現代社區老年護理服務建設研究進展

果宏英

摘要：目的 針對現代社區護理服務建設存在很多問題，提出了一些相應的策略，進一步提高現代社區護理服務。方法 利用國內外發展現狀調研了解我國目前存在社區護理服務缺陷，通過改進滿足人群對社區護理服務需求，提高生活質量，減少疾病的發生。結果 社區護理在英國等國及我國香港起步較早，目前已處于發展和改進階段。我國大陸隨著城市社區衛生服務的深入開展，社區護理工作日益受到重視，許多城市相繼開展了多方面的社區護理服務，更加證明社區護理服務重要性。結論 社區護理服務體系仍處在建設的初級階段，護理服務給與老年人服務需求之間仍有距離，因此，構建和完善社區護理服務體系至關重要，也是至關重要的工作任務。

關鍵詞：社區護理；服務體系；服務建設

社區衛生服務是實現“人人享有衛生保健”的基礎，是國際衛生服務的大趨勢。發展社區衛生服務是我國深化醫藥衛生體制改革、實現人人享有基本醫療衛生服務的基礎保障。社區衛生服務是以預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體，進行有效、經濟、方便、綜合、連續性的基層衛生服務[1]。強化政府職責、完善服務功能、加強能力建設、深化綜合改革和規范服務管理將是今后重點工作。隨著我國城市社區衛生服務發展和人民生活水平提高，居民對社區護理需求日益增長，社區護理服務開展內容及其影響因素是我國社區護理發展急需解決的問題?，F就我國社區護理服務建設的現狀及發展對策綜述如下。

1 社區護理服務的概念

1.1服務的意義 隨著社會經濟的發展，醫療技術水平的提高，人均壽命普遍延長，人口老齡化問題已逐漸成為世界上一個重要的社會問題。1999年底，中國的人口在>60歲的占總人口的10.09%，標志著中國進入老齡化社會[2]。老齡化的增長速度是經濟社會發展、醫療水平上升的一個重要標志，也是造成老年人醫療費用增長、社會保障的壓力和其他問題，尤其是老年護理服務帶來巨大的挑戰。主要表現在： 老年護理需求的激增人口老齡化、老齡化程度高，由于疾病和老年生活的原因不能照顧自己，許多的人需要生活護理。傳統的家庭養老功能弱化。計劃生育和生育觀的基本國家政策變化，目前多數家庭呈現4-2-10倒金字塔結構，孩子和其他的家庭成員對老年人護理作用減弱，因此，老年護理服務的社會化需求進一步增加。養老負擔較重。雖然在2008年人均國內生產總值達到10000美元，但絕大多數的老年人靠養老金，生活并不富裕，對老年人和他們的家庭，支付保健費用成為沉重的負擔。

1.2重要性 社區護理是社區衛生服務的重要組成部分，是實現初級衛生保健的有效途徑，是醫療保健系統的無縫橋梁，是減少醫療資金的有效保障，是21世紀的社區衛生服務和醫療保障的一個重要的角色，是社區服務的重點。社區衛生服務中護理服務的發展已經引起許多國家的高度重視[3-4]。社區服務形成了網絡服務模式。根據自身條件和國家需要，社區服務體系適合本國國情，如美國，英國，荷蘭，澳大利亞，韓國、日本和其他國家，這些國家由于社區衛生服務的廣泛實施和社區護理服務，醫療成本大大降低，醫療衛生資源得到合理利用，人們的健康具有良好的安全性，衛生支出和預期收益更好的匹配，資源投入和社區護理的健康效果輸出平衡，這些已經成為促進國民健康的重要途徑。中國在社區衛生服務工作起步較晚，社區護理服務工作的時間不長，尚未形成一個社區護理組織管理體系，社區護理主要還是預防。同時在社區護理的發展也面臨著一些問題，社區護理應包括哪些內容？答案還沒有一個統一的定論[5]。

1.3社區護理服務的理論 中國老年人口的數量在最近幾年激增，逐漸增加的人口老齡化，使中國的醫療系統特別是社區衛生服務的壓力增加，提出了更高的要求。如何提供高質量、有效、合理的醫療服務是面向社區衛生服務的一個重要的挑戰。如何提高老年人的健康水平也在當今社會的重要研究課題之一。因此，研究我國城市社區老年人醫療服務供應的需要具有重要的理論意義和實踐意義。

其理論意義在于：以城市社區老年人衛生服務供給和需求為研究內容，有利于更加完美的制定衛生服務理論，為促進衛生資源的合理利用提供理論依據，并對改善居民的健康狀況提供理論基礎。

其實踐意義在于：系統分析和科學歸納衛生服務供給和社區老年人需求的相關因素，政府、社區、醫生、老年人和其它組織有針對性地采取措施，促進優化供需之間的關系，在社區衛生服務系統老年人的建設具有重要的實踐意義。

2 國內外研究現狀

2.1國外研究現狀 英國有完善的社區護理組織，社區衛生服務體系比較完善，社區護士工作認真，負責。澳大利亞的社區護士依據嚴格的工作職責和工作內容的基礎上從事社區護理服務，這也是績效考核基礎上的一項重要內容；為了減少護理工作的差錯，從法律上保證醫療質量和醫療安全。其它國家也有嚴格的質量監督管理機制和措施。雖然各國護理機構性質、標準不同，但服務人群、促進健康的宗旨一樣，基本形成了系統化，規范化的管理機制[6]。日本的社區護理是根據法律，國家投入為保障，國民健康保險的形式逐步完善，社區護理主要是由政府、醫療機構，民營企業，公司或私人機構設立，護理人員達20000多人，機構的性質、社區護理服務內容、管理系統、收費標準都有明確的定義[7]。澳大利亞實施垂直的護理管理，充分發揮護理專業管理的優勢。荷蘭完善的醫療保險制度為社區服務經濟發展提供堅實的保障支持，網絡管理和社區服務中心提高資源利用率，減少醫療費用的負擔。

2.2國內研究現狀 中國正處于社會主義發展的時期，發展社區衛生服務是社區護理發展的必然趨勢，雖然起步晚，但發展迅速。全國工作會議中明確指出將社區衛生作為我國衛生系統的發展方案之一，可見社區衛生服務受到黨和政府的高度重視。據衛生統計，截至2008年底，我國城市街3704個社區衛生服務的占總人數的57%，街道、社區衛生服務站2140000個，社區衛生工作人員36人，平均每個衛生服務站有3人；衛生技術人員11110000人。但在發展過程中也存在許多問題，社區護士人才嚴重浪費，數量和質量都存在問 題[8]。究其原因，主要是政府的法規和指導社區護士培訓不足，社區護理發展的意圖是不明確的，沒有明確的工作職責，工作地點不明確。從政策的角度來看，雖然近年來行政主管部門頒布的社區護理文書缺乏具體可行的計劃和法規。從財務角度來看，目前只局限于醫院的醫療服務，社區服務不在醫療保險行列。

3 現有研究成果

社區衛生服務包括醫療，預防，保健，康復，健康教育和計劃生育技術指導六個方面。社區護士和醫生和衛生工作人員一起完成社區衛生服務“六位一體”的服務內容。社區衛生服務本身作為一種基層健康服務，它不強調高，精，尖的技術追求，更多的是強調服務模式、服務時間等方面的多樣性，靈活性，以滿足居民的衛生服務需求的不同層次。

我國有代表性的老年社區護理模式是家庭病床、訪視護理和老年日托護理中心。中國在二十世紀八十年代采取家庭護理模式，目前是社區老年護理的主要形式。護理內容包括心理護理、常規醫療護理、物理治療、營養指導，主要為注射，敷料，灌腸，導管護理等[9]。以護士到服務社區的居民家中訪視護理為主，中國開始在20世紀60年代開始應用。訪視內容包括疾病的預防，創傷性疾病治療，慢性病康復，圍產期保健，老年護理。由社區護士定期家訪為社區老年人進行健康評估，收集生病老人的個人資料，基本條件，生活習慣，健康，疾病，藥物治療，心理狀況，建立健康檔案，并提出了預防的健康忠告。

4 社區服務建設存在問題

4.1缺乏社區護理理念，認識不足 我們的社區護理工作與發達國家相比還有很大的差距，主要表現在護理的概念還沒有從疾病為中心向以患者為中心，以院內護理向社區家庭護理改變方向，沒有足夠的了解護理專業價值觀與職業信念，所以缺乏主動性，責任和緊迫感。在發達的歐洲國家，如英國，開始在第19世紀后期在南丁格爾的倡導下創建社區護理，已超過100年，社區護理的發展已比較成熟和完善，已經形成了多種社區護理形式。主要是通過專業培訓高水平的社區護理人員，對社區人群實施全天護理服務，服務內容涵蓋幾乎所有方面，其從業人員有強烈的專業創新精神和社會責任感。

4.2 社區護理管理體制不完善 衛生行政部門在一些地區沒有建立社區護理管理體系，多數是某個部門的兼職，沒有專門負責護理管理工作，使社區護理管理不到位，管理責任不明確，導致相關政策不能得到很好的實施[10-11]。社區衛生服務是一種新的服務模式，與社區護理服務相關的法律、法規和政策的同步發展不健全，缺乏適應社區護理工作特點的管理制度和護理行為規范，如社區護理服務項目、技術規范、法規、行為規范、服務質量評價體系、管理措施，社區護理服務收費價格政策等，這是影響社區護理人員工作積極性、造成了社區護理人力資源短缺、制約社區護理發展的政策原因。

4.3社區護理缺乏社會認同感 中國的社區醫療服務起步較晚，發展緩慢，國家政策補償機制不完善，社區衛生服務機構的工作條件比較差，多數設備簡單，資金短缺，醫護人員短缺，低質量。為社區居民提供醫療，預防，保健醫療衛生服務的整合能力弱，院外服務工作比重小，很難贏得社會的信任，導致人們患病時更愿意選擇去大醫院?，F在社區衛生服務模式仍然是大醫院的坐堂制，即醫生等患者、護士等醫囑，社區護理人員的概念沒有從疾病為中心到以患者為中心，以臨床護理向社區家庭護理工作轉型[12]，護理的主要任務是根據醫囑，進行注射、輸液、發藥、量血壓等具體的護理措施，社區關懷未能反映出促進人的身心康復和維持人體的身體和心靈的健康，因此，不被社會接受和認可。

4.4人才隊伍建設相對滯后 目前，社區護理人員特別是護士年紀偏大，存在專業知識結構不合理、知識老化問題。護理是一門實踐性很強的應用學科，護士必須有準確的護理操作技能，社區護士由于缺乏訓練和嚴格的管理，護理技術有一些缺陷、社區護理知識欠缺[13]。社區護理人員大多數人只是被動地協助醫生完成治療任務，沒有更好地承擔社區護理，社區保健的職責，影響了社區護理服務的質量，而且制約社區護理服務的發展。

5 社區服務建設措施建議

5.1轉變觀念，正確認識和定位社區護理 加大宣傳力度，提高社區居民對社區護理的信任。通過各種渠道，加強社區護理的宣傳，提高社區衛生保健意識，拓展社區護理服務的影響，人們對社區護理服務的屬性和功能有充分的認識和理解，支持并積極尋求社區護理服務，實現“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”為宗旨[14]。①社區護理服務功能從醫療護理服務保持服務向疾病預防，健康促進，維護護理的連續性、綜合性、協調性、整體化、個性化服務轉變；②從服務對象從患者到個人、家庭和社區群體服務轉變；③服務模式由功能制轉變為系統的整體化護理，服務方式由院內護理向院外、家庭和社區服務轉變，從坐堂制轉變為積極向家庭、社區服務走訪制[15-16]；工作形式從治療型為主轉向預防型為主，由單一的醫囑式工作任務向自主性、配合型轉變；④人才的培訓，崗位培訓從臨床護理向社會醫學、心理學、行為醫學等邊緣新興學科轉變，這樣才能發揮“全科護士”的作用，為社區居民提供了一個良好連續的全面的服務[17]。

5.2加大政府投入，完善社區衛生服務補償機制 社區護理是社區公共衛生服務公共福利的一個重要組成部分，具有很強的公益性和福利性，政府應該加大投入和支持社區護理，建立專門的補貼；完善社會醫療保險制度，社區護理服務納入社會醫療保險；大力促進慈善捐贈和個人捐贈；制定相應的社會福利制度和社區服務費用負擔和其他配套政策[18]。通過國家，集體和個人三原則，結合利潤，福利和公益性有機地結合起來，以確保社區護理工作的可持續發展[19]。

5.3提高社區護士知識與技能水平 國外社區護理的早期發展，已經形成了比較完善的社區衛生服務體系，多種社區護士人員分工明確，各司其職，保證社區衛生服務的快速發 展[20]。我國應改善這種情況，①我們必須改革現行的護理教育模式，積極開展全科醫學教育，多層次，多渠道培養全科醫學人才，大學開放社區護理專業，培養社區護理知識的專業人才，與國際接軌，使我國的社區護理教育、老年人社區保健制度更加完善[21]。②通過專業的培訓和繼續教育對社區護理人員提供老年護理培訓，掌握更多的護理人員的護理技能，擔當起健康教育者、健康咨詢者、健康協調者、康復訓練者、研究者的角色。③工作人員的合理配置，以對口支援措施，建立醫院醫務人員下社區制度，提高社區衛生服務質量[22]。

6 結論

總之，有很多發達國家在發展社區護理的經驗可以借鑒，主要體現在社區管理體制的規范，有據可依、科學嚴謹；組織健全、完善；社區護理服務強調與其它部門合作；社區護理人員嚴格明確責任，具有良好的敬業執業精神；社區護士的待遇良好，工作自行調配、自由度大、職稱聘任制度清晰透明；社區機構的資金充足；有連續性的培訓教育和繼續教育機構等。雖然中國衛生部已多次提出衛生工作指導意見，但在中國社區護理才剛剛起步，管理機制、護理人員的教育和培訓體系、金融支持以及社區護士待遇等方面都存在著不足。社區護理建設研究是促進社區護理工作發展的有效手段。要組織社區護士緊密結合工作實踐，積極開展社區健康需求調查與分析，對社區護理的內容、方法、技術、管理等方面進行深入的研究探討，推動社區護理工作不斷向前發展。

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編輯/翟辰萬