探索醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的分級(jí)診療

史珂欣++王斌

摘要：隨著社會(huì)的快速發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐步推進(jìn)，我國(guó)為進(jìn)一步解決“看病難，看病貴”等問(wèn)題，實(shí)行了分級(jí)診療制度。分級(jí)診療簡(jiǎn)單的來(lái)說(shuō)就是通過(guò)對(duì)疾病進(jìn)行分級(jí)，做到小病、康復(fù)到基層，大病、重癥到醫(yī)院的分層級(jí)診療制度。本文從分級(jí)診療中雙向轉(zhuǎn)診的數(shù)據(jù)變化出發(fā)，根據(jù)利益、政策、資源等六方面提出現(xiàn)階段雙向轉(zhuǎn)診的問(wèn)題及建議，并對(duì)中國(guó)未來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)行趨勢(shì)預(yù)測(cè)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)聯(lián)體；雙向轉(zhuǎn)診；分級(jí)診療

To Explore the Medical Association Internal Classification of Diagnosis and Treatment

SHI Ke-xin，WANG Bin

（Economic Management Office，Sanmenxia Central Hospital，Sanmenxia 472000，Henan，China）

Abstract：With the rapid development of society and medical and health system reform gradually， our country in order to further solve the "difficult and expensive"， such as the classification system of diagnosis and treatment. Classification， is through the study of the classification of disease diagnosis and simple， do ailment， rehabilitation to the grassroots， the layer classification system of a serious illness， serious to go to the hospital. In this paper， starting from the data changes of hierarchical diagnosis and treatment of two-way referral， according to the interest， policy， resources， and so on six aspects put forward current problems and Suggestions of two-way referral and trend projections for the future of China's medical and health field.

Key words：Medical Consortium； Dual Referral； Classification and treatment

1 緒論

1.1成立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的背景 近年來(lái)，隨著政府對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)投入的逐年加大，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療衛(wèi)生狀況發(fā)生了巨大的變化，整體醫(yī)療服務(wù)水平有了明顯提高。但由于種種原因，仍存在著諸多問(wèn)題和不足之處。為了深入貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)改政策，實(shí)現(xiàn)“?；荆瑥?qiáng)基層，建機(jī)制”的重要舉措，我們有必要對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中所存在的問(wèn)題，提出合理的建議，并對(duì)我國(guó)未來(lái)的醫(yī)療聯(lián)合體進(jìn)行展望和預(yù)測(cè)。

1.2分析對(duì)象及其組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體 本文的分析對(duì)象選取某地級(jí)市三甲醫(yī)院及其下屬各級(jí)醫(yī)院，該地區(qū)通過(guò)對(duì)區(qū)域醫(yī)療市場(chǎng)的考研、調(diào)查，與當(dāng)?shù)卣涂h級(jí)醫(yī)院的溝通，協(xié)商，共同分析當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源需求和發(fā)展前景，確立了以市中心醫(yī)院三級(jí)甲等醫(yī)院為核心，縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為成員單位組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。目前該地區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體成員單位達(dá)80家，縣級(jí)醫(yī)院18家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院50家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）11家。本著"資源共享，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，互利共贏"的原則，以項(xiàng)目合作，技術(shù)幫扶，專(zhuān)科建設(shè)，人才培養(yǎng)，學(xué)術(shù)交流，創(chuàng)建二甲等為紐帶，積極探索形成上下聯(lián)動(dòng)，分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診，分工協(xié)作的醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行模式。其目的是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，使優(yōu)質(zhì)資源下沉，提升基層醫(yī)療水平，解決群眾看病難問(wèn)題。

1.3醫(yī)療聯(lián)合體及分級(jí)診療的含義 醫(yī)療聯(lián)合體（簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)聯(lián)體”），即以高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，聯(lián)合一定區(qū)域內(nèi)的若干醫(yī)院機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，通過(guò)橫向或縱向的資源整合組成的利益共同體。其核心思想就是要充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院、城市綜合醫(yī)院的綜合實(shí)力來(lái)帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展與完善，從而更好地滿(mǎn)足當(dāng)?shù)鼐用竦尼t(yī)療服務(wù)需求[1]。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體則是由一所市級(jí)三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合一定區(qū)域范圍內(nèi)的縣級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成的跨行政隸屬關(guān)系、跨區(qū)域的醫(yī)療聯(lián)合體。

而醫(yī)聯(lián)體的宗旨和發(fā)展目標(biāo)是通過(guò)打造“基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)模式，有效的整合區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，充分發(fā)揮醫(yī)療資源的作用，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的共同發(fā)展和壯大，進(jìn)而提高區(qū)域內(nèi)居民的醫(yī)療保健水平[1]。

分級(jí)診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，各有所長(zhǎng)，各自履行職能，并逐步實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)化。分級(jí)診療能將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般型門(mén)診、康復(fù)和護(hù)理等診療服務(wù)分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭，小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回基層”的新格局。在分級(jí)診療體系中，三甲醫(yī)院承擔(dān)著救治疑難危重癥患者和進(jìn)行教學(xué)工作與科研工作的任務(wù)；二級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)一般疑難雜癥和常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療；而一般性門(mén)診、康復(fù)和護(hù)理等診療服務(wù)工作則由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)[2-4]。

2 近幾年該地區(qū)分級(jí)診療中出現(xiàn)的問(wèn)題

近3年該地區(qū)三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診人數(shù)及非120急診出車(chē)數(shù)據(jù)，我們可以發(fā)現(xiàn)，上轉(zhuǎn)次數(shù)和非120急診出車(chē)數(shù)增長(zhǎng)速度很快，但下轉(zhuǎn)次數(shù)雖有所增長(zhǎng)但與我們所期望達(dá)到的效果仍有巨大差距。導(dǎo)致這種現(xiàn)象出現(xiàn)的原因主要有以下幾個(gè)問(wèn)題，見(jiàn)表1。

2.1各層級(jí)醫(yī)院利益難以統(tǒng)一 由于我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，不同層級(jí)的醫(yī)院及相關(guān)衛(wèi)生部門(mén)在財(cái)政上實(shí)行分層管理，市級(jí)醫(yī)院由市級(jí)管理，而區(qū)縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則屬于區(qū)縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理。所以?xún)烧呤窍嗷オ?dú)立的利益體，兩者之間存在著競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，所以醫(yī)聯(lián)體的成員之間競(jìng)爭(zhēng)大過(guò)于協(xié)作。由于某一區(qū)域的醫(yī)療資源是固定的，市場(chǎng)也是固定的所以由于利益的驅(qū)使，大醫(yī)院之間就出現(xiàn)了爭(zhēng)搶資源、患者、和市場(chǎng)的現(xiàn)象，吸納各類(lèi)患者來(lái)為醫(yī)院創(chuàng)收。例如某三甲醫(yī)院，年收入很高，但由于加床現(xiàn)象嚴(yán)重，管理嚴(yán)重不足，為掙錢(qián)而大小病接收，被戲稱(chēng)為“全世界最大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”，究其原因正是由于這類(lèi)大醫(yī)院不肯“放手”，小病、常見(jiàn)病不愿下轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院而造成的現(xiàn)象。而對(duì)于二級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，收治疑難重癥或較為復(fù)雜的患者時(shí)，由于害怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)收入與花銷(xiāo)不對(duì)等等原因而將患者上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。這樣一來(lái)就造成了強(qiáng)者更強(qiáng)，弱者更弱的現(xiàn)象。

2.2資源共享機(jī)制缺乏 在現(xiàn)階段向上轉(zhuǎn)診和向下轉(zhuǎn)診的過(guò)程中，資源配置和資源共享出現(xiàn)了很大的問(wèn)題。在很多地區(qū)的醫(yī)療聯(lián)合體中資源分布嚴(yán)重失衡。在醫(yī)聯(lián)體的成員中不同層級(jí)的醫(yī)療水平，設(shè)備資源，服務(wù)水平和經(jīng)濟(jì)狀況都存在很大的差異。大型醫(yī)院占據(jù)著主要的資源，技術(shù)力量強(qiáng)，設(shè)備先進(jìn)，是患者更愿意選擇大醫(yī)院的主要原因。而針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，技術(shù)力量薄弱，設(shè)備落后，藥品種類(lèi)較少等現(xiàn)象很大程度上降低了患者先擇其就醫(yī)的可能性。對(duì)于這種現(xiàn)象，并不是基層醫(yī)療及設(shè)備資源的絕對(duì)缺乏，而是較優(yōu)質(zhì)的資源不足，大量人員流失和設(shè)備閑置、老化，使現(xiàn)有的實(shí)力無(wú)法吸引患者前來(lái)看病，從而導(dǎo)致了惡性循環(huán)。所以我們雖不能僅僅通過(guò)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資來(lái)解決資源分配的問(wèn)題，資源分配也不可能達(dá)到各階層的完全一致，但我們應(yīng)站在資源共享的角度上，通過(guò)資源共享的平臺(tái)來(lái)解決資源分配的問(wèn)題。

2.3相關(guān)政策不完善 針對(duì)目前醫(yī)聯(lián)體中的分級(jí)診療，我國(guó)還缺乏相應(yīng)的政策保障。從醫(yī)保方面來(lái)看，現(xiàn)階段的醫(yī)保政策在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的報(bào)銷(xiāo)差額不明顯，三甲醫(yī)院和大醫(yī)院同社區(qū)衛(wèi)生院和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)差額僅僅6%～10%，我們可以看到較小的報(bào)銷(xiāo)差額并不能吸引病患到基層就診。在藥品范圍方面，部分藥品僅限三級(jí)醫(yī)院使用才能報(bào)銷(xiāo)，這項(xiàng)規(guī)定使一部分患者不得不選擇三級(jí)醫(yī)院就診，否則高昂的藥品價(jià)格將使患者付不起錢(qián)看病。同時(shí)基層藥物品種少，使患者在基層所接受的醫(yī)療服務(wù)受限不能滿(mǎn)足患者的就醫(yī)需要，服務(wù)能力受限，使患者被迫選擇較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。再加上上下級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的藥物品種不一致等問(wèn)題，導(dǎo)致在分級(jí)診療過(guò)程中往往出現(xiàn)僅向上級(jí)醫(yī)院?jiǎn)雾?xiàng)流動(dòng)的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象，非常不利于雙向轉(zhuǎn)診的建立和實(shí)施，如果不能較好地解決，將成為發(fā)展醫(yī)聯(lián)體的一項(xiàng)重大阻礙。

2.4轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不一 雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)還并未確立，①不同的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致了上下級(jí)醫(yī)院的檢查結(jié)果互不相認(rèn)，從而導(dǎo)致重復(fù)檢查，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，患者費(fèi)用的增加，更嚴(yán)重的則導(dǎo)致患者病情的延誤。②由于沒(méi)有嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)一遇到較復(fù)雜的患者就上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，而上級(jí)醫(yī)院也更愿意留住患者為醫(yī)院創(chuàng)造更大的收益，因此出現(xiàn)上轉(zhuǎn)率很高的現(xiàn)象。而對(duì)于下轉(zhuǎn)診率，當(dāng)患者病情有所好轉(zhuǎn)時(shí)，上級(jí)醫(yī)院由于利益問(wèn)題和未有明確的下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，故極少將患者轉(zhuǎn)向下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和恢復(fù)，這也無(wú)形中加重了患者的看病負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了醫(yī)聯(lián)體中分級(jí)診療的推動(dòng)和發(fā)展。

2.5醫(yī)療知識(shí)普及率低 通過(guò)長(zhǎng)期的調(diào)研和考察，我們發(fā)現(xiàn)現(xiàn)階段老百姓對(duì)醫(yī)療知識(shí)的相關(guān)認(rèn)識(shí)較低。由于我國(guó)的醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展還處于起步階段，許多問(wèn)題還未解決，宣傳力度不夠，知識(shí)的普及率較低，導(dǎo)致老百姓對(duì)相關(guān)的知識(shí)了解不足，使患者在就醫(yī)的過(guò)程中常常處于被動(dòng)狀態(tài)，無(wú)法針對(duì)自身情況選擇最好的治療方案。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療技術(shù)的提高，越來(lái)越多的患者擁有了自由選擇的想法，但是由于缺乏相關(guān)知識(shí)，一部分患者在選擇就醫(yī)時(shí)就會(huì)盲目的選擇較大的醫(yī)院看診，即使病情有所好轉(zhuǎn)也不愿意轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院。這種不理智的選擇會(huì)大大加大患者的就醫(yī)費(fèi)用，同時(shí)由于這種現(xiàn)象的出現(xiàn)，使許多大醫(yī)院不得不采取加床收治患者，這就導(dǎo)致了大型醫(yī)院的管理和人員服務(wù)水平下降和資源分配不合理的結(jié)果。在分級(jí)診療的推行過(guò)程中，醫(yī)療知識(shí)的宣傳不夠?qū)е禄颊邿o(wú)法打破對(duì)相關(guān)醫(yī)療知識(shí)的錯(cuò)誤認(rèn)知，難以選擇基層醫(yī)院進(jìn)行首診，是我們?cè)谖磥?lái)分級(jí)診療的發(fā)展中亟須解決的重要問(wèn)題。

2.6基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足 根據(jù)《2013年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，占總數(shù)93.9%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，提供的診療人次為總診療人次的59.1%；占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)2.5%的一、二、三級(jí)醫(yī)院提供的診療人次為37.5%，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率分別為57%、62.8%，而三級(jí)醫(yī)院卻高達(dá)102.9%[5]。通過(guò)這份公報(bào)我們可以看出，我國(guó)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生人才流失嚴(yán)重，設(shè)備老化問(wèn)題嚴(yán)重，在職醫(yī)生由于長(zhǎng)期沒(méi)有進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習(xí)導(dǎo)致技術(shù)水平有限等問(wèn)題都導(dǎo)致了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源短缺。而正是由于優(yōu)質(zhì)資源短缺使得患者對(duì)基層醫(yī)療的信任度大大下降，許多患者寧可花更多的錢(qián)去大型醫(yī)院就診也不愿就近選擇方便的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這使我國(guó)分級(jí)診療的推行遇到了嚴(yán)重的困難。

3 對(duì)分級(jí)診療中所出現(xiàn)問(wèn)題的對(duì)策和建議

3.1突破原有的利益關(guān)系 針對(duì)各層級(jí)醫(yī)院利益難以統(tǒng)一的問(wèn)題，本文主要提出三點(diǎn)建議：①在不斷發(fā)展的信息化支持下，通過(guò)疾病救治的臨床路徑管理，分段進(jìn)行利益分配。我們可以通過(guò)相關(guān)專(zhuān)家論證一套正確、科學(xué)、全面的救治路徑，救治期間所產(chǎn)生的費(fèi)用，收入歸救治機(jī)構(gòu)；當(dāng)患者下轉(zhuǎn)到基層進(jìn)行治療和恢復(fù)期間所產(chǎn)生的費(fèi)用歸基層醫(yī)院所有，并且患者將享受較高的報(bào)銷(xiāo)比。②在現(xiàn)階段分級(jí)診療的實(shí)施中，大部分是按項(xiàng)目收費(fèi)，只有少數(shù)是按病種付費(fèi)。在未來(lái)的發(fā)展中我們可以采取復(fù)合型付費(fèi)模式，根據(jù)病種確定不同級(jí)別醫(yī)院收治該病種的報(bào)銷(xiāo)比例不同。③當(dāng)患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，若需要使用上級(jí)醫(yī)院的大型設(shè)備檢查，患者費(fèi)用可以享受打折結(jié)算，而醫(yī)院所得也會(huì)與基層醫(yī)院進(jìn)行分成，將上級(jí)醫(yī)院的利益讓給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.2整合內(nèi)部資源 為了減少和避免患者對(duì)大醫(yī)院的盲目青睞，我們應(yīng)整合內(nèi)部資源，進(jìn)行資源共享，縮小各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差距，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)資源，在總資源水平穩(wěn)步提高的前提下將醫(yī)療資源的利用率也提高起來(lái)。①加大大型醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶持，加大專(zhuān)家下至基層實(shí)行技術(shù)幫扶，最終實(shí)現(xiàn)專(zhuān)家技術(shù)下沉，基層救治能力提高，上轉(zhuǎn)人次下降，疾病救治率提高。針對(duì)患者下轉(zhuǎn)至基層恢復(fù)的情況，大型醫(yī)院應(yīng)實(shí)行院后隨訪：醫(yī)院專(zhuān)家定期對(duì)基層醫(yī)院的患者進(jìn)行隨訪，及時(shí)了解患者的恢復(fù)情況，與基層醫(yī)生制定更有效的恢復(fù)方案。②對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)多派基層醫(yī)生進(jìn)行定期的進(jìn)修學(xué)習(xí)，將更先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和前沿思想帶入基層，減緩大型醫(yī)院的就診壓力。③進(jìn)行設(shè)備資源整合，大型設(shè)備共享。相比醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大醫(yī)院設(shè)備的先進(jìn)和完善，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，從而導(dǎo)致很多檢查項(xiàng)目無(wú)法開(kāi)展，影響基層醫(yī)療的發(fā)展和患者的就醫(yī)選擇。因此，各級(jí)醫(yī)院應(yīng)將該地區(qū)的醫(yī)療設(shè)備資源進(jìn)行整合，降低患者的就醫(yī)費(fèi)用，減少設(shè)備的閑置浪費(fèi)，充分發(fā)揮其經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

3.3完善相關(guān)制度和政策 由于我國(guó)的醫(yī)聯(lián)體還處于初級(jí)發(fā)展階段，許多方面的政策還并不完善，針對(duì)在未來(lái)的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中的制度和政策主要有以下幾個(gè)方面的建議：①政府應(yīng)考慮在醫(yī)聯(lián)體成員單位間轉(zhuǎn)診患者支付費(fèi)用的起付線(xiàn)問(wèn)題，充分發(fā)揮醫(yī)保、農(nóng)合的指揮棒作用，提高基層醫(yī)療技術(shù)，暢通轉(zhuǎn)診通道來(lái)推行分級(jí)診療。同時(shí)，政府也應(yīng)加大不同層級(jí)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的差距，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)疾病的報(bào)銷(xiāo)力度，降低大型醫(yī)院常見(jiàn)疾病的報(bào)銷(xiāo)力度，從政策上引導(dǎo)患者選擇基層醫(yī)療解決常見(jiàn)疾病。對(duì)于回轉(zhuǎn)患者而言，加大恢復(fù)期間的報(bào)銷(xiāo)比率，鼓勵(lì)患者在恢復(fù)治療期間回轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院。②實(shí)行醫(yī)藥分家：通過(guò)藥品托管制度來(lái)降低藥品價(jià)格，據(jù)“十八大”醫(yī)改方針，為了杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象出現(xiàn)，醫(yī)院將通過(guò)招標(biāo)的方式委托擁有GSP認(rèn)證資質(zhì)的經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)行藥品的采購(gòu)、配送和供應(yīng)，減少藥品中的流通環(huán)節(jié)，讓利給患者。目前全國(guó)已經(jīng)有部分醫(yī)院試行藥品托管制度，并取得了較好的效果。實(shí)踐證明，醫(yī)院實(shí)施藥品托管確實(shí)能減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。③政府和相關(guān)部門(mén)應(yīng)加大執(zhí)法力度，制定更加規(guī)范，完善的相關(guān)法律法規(guī)，一切依法辦事，更加全面的維護(hù)好百姓的就醫(yī)權(quán)利，為各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展提供保障。④加大財(cái)政投入：對(duì)于醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，資金問(wèn)題是制約基層醫(yī)療發(fā)展的重要問(wèn)題。要解決這一問(wèn)題，不僅僅要依靠政府的政策投入，更需要各級(jí)財(cái)政和社會(huì)上的相關(guān)機(jī)構(gòu)的資金支持。為基層醫(yī)療更新，添置設(shè)備，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療水平，對(duì)相對(duì)薄弱的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行資金傾斜。⑤加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)師的培訓(xùn)資格認(rèn)證，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出臺(tái)相應(yīng)政策，鼓勵(lì)高等院校的畢業(yè)生到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作，對(duì)主動(dòng)到條件較為艱苦的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就職的高校畢業(yè)生可給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，讓基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不斷擁有新鮮的血液，達(dá)到更好服務(wù)于民的作用。

3.4統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)手冊(cè)的不斷修改與完善，明確各層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)范圍、和收治病人的標(biāo)準(zhǔn)，使轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到流程化、規(guī)范化、科學(xué)化。當(dāng)收入患者超出或低于收治標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，主治醫(yī)生應(yīng)開(kāi)具相應(yīng)的轉(zhuǎn)診單，向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。其中，針對(duì)較大型的醫(yī)院，收治標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)偏重疑難重癥和突發(fā)嚴(yán)重疾病的患者，而針對(duì)基層醫(yī)院則多傾向于常見(jiàn)疾病、慢病治療和康復(fù)治療等較輕的疾病。這種標(biāo)準(zhǔn)的制定可以很好地解決上轉(zhuǎn)率過(guò)高，下轉(zhuǎn)率過(guò)低的問(wèn)題，避免了轉(zhuǎn)診時(shí)不同層級(jí)相互推諉的現(xiàn)象，同時(shí)應(yīng)規(guī)定同級(jí)之間的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果互認(rèn)，①減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用，②節(jié)約了醫(yī)療資源，避免不必要的浪費(fèi)，提高了就醫(yī)效率。

3.5建立信息平臺(tái) 隨著科技的高速發(fā)展，信息化水平大幅度提高，“大數(shù)據(jù)”時(shí)代到來(lái)，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展也越來(lái)越離不開(kāi)信息化技術(shù)。在日后的發(fā)展中我們應(yīng)加強(qiáng)信息化平臺(tái)的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)各級(jí)層的資源共享，整合各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源，進(jìn)行最科學(xué)合理的資源分配，降低信息的滯后性，減少患者進(jìn)行不必要或重復(fù)的檢查項(xiàng)目，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率。通過(guò)對(duì)信息平臺(tái)的建設(shè)，建立完整的數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)居民的健康情況建立個(gè)人健康檔案，改變現(xiàn)有的醫(yī)療信息化格局，同步跟進(jìn)患者的身體情況，對(duì)患者的健康情況追蹤，對(duì)慢病患者進(jìn)行分階段、分層次、追蹤到底的醫(yī)療服務(wù)，提高患者的治愈率，降低患者再次發(fā)病的幾率。同時(shí)，信息化平臺(tái)的建設(shè)可以在時(shí)間不允許、費(fèi)用要求過(guò)高的情況下，對(duì)基層的患者進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。在這個(gè)過(guò)程中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可邀請(qǐng)?jiān)摲矫娴尼t(yī)療專(zhuān)家在信息平臺(tái)上進(jìn)行同步會(huì)診，商量制定更適合患者的治療方案，減少患者的支付費(fèi)用，防止由于轉(zhuǎn)診而造成的病情惡化。

3.6加大醫(yī)療知識(shí)的宣傳 現(xiàn)階段，由于患者對(duì)醫(yī)療政策、服務(wù)方式、藥品價(jià)格等方面知識(shí)的缺乏，導(dǎo)致患者在選擇就醫(yī)時(shí)往往處于被動(dòng)的地位。長(zhǎng)期以來(lái)，百姓難以轉(zhuǎn)變看病就去大醫(yī)院，問(wèn)診選擇專(zhuān)家號(hào)，開(kāi)藥就要用好藥的觀念，認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平低，藥品效果差，無(wú)法很好的治愈疾病。因此，在未來(lái)的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中，應(yīng)加大宣傳力度，利用新媒體、報(bào)刊雜志等渠道多方面全角度的進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生方面知識(shí)的普及，提高老百姓對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生方面知識(shí)的了解，引導(dǎo)患者選擇更加正確的、便捷的渠道就醫(yī)，樹(shù)立更科學(xué)的就醫(yī)選擇。同時(shí)，注意輿論的導(dǎo)向和宣傳作用，增強(qiáng)老百姓對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任程度，破除心理障礙，減緩“看病難”和“看病貴”的民生問(wèn)題。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，某些媒體為了吸引眼球，刻意夸大甚至虛構(gòu)事情發(fā)展，導(dǎo)致百姓不再信任醫(yī)院。針對(duì)這種現(xiàn)象，相關(guān)部門(mén)應(yīng)加大打擊力度，正確引導(dǎo)輿論導(dǎo)向，為患者營(yíng)造一個(gè)健康的就醫(yī)環(huán)境。

4 展望

在2016年全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)議中，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委副主任馬曉偉對(duì)“十三五”時(shí)期醫(yī)療管理工作任務(wù)進(jìn)行了部署，其中對(duì)分級(jí)診療提出了“四個(gè)分開(kāi)”，即通過(guò)設(shè)置國(guó)家級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心實(shí)現(xiàn)看病就醫(yī)區(qū)域分開(kāi)，通過(guò)加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院能力建設(shè)實(shí)現(xiàn)患者就診城鄉(xiāng)分開(kāi)，通過(guò)推行日間手術(shù)實(shí)現(xiàn)急慢分開(kāi)，通過(guò)明確不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種實(shí)現(xiàn)上下分開(kāi)。我們可以看到在未來(lái)的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中，將形成具有中國(guó)特色的健康管理體系，形成完整的衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，從而達(dá)到高效、科學(xué)、全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，更好的解決民生問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)“就醫(yī)公平”。

本文通過(guò)對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級(jí)診療的調(diào)查分析，從級(jí)層利益、資源共享、政策建立、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療知識(shí)普及率和基層服務(wù)能力這六個(gè)方面出發(fā)，分析了現(xiàn)階段出現(xiàn)的各方面問(wèn)題，從實(shí)際情況出發(fā)，針對(duì)這些問(wèn)題提出了相應(yīng)的解決意見(jiàn)，希望能為當(dāng)下的分級(jí)診療提供一些幫助。我也相信，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，相關(guān)政策的不斷完善，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的不斷進(jìn)步，我國(guó)將早日完成醫(yī)療改革，早日解決百姓的民生問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)：

[1]聞?dòng)谐?區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體啃下“看病難”硬骨頭[N].經(jīng)濟(jì)參考報(bào)，2005，5（1）.

[2]王虎峰，元瑾.對(duì)建立分級(jí)診療相關(guān)問(wèn)題的探討[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2005，5（1）.

[3]王虎峰，王鴻蘊(yùn).關(guān)于構(gòu)建分級(jí)診療制度相關(guān)問(wèn)題的思考[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2014.

[4]呂健.論深化醫(yī)改進(jìn)程中分級(jí)診療體系的完善[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2014，06.

[5]2013年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[J].國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，2013.

編輯/肖慧