劉紹武治療胸痹心痛經驗方調心湯的組方思路及方義探析

范天田，馬文輝*

（1.山西中醫藥大學研究生部，山西 太原 030024；2.山西中醫藥大學附屬醫院三部六病教研室，山西 太原 030024）

劉紹武治療胸痹心痛經驗方調心湯的組方思路及方義探析

范天田1，馬文輝2*

（1.山西中醫藥大學研究生部，山西 太原 030024；2.山西中醫藥大學附屬醫院三部六病教研室，山西 太原 030024）

劉紹武先生基于三部六病學術理論，在四脈定證原則指導下，針對胸痹心痛（冠心病心絞痛）心陽不足，寒邪、痰飲、氣滯、瘀血標盛的病機，協調整體氣血，突出局部辨病，氣血寒痰瘀同調，腦心肝脾肺腎共治，創制胸痹心痛經驗方調心湯，臨床療效肯定，為胸痹心痛治療提供新的方法與思路。

胸痹心痛；冠心病；心絞痛；調心湯；柴胡；黨參；丹參

劉紹武先生是我國著名中醫臨床和理論學者，1990年被國家中醫藥管理局評為 “全國首批500名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師”之一，首創研究《傷寒雜病論》的中西醫匯通流派——“三部六病”醫學流派，學術思想影響深遠，其基于整體氣血論和“四脈定證，依脈定方”原則指導下的治療胸痹心痛經驗方調心湯獨具特色，在臨床實踐中療效肯定。馬文輝主任作為劉紹武先生關門弟子、三部六病學術帶頭人，繼承發展了先生的學術思想，筆者有幸跟師學習臨證，現將劉紹武先生治療胸痹心痛經驗方調心湯的組方思路及方義進行探析。

1 調心湯組方的基本思路

胸痹心痛，是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣喘息不得臥為主癥的一種病證[1]。根據1992年的“全國胸痹病學術研討會”規范認為胸痹心痛即冠心病心絞痛[2]?，F代醫學運用對癥治療，中醫歷代醫家多從臟腑辨證入手，從某一證型施治，運用活血、化痰、行氣、補虛等治法，皆只反映了疾病的某一階段。三部六病認為，病為本，證為標，當治病求本，整體與局部雙關治療，協調整體氣血，突出局部辨病，全面針對本病理法方藥進行治療。

1.1 調心湯組方符合中醫對病因病機的認識

《金匱要略》認為胸痹心痛病機為 “陽微陰弦”，前者指本虛、心陽不足、胸陽不振，所謂“責其極虛也”；后者指邪盛，包括寒邪、痰飲、氣滯、瘀血等病理產物，所謂“邪氣盛則實”。陰乘陽位，陽虛陰盛，陰陽失衡則發為本病，病位在心，兼及他臟，病性屬本虛標實。調心湯在組方時不僅符合傳統中醫學病因病機，而且病位、病性一致，全面針對本病病理。

1.2 調心湯組方符合西醫對冠心痛心絞痛病理機制的認識

西醫目前認為冠心病心絞痛是冠狀動脈由于粥樣硬化引起管腔狹窄致心肌短暫缺血缺氧，以發作性胸痛為主要臨床表現的一種心血管疾病。脂質代謝異常、血流動力學改變、神經內分泌系統功能失調及動脈壁變化皆與本病發生密切相關，當冠脈供血小于心肌需血則引發本病[3]。因此，調心湯非常重視調控氣血以協調神經—體液平衡，從而達到心臟內環境穩態。

1.3 三部六病理論指導

1.3.1 整體氣血論 三部六病認為，機體的整體性表現在氣血上，通過氣血的循行，達成機體的統一，其受神經體液雙重支配調節。若整體氣血失調，神經內分泌調節紊亂則為整體病[4]。

人體是一個有機的整體，以五臟為中心，氣血津液通過經脈運行于全身四肢百骸、形體官竅。三部六病認為，樞部是三部的中心，是通過大血管與心臟相連的部分，心臟是樞部的中心，一半連接表部，一半連接里部。人體有神經運行氣（神經遞質），血管運行血/體液[包括津（外分泌）、精（內分泌）、液（組織液、淋巴液]。氣血周流不休，才能完成氧氣和二氧化碳的交換（通過毛細血管，發生于表部），才能完成營養物質（糖、脂肪、蛋白質）的吸收（通過毛細血管，發生于里部）。所以，氣血循行就是中醫學的整體觀，就是三部六病的整體氣血論，就是西醫通過神經—體液調節所達到的內環境穩態。當樞部功能紊亂，即以心臟為主的心血管系統的功能紊亂（因為他既涉及表部，又涉及里部，涉及范圍最廣），會影響機體整體結構和功能失調，出現氣血供應不足，機體長期處于缺血缺氧狀態，這種狀態是臨床最常見的慢性病理狀態，胸痹心痛則屬其一[5]。

三部六病認為，氣為血之帥，志為氣之帥。“志”即大腦功能，“氣”即神經功能，“血”即體液功能。一方面，心臟受到植物神經雙重支配，交感神經末梢釋放NE與β1-R結合使心臟興奮，心肌四個特性（收縮性、自律性,傳導性,興奮性）提高，從而心縮力、心搏量、心率、心臟傳導加快；迷走神經末梢釋放Ach與M2-R結合使心臟抑制，使心縮力、心搏量、心率、心臟傳導均降低。這是植物神經對心臟的作用，也是心臟自身雙向調控的作用，更是神經—內分泌對心臟的作用。另一方面，所謂心為君主之官，為五臟六腑之大主，心主神志，是腦所指揮的；所謂心主血脈，是神經系統調控心血管系統有規律的血液循環 （即心氣推動血液在脈管里運行，心氣足則運行正常，心氣不足則心血瘀阻）。一旦植物神經功能紊亂，迷走神經亢奮，則陽微、本虛、缺血缺氧，進而陰弦、標實、代謝產物釋放（瘀血、痰飲、氣滯）。也就是說，是氣量的不足導致了氣機、氣化失司產生代謝產物，這與西醫所認為的高脂血癥，神經—體液失調，冠狀動脈缺血缺氧一致。

1.3.2 四脈定證 三部六病認為，整體病是三部的氣機升降失常，氣血循行障礙。而顱腔、胸腔、腹腔、盆腔是人體氣血集散地，不論古人通過人迎、趺陽、寸口，還是后來演化為獨取寸口，血管一端連接心臟發動機，一端聯系臟腑組織器官以供血。人體整體的氣血循行狀況都可以通過寸口脈反映出來，整體氣血失調，在寸口則形成四脈，于是劉老師獨創四脈定證，他認為任何整體病，不外乎溢脈、聚脈、紊脈和覆脈四種之一或相互復合，故以“脈”診斷整體病，憑脈辨證。若見紊脈（三不等脈——大小不等、快慢不等、有力無力不等）即胸腔氣血逆亂，心臟功能的降低或有效循環血量的減少，患者由于長期精神抑郁不暢，導致大腦皮層紊亂，引起迷走神經亢奮，抑制心臟傳導系統，使心縮力、心搏量、心率降低，于是耗氧大于供氧，形成胸痹心痛。

總之，胸痹心痛不論本虛標實（陽微陰弦）亦或脂質代謝異常，其中介環節皆為氣血運行失常?！端貑枴ふ{經論》載“血氣不和，百病乃變化而生[6]”。即任何疾病必然對應著氣血的異常改變，而西醫則承認疾病與新陳代謝的關系。薛鵬認為任何疾病的發生，皆先以氣為先導，一旦氣病，漸涉及血，氣血為病，源于氣病[7]。如黃政德、彭偉軍辨治本病亦不離氣血[8-9]。三部六病從氣血出發，通過紊脈的診斷，運用調心湯協調整體氣血。

2 調心湯的方義探析——協調整體與突出局部

調心湯組成：柴胡15 g，黃芩15 g，紫蘇子30 g，黨參 30 g，百合 30 g，烏藥 10 g，丹參 30 g，郁金 15 g，瓜蔞 30 g，牡蠣 30 g，川椒 10 g，大棗 10 枚，甘草10 g。本方由小柴胡湯、生脈散、瓜蔞薤白半夏湯、百合湯等加減而成，在協調基方基礎上化裁而來。

一方面，通過心臟自身雙向調控以協調整體是協調療法的本質所在。協調基方作為協調整體的代表方，以小柴胡湯為底方，用蘇子代半夏減毒，川椒代生姜溫里，寒熱同調，補瀉兼施，升降共用，收散并舉。內有化痰的蘇子、溫里散寒的川椒，行氣疏肝的柴胡等，涉及歷代醫家在痰飲、寒邪、氣滯等方面的治療。

另一方面，局部辨病主要突出在以下幾個方面。

（1）腦心同治：腦心同源，腦心相通，是腦心同治的生理基礎。張錫純曰“人之神明，原在心與腦兩處，神明之功用，原心與腦相輔相成”。腦心同因、腦心同病是腦心同治的共病機制?，F代醫學認為動脈粥樣硬化是心血管疾?。ㄒ怨谛牟橹鳎┖湍X血管疾病（以腦卒中為主）的病因，也是兩類疾病的共病基礎，這正是提出腦心同治概念的現代醫學理論依據[10]。故用生脈散以強心，用牡蠣安神定悸以健腦，黨參也有提高腦功能的作用。

（2）肺心同治（寬胸宣肺）：心居胸中，兩肺之間，胸痹心痛是胸腔的氣血紊亂導致的胸陽痹阻。繼承仲景用瓜蔞薤白半夏湯化痰寬胸，本方取一味瓜蔞，寬胸利氣。現代藥理研究表明，瓜蔞可以降血脂，保護缺血心肌。此外，心肺血管相連，構成血液循環。心屬樞部，肺屬表部，表樞結合完成供氧，胸痹心痛則心肌缺血缺氧，故用百合潤肺止咳、清心安神、養陰清肺，烏藥行氣止痛，組成百合湯以保障心肺供氧供血的功能。現代藥理研究證明，烏藥能興奮大腦皮質，興奮心肌，百合為神經的滋養劑。

（3）肝脾同調：心肝脾與血關系密切，本病重點為氣血循行障礙，故用郁金、丹參活血化瘀調和肝脾，同時還有小柴胡湯里的黨參、大棗健脾。現代藥理研究表明丹參可以調節心肌代謝及心臟功能，降低心肌耗氧量，有鈣拮抗劑作用；郁金可以降血脂。

（4）脾腎同治：脾主后天，腎主先天，先后天同治。導師馬文輝談到，長期應用活血化瘀的藥物易使正氣虛弱，應著手恢復脾腎功能，冠心病患者多有腎虛，酌加何首烏、女貞子、山茱萸、麥冬、旱蓮草等，如腎陽虛者加金匱腎氣丸。

（5）改善冠脈微循環：改善冠脈微循環，加強心肌自身的血液供應，生脈散、丹參、郁金的應用用意即在此。

總而言之，劉老師氣血痰瘀同調，腦心肺肝脾腎同治，全面又安全，集歷代醫家與現代醫學治療之大成，創立胸痹心痛經驗方調心湯。

3 醫案舉隅

倪某，男，52歲，2016年5月24日初診。主訴：胸痛、氣短3年余，加重1月?，F病史：3年前，患者與家人吵架后因情緒激動突發胸痛、呼吸困難、心悸、昏厥，于山西某三甲醫院心血管科就診。經心電圖檢查：Ⅱ、Ⅲ導聯均出現ST段壓低；經冠狀動脈造影檢查：血管直徑狹窄50%；舌下含服硝酸甘油緩解。遂診斷為冠心病心絞痛?？滔掳Y：患者自述偶感心前區憋悶，時疼如刀絞，發作一次2 min，面色蒼白，冷汗，舌質紫暗、有瘀斑，苔薄，脈紊。中醫診斷：胸痹心痛。辨證：血亂于胸。治法：活血化瘀、通絡止痛。方擬調心湯加減：柴胡15 g，黃芩15 g，紫蘇子30 g，黨參30 g，百合30 g，烏藥10 g，丹參30 g，郁金 15 g，瓜蔞 30 g，牡蠣 30 g，川椒 10 g，大棗10枚，甘草10 g，桃仁15 g，紅花15 g。 共14劑，水煎服，每日1劑。2016年6月11日復診，自述癥狀明顯減輕，納可，眠可，便可，囑繼服上方去桃仁、紅花，7劑。后隨訪1月，心絞痛控制未發作。

[1]周仲英.中醫內科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2012:135.

[2]郭銘隆.瓜蔞薤白半夏湯治療胸痹病(冠心病)的現代文獻研究[D].北京:北京中醫藥大學,2006:9.

[3]陳灝珠,林果為,王吉耀.實用內科學(下)[M].上海:人民衛生出版社,1981:1451.

[4]馬文輝.劉紹武三部六病傳講錄[M].北京:科學出版社,2011:117.

[5]馬文輝.三部六病薪傳錄[M].北京:人民軍醫出版社,2014:445.

[6]龍伯堅,龍式昭.黃帝內經集解素問[M].天津:天津科學技術出版社,2016:45.

[7]薛 鵬,陳曉虎.理氣法在冠心病心絞痛治療中的運用[J].中醫雜志,2015,56(11):919-920.

[8]曾 光,孫 明.冠心病辨證治療藥對舉隅[J].湖南中醫藥大學學報，2014,34(5):5-8.

[9]吳若霞,黃政德,謝雪姣，等.黃政德教授治療冠心病心絞痛臨床經驗[J].湖南中醫藥大學學報,2015,35(4):33-34.

[10]趙 濤,薛人琿,劉 娜.腦心同治與腦心通膠囊[J].河南中醫,2012,32(10):1271-1272.

（本文編輯 賀慧娥）

Composing Thought and Prescription Analysis of Liu Shaowu's Experience Prescription Tiaoxin Decoction in Treating Chest Stuffiness and Pains

FAN Tiantian1，MA Wenhui2*
(1.Graduate Department,Shanxi University of Chinese Medicine,Taiyuan,Shanxi 030024,China;2.The Affiliated Hospital of Shanxi University of Chinese Medicine,Taiyuan,Shanxi 030024,China)

Based on the"Sanbu Liubing"academic theory and under the guidance of"Simai Dingzheng"principle,Mr.Liu Shaowu created the experince prescription:Tiaoxin decoction,which aimed at cheat stuffiness and pains(angina pectoris)with its pathogenesis of deficiency of heart-Yang,cold evil,phlegm,Qi stagnation and blood stasis,coordinated the whole Qi and blood,adjusted Qi,blood,cold,sputum,as well as treated brain,heart,liver,lung and kidney.Tiaoxin decocton shows obvious clinical effect,and provides the new thought and method for treating chest stuffiness and pains.

chest stuffiness and pains;coronary heart disease;angina pectoris;Tiaoxin decoction;radix bupleuri;Codonopsis pilosula;Salvia miltiorrhiza

R256.22

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.07.010

本文引用：范天田，馬文輝.劉紹武治療胸痹心痛經驗方調心湯的組方思路及方義探析[J].湖南中醫藥大學學報，2017，37（7）：736-738.

2016-08-16

山西省中醫藥管理局課題資助項目（2016ZYYC35）。

范天田，女，在讀碩士研究生，研究方向：三部六病證治規律研究。

*馬文輝，男，碩士，主任醫師，E-mail:13111043556@126.com。