et al，Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergy [J].J ALLergy Clinlmmunol，2015，135（5）：1114-1124.

[7]中華醫學會兒科分會.中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循證建議[J].中華兒科雜志，2013，51（3）：183-186.

[8]李在鈴.兒童過敏性疾病防治手冊[M].北京：人民軍醫出版社，2014：5-6.

[9]鄭玉燦，金玉，李改，等.游離氨基酸配方奶粉在牛奶蛋白過敏患兒中的應用[J].實用兒科臨床雜志，2012，27（19）：1488-1489.

編輯/翟辰萬