高分級顱內動脈瘤早期急診手術治療探討

牛小敏，陳來照，仝海波，王向陽，王永紅，楊忠平

(山西醫學科學院，山西大醫院，山西 太原 030032)

高分級顱內動脈瘤早期急診手術治療探討

牛小敏，陳來照，仝海波，王向陽，王永紅，楊忠平

(山西醫學科學院，山西大醫院，山西 太原 030032)

目的：探討高分級顱內動脈瘤早期急診手術的療效。 方法：回顧性分析47 例Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ級顱內動脈瘤患者的臨床資料，所有患者急診行頭顱CTA檢查，5 例進一步行DSA檢查，均在24 h內急診手術治療。結果：檢查共發現顱內動脈瘤55個，其中前交通動脈19個，后交通動脈12個，大腦中動脈動脈瘤14個，眼動脈段動脈瘤4個，大腦前動脈動脈瘤5個，大腦后動脈動脈瘤1個。47 例患者中多發動脈瘤8 例。術后改良Rankin評分評價手術結果，1分2 例，2分18 例，3分5 例，4分13 例，5分5 例，另有4 例死亡。結論：高分級顱內動脈瘤病情兇險，預后差，早期急診手術治療可以減少再出血，緩解顱內壓增高，療效較好。

顱內動脈瘤；顯微手術；Hunt-Hess分級； 探討

高分級顱內動脈瘤是指Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ級的顱內動脈瘤，此類患者發病急，病情兇險，早期病死率高，是嚴重威脅患者生命的疾病。目前對于高分級顱內動脈瘤是否早期手術存在爭議。2012年3月—2015年12月我科共收治高分級顱內動脈瘤53 例，其中47 例行早期急診手術，獲得較好療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年3月—2015年12月收治的高分級顱內動脈瘤患者47 例，男18 例，女29 例；年齡29～77 歲；其中二次出血5 例，三次出血1 例，合并高血壓病史 19 例。

1.2 臨床表現

術前按 Hunt 分級Ⅳ級38 例，Ⅴ級 9 例。術前1側瞳孔散大6 例，雙側瞳孔散大3 例。術前進行格拉斯哥昏迷(GCS)評分，4～8分43 例，3分4 例。

1.3 影像學檢查

所有病例急診行CTA檢查，5 例進一步行DSA檢查，檢查共發現顱內動脈瘤55個，其中前交通動脈19個，后交通動脈12個，大腦中動脈動脈瘤14個，眼動脈段動脈瘤4個，大腦前動脈動脈瘤5個，大腦后動脈動脈瘤1個。47 例患者中多發動脈瘤8 例，其中鏡像大腦中動脈動脈瘤3 例，動脈前動脈瘤合并動脈中動脈動脈瘤2 例，雙側后交通動脈瘤2 例，動脈中動脈動脈瘤合并后交通1 例。動脈瘤大小為2～15 mm，其中動脈瘤<5 mm 32個，5～10 mm 18個，>10 mm 5個。全部病例術前C T 掃描均可見不同程度的蛛網膜下腔出血，其中15 例顱內血腫 (側裂血腫合并顳葉4 例，側裂合并基底節血腫3 例，額葉血腫6 例，顳葉血腫2 例)，8 例腦室出血，4 例急性腦積水 。依據 Fisher分級，4級32 例，3級13 例，2級2 例。

1.4 治療

31 例翼點入路，13 例行擴大翼點入路，2 例行經縱裂入路，1 例行Poppen入路。開顱后常規于潘氏點行腦室穿刺引流，緩慢釋放腦脊液。動脈瘤夾閉45 例，包裹2 例。術中動脈瘤破裂13 例。術后去骨瓣減壓27 例。所有病例術后腦室引流3～7 d，拔除腦室引流后17 例行腰大池引流，30 例間斷腰穿引流。術后早期給以鎮靜鎮痛，維持收縮壓130～150 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)，尼膜同和法舒地爾靜脈滴注。術后28 例出現癥狀性血管痙攣，18 例出現腦梗死，3 例出現大面積腦梗死。

2 結 果

使用改良Rankin評分量表(見表1)評價術后結果。1分2 例，2分18 例，3分5 例，4分13 例，5分5 例，另有4 例死亡(其中3 例為前交通動脈瘤，1 例為后交通動脈瘤合并大腦中動脈動脈瘤)。死亡原因：2 例死于大面積腦梗死，1 例死于顱內感染，1 例死于肺部感染。術后發生顱內感染8 例，7 例治愈，1 例死亡。

表1 改良Rankin評分量表

3 討 論

顱內動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血是嚴重威脅病患生命的疾病。對于Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級的患者所有指南中推薦早期手術處理動脈瘤，但是對于Hunt-Hess分級Ⅳ，Ⅴ級高分級顱內動脈瘤破裂出血患者是否早期手術有明顯爭議。有學者認為早期手術風險大，預后差，早期手術并不能使患者受益，但保守治療患者再出血風險高，病死率高，并發癥多。顧宇翔等[1]報道對Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ級患者保守治療的病死率高達80%，近期研究表明[2]，經過在早期處理動脈瘤和重癥監護治療的高分級患者，6個月后35%～57%的患者取得良好結果，所以越來越多的學者主張早期手術治療。

Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ級顱內動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血患者臨床病情兇險，發病急，病情迅速達高峰，但多數患者經過急診處理往往可以穩定；早期血管痙攣嚴重，再破裂率高[3]，本組有5 例患者為2次破裂，1 例為3次破裂；大多數患者Fish分級高，蛛網膜下腔出血出血嚴重，形成顱內血腫多。發生腦血管痙攣病例多。

早期手術夾閉動脈瘤有以下優點：第一，可減少再出血發生率。過去認為，早期手術的并發癥要比再出血危害更嚴重，但隨著顯微神經外科技術的發展，此觀點已發生很大變化。Kassell等[4]報道手術前再出血率為0～3 d 5.7%、4～6 d 9.4%、7～10 d 12.7%、11～14 d 13.9%、15～32 d 21.5%；如早期再出血勢必病情加重，影響預后。第二，清除血腫和蛛網膜下腔的積血可以緩解血管痙攣程度，改善腦循環。患者早期病情加重，絕大多數為出血所致，急診手術處理血腫和蛛網膜下腔出血，可以緩解腦血管痙攣，減少腦積水發生率[5]，縮短昏迷時間，減少并發癥，本組病例均常規腦室外引流3～7 d，然后拔除腦室外引流后依據CT復查情況，如蛛網膜下腔出血仍較多行腰大池外引流，腦積水發生率明顯減少。且術后早期開始“3H”治療，可明顯減輕血管痙攣。第三，急診手術可以清除血腫降低顱內壓，本組患者27 例行去骨瓣減壓。術后行顱內壓監護，多數患者顱內壓在安全范圍。

很多學者認為早期手術難度大，總結有以下原因：第一，由于顱內壓高，手術顯露困難，我們的經驗是術前腦疝和顱內血腫大的患者，選擇擴大翼點入路，骨瓣要大于常規翼點入路，術后如發現腦組織腫脹者常規去除骨瓣減壓；如術中腦組織腫脹明顯，開顱后行腦室穿刺，選擇潘氏點穿刺，置入腦室引流管，緩慢釋放腦脊液，使顱內壓下降；側裂池和腦池要充分打開，盡可能清除蛛網膜下腔內血腫，進一步降低顱內壓。經過以上操作，所有患者多可以順利顯露動脈瘤。第二，動脈瘤顯露困難，術中破裂率高，由于蛛網膜下腔出血及腦內血腫多在于動脈瘤周圍，且發現所有患者血腫明顯較其他腦出血的血腫韌，血腫清除困難；術中動脈瘤破裂率高，但文獻報道早期與晚期手術率比較差異無統計學意義。Kassell等[6]發現：顱內動脈瘤不論早期或晚期手術，術中動脈瘤破裂出血率均為 26%。本組手術中13 例破裂，破裂率為37.1%。

對于Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ級顱內動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血患者，雖然其病情重，預后差，但經過積極治療部分患者恢復滿意，早期手術治療，腦脊液引流及“3H”治療對于患者的預后改善有積極意義，今后我們將開展高分級動脈瘤早期手術、介入及保守隨機對照的前瞻性研究，進一步明確早期手術的評價。

[1]顧宇翔，毛穎，宋冬雷，等.腦前循環動脈瘤破裂早中期的顯微外科手術治療[J].中華外科雜志，2006，44(6)：412-415.

[2]DIRINGER M N，BLECK T P，CLAUDE H J，et al.Critical management of patients following aneurysmal subarachnoid hemorrhage：recommendations from the neurocritical care society′s multidisciplinary consensus conference[J].Neuroctit Care，2011，15(2)：211-240.

[3]FUJII Y，TAKEUCHI S，SASAKI O，et al.Uitra-early rebleeding in spontaneous subarachnoid hemorrhage[J].J Neurosurg，1996，84(1)：35-42.

[4]KASSELL N F，TORNER J C，HALEY E C JR，et al.The international cooperative study on timing of aneurysm surgery.Part 1：overallm anagem entresults[J].J Neurosurg，1990，73(1)：18.

[5]RAGONOVIC Z，PAVLICEVIC G.Intraoperative rupture of cerebral aneurysm use of temporary arterialocclusion[J].Vojnosnait Pregl，2002，59(2)：125-130.

[6]KASSELL N F，SASAKI T，COLOHAN A R，et al.Cerebral vasospasm following aneurismal subarachnoid hemorrhage[J].Stroke，1985，16(4)：562-572.

(本文編輯：王作利)

牛小敏(1973— )，男，山西省定襄縣人，碩士學位，副主任醫師，主要從事神經危重癥、腦血管病及腦外傷等疾病的治療工作。

1671-8631(2014)07-0025-05

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2016-08-03