綠色通道及直接PCI對不同性別急性心肌梗死患者住院病死率的影響

陳吉，劉陽，陳惠卿，于泓*

(1.上海市宜川街道社區衛生服務中心，上海 200065；2.同濟大學附屬同濟醫院(上海市同濟醫院)，上海200065；3.上海市浦東新區浦南醫院，上海 200125)

臨床醫學

綠色通道及直接PCI對不同性別急性心肌梗死患者住院病死率的影響

陳吉1，劉陽2，陳惠卿3，于泓3*

(1.上海市宜川街道社區衛生服務中心，上海 200065；2.同濟大學附屬同濟醫院(上海市同濟醫院)，上海200065；3.上海市浦東新區浦南醫院，上海 200125)

目的：了解在急性心肌梗死患者中，開通急診綠色通道及經皮冠狀動脈介入治療(PCI)對不同性別急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者住院病死率的影響。方法：收集整理1991年—2011年在上海市同濟醫院病房連續住院的2 314 例STEMI患者的臨床資料，行χ2檢驗和Logistic回歸分析。結果：女性STEMI患者住院病死率(21.2%)明顯高于男性患者(12.8%)(P<0.05)；開通急診綠色通道可明顯降低男性STEMI患者住院病死率(P<0.05)，女性的住院病死率較前下降，但差異無統計學意義(P>0.05)；行急診PCI可明顯降低STEMI患者總體住院病死率(P<0.05)，但男性、女性STEMI患者住院病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)。女性患者住院病死率高于男性，與其平均年齡大、全身并發癥多(如糖尿病、高血壓、房顫)、行PCI及重癥加強護理(CCU)比例低及藥物如阿司匹林、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等治療不充分等因素有關，性別不是STEMI患者住院病死率的獨立預測危險因素。結論：女性STEMI患者的住院病死率高于男性患者，行PCI術可明顯降低STEMI患者的住院病死率。性別不是STEMI患者住院病死率的獨立預測危險因素。

ST段抬高型心肌梗死；經皮冠狀動脈介入治療；女性；住院病死率

隨著溶栓藥物、綠色通道及急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的應用，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的住院病死率明顯降低。目前，PCI已成為STEMI的標準治療手段[1]，但急診PCI對不同性別STEMI患者住院病死率的影響仍存在爭議[2-3]。我們對1991年—2011年在上海市同濟醫院連續住院的2 314 例STEMI患者的臨床資料進行分析，以了解急診PCI對不同性別STEMI患者住院病死率的影響，并尋求有效的治療方法。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究數據來源于上海市同濟醫院電子病歷系統，入選患者為1991年1月1日—2011年12月31日連續住院的2 314 例STEMI患者。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，以STEMI為關鍵詞共檢出1991年1月—2011年12月的相應病案2 314 例，將其分為開通綠色通道組(1 687 例)和未開通綠色通道組(627 例)，其中開通綠色通道組再分為開通急診PCI組(993 例)與未開通急診PCI組(694 例)。其基本資料包括年齡，性別，合并心源性休克、高血壓、糖尿病、血脂異常、腎功能不全等全身并發癥情況，CCU護理，使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β-受體阻滯劑(BB)、阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、溶栓治療、抵克立得等藥物使用情況及其他等基線情況，以及行PCI、開通急診綠色通道、住院病死率等臨床資料。

1.3 統計學方法

應用SPSS10.0統計軟件包進行χ2檢驗和Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料

2 314 例患者中，男1 664 例(71.9%)，女650 例(28.1%)；男性患者年齡為(64.76±12.15) 歲，女性患者年齡為(74.99±9.50) 歲，兩者比較差異有統計學意義(P<0.01)。其他基線資料見表1。兩組在PCI程序技術方面無明顯差異。

2.2 不同性別STEMI患者住院病死率比較

住院期間2 314 例STEMI患者共死亡351 例，年齡主要集中在66～80 歲，其中女138 例，住院病死率為21.2%，男213 例，住院病死率為12.8%，女性STEMI患者住院病死率明顯高于男性(P<0.05)。

2.3 開通綠色通道后不同性別STEMI患者基線資料

開通綠色通道組共1 687 例患者，其中男1 229 例，女458 例，男性年齡為(64.31±12.35) 歲，女性年齡為(76.12±9.46) 歲。與男性STEMI患者相比，女性STEMI患者平均年齡大(P<0.05)，合并房顫、高血壓、心源性休克疾病多(P<0.05)，但他汀類藥物、β受體阻滯劑、阿司匹林、氯吡格雷、ACEI/ARB等藥物的應用率明顯低于男性STEMI患者。此外，女性STEMI患者接受CCU護理及行PCI治療的比例低(見表2)。

表1 不同性別急性ST段抬高性心肌梗死患者基線資料

表2 開通綠色通道的不同性別STEMI患者基線資料的比較

2.4 開通綠色通道后不同性別STEMI患者住院病死率的影響

開通急診綠色通道組STEMI患者住院病死率為13.2%(222/1 687)，未開通急診綠色通道組為20.6%(129/627)，由此可見，開通急診綠色通道可明顯降低STEMI患者住院病死率(P<0.05)，且男性STEMI患者與女性STEMI患者相比，住院病死率明顯降低(P<0.05)(見表3)。

表3 開通綠色通道對不同性別急性心肌梗死患者住院病死率影響的比較

2.5 開通急診綠色通道STEMI患者危險因素分析

排除資料收集不完整患者，包括藥物使用不明確、疾病未達到診斷標準但已出現異常等患者共564 例，對開通急診綠色通道的1 123 例急性心肌梗死患者行Logistic回歸分析發現：心源性休克(P=0.000)、年齡(P=0.000)、他汀類藥物(P=0.000)、血脂異常(P=0.021)、ACEI/ARB類藥物(P=0.000)、陳舊性心肌梗死(P=0.048)、行PCI術(P=0.001)是其住院病死率的獨立危險因素。

2.6 開通綠色通道后行急診PCI對不同性別STEMI患者住院病死率的影響

開通急診PCI組STEMI患者住院病死率為4.5%(45/993)，未開通急診PCI組為25.5%(177/694)，開通急診PCI可明顯降低STEMI患者住院病死率，差異有統計學意義。開通急診PCI組中男791 例，女202 例，男性患者病死率為3.9%(31/791)，女性為6.9%(14/202)，兩者比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.7 開通綠色通道并行急診PCI的STEMI患者危險因素分析

排除資料收集不完整的56 例患者，包括藥物使用不明確，疾病診斷不明確者。對于開通綠色通道并行PCI治療的937 例急性ST段抬高型心肌梗死患者行Logistic回歸分析發現：心源性休克(P=0.000)、年齡(P=0.003)、他汀類藥物(P=0.000)、血脂異常(P=0.010)是其獨立危險因素，而與性別無顯著相關性(P=0.208)。

3 討 論

近年來，隨著急診綠色通道的開啟及PCI治療的廣泛應用，STEMI患者的住院病死率逐漸下降，但女性急性ST段抬高型心肌梗死患者的住院病死率仍顯著高于男性。2013年急性心肌梗死指南指出女性患者病死率高于男性患者，與年齡、心肌梗死的Killip分級、恢復血流再灌注時間、心臟停止搏動、心動過速、高血壓、前壁梗死、既往心肌梗死、糖尿病、腎功能等疾病史、吸煙史及生物標記物升高等因素有關，這與本研究結果基本相一致[1，4-5]。

開通急診綠色通道在起病3～6 h，最多在12 h內使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，對降低STEMI患者的住院病死率有顯著意義[1]。本研究發現在STEMI患者中，與未開通急診綠色通道組相比，開通急診綠色通道組住院病死率明顯降低。Ho等[5]研究發現盡早開通急診綠色通道，可有效縮短就診時間，明顯降低STEMI患者的住院病死率，這與本研究結果相一致。

但這種變化卻存在性別差異，在女性STEMI患者中，開通急診綠色通道組與未開通急診綠色通道組相比，住院病死率雖降低，但差異卻無統計學意義(P>0.05)。考慮由于女性患者在絕經后失去雌激素的保護，發生冠心病比例明顯上升，血管直徑較男性小，管壁更脆薄，血管堵塞的概率更大，同時更容易引發內膜撕裂、穿孔等冠脈介入治療并發癥，存在多種危險因素，使得女性STEMI的預后較男性差，住院病死率明顯高于男性患者[6]。

但性別這一特征是否為急性ST段抬高型心肌梗死的獨立危險因素尚不明確。本研究發現開通綠色通道的STEMI患者中，男性組住院病死率明顯低于女性STEMI患者組(P<0.05)，對1 123 例開通急診綠色通道的STEMI患者行Logistic回歸分析發現性別不是其獨立危險因素(P=0.165)。有研究發現，同時合并3個以上危險因素的女性患冠心病的風險是未合并危險因素女性的5.9倍，但合并3個以上危險因素的男性患冠心病的風險則為未合并危險因素男性的2.4倍。國內有研究發現女性組多支病變比例高，年齡大、合并危險因素多是造成女性組死亡率高的原因[7]。因此，即使危險因素的絕對水平或數量相同，由于對女性的影響程度較對男性的影響程度大，也會使女性STEMI的預后不如男性。此外，女性STEMI患者經濟、社會地位、對急性心肌梗死的認知方面不如男性，均使得女性STEMI患者的住院病死率高于男性。

女性急性ST段抬高型心肌梗死患者，尤其是老年患者，往往癥狀不典型，個體差異大，進入綠色通道并且接受PCI治療，可有效降低STEMI患者的住院病死率并有效縮小不同性別之間住院病死率的差異。

本研究發現行急診PCI組與未行急診PCI組相比，STEMI患者的住院患者病死率可明顯降低，且男女之間差異無統計學意義(P>0.05)。Miric等[8]研究表明，行急診PCI組STEMI患者的住院病死率顯著低于未行PCI組(9.0%比16.6%，P<0.05)，且女性STEMI患者行PCI后住院病死率明顯下降(22.7%比12.0%，P<0.05)，與本研究結果相一致。Wijnbergen等[9]研究發現女性患者住院病死率明顯高于男性(8.0%比 2.6%，P<0.05)，經統一基線資料后，男女住院病死率差異無統計學意義，與本研究結果相符。Mehta等[10]研究表明盡早行PCI治療可明顯減少并發癥，降低住院病死率，這與本研究結果基本一致。

此外，本研究進一步對開通綠色通道并行PCI治療的STEMI患者行Logistic回歸分析及結合χ2檢驗結果發現對于行PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者，性別不是住院病死率的獨立危險因素。

隨著冠狀動脈支架的應用，直接PCI的治療效果明顯提高，但是對于不同性別STEMI患者行PCI治療效果尚不明確。D′Ascenzo等[6]研究結果發現與男性STEMI患者相比，女性STEMI患者住院病死率高(P= 0.029)，與其平均年齡大、冠心病危險因素較多有關，這與本研究結果相一致。De Luca等[2]2013年發表在Atherosclerosis的研究表明性別不是急性心肌梗死患者住院病死率的獨立危險因素，女性住院病死率較高，與其基礎疾病及藥物治療不足等因素有關，與本研究結果相符。Toyota等[11]的研究顯示女性患者住院病死率明顯高于男性患者(8.7%比4.9%，P<0.05)，這與女性患者年齡大、就診延遲、行PCI比例低等因素有關，與本研究基本一致。周志文等[12]研究發現與男性組相比，女性STEMI患者年齡大、危險因素多、就診時間晚及急診PCI比率低，心力衰竭和住院病死率高，但就性別而言，住院病死率差異無統計學意義(P=0.280)，這與本研究結果基本相一致。

但Benamer等[3]發現對于行PCI治療的STEMI患者，性別為影響住院病死率的獨立危險因素，這與本研究結果不相符，考慮與樣本量少，樣本局限在一個地區不能準確估計群體情況等因素有關。

通過本研究發現開通綠色通道后女性住院病死率未得到改善，這與其平均年齡大、行PCI治療比例低及藥物治療不充分等因素有關，與性別無關。這與國內外的研究相一致[6，9，13]。行PCI治療后，不同性別的STEMI患者住院病死率無差異。因此，對于女性STEMI患者，尤其是老年患者，應提高警惕，加強監護，積極進行血管重建，注意預防和治療并發癥，從而提高患者的生存率，改善患者的生存質量[6]。

[1]WIJNS W，KOLH P，DANCHIN N，et al.Guidelines on myocardial revascularization[J].Eur Heart J，2010，31(20)：2 501-2 555.

[2]DE LUCA G，VERDOIA M，DIRKSEN M T，et al.Gender-related differences in outcome after BMS or DES implantation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary angioplasty：insights from the DESERT cooperation[J].Atherosclerosis，2013，230(1)：12-16.

[3]BENAMER H，TAFFLET M，BATAILLE S，et al.Female gender is an independent predictor of in-hospital mortality after STEMI in the era of primary PCI：insights from the greater Paris area PCI registry[J].EuroIntervention，2011，6(9)：1 073-1 079.

[4]O′GARA P T，KUSHNER F G，ASCHEIM D D，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of st-elevation myocardial infarction：a report of the american college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines[J].J Am Coll Cardiol，2013，61(4)：78-140.

[5]HO Y C，TSAI T H，SUNG P H，et al.Minimizing door-to-balloon time is not the most critical factor in improving clinical outcome of stelevation myocardial infarction patients undergoing primary percutaneous coro-nary intervention[J].Crit Care Med，2014，42(8)：1 788-1 796.

[6]D′ASCENZO F，GONELLA A，QUADRI G，et al.Comparison of mortality rates in women versus men presenting with ST-segment elevation myocardial infarction[J].Am J Cardiol，2011，107(5)：651-654.

[7]黃靜涵，喬樹賓，吳永健，等.女性急性ST段抬高型心肌梗死行經皮冠狀動脈介入治療患者的臨床特點及近遠期療效分析[J].中國循環雜志，2010，25(5)：340-343.

[8]MIRIC D，NOVAK K，KOVACEVIC L M，et al.In-hospital mortality of patients with acute myocardial infarction before and after introduction of pci in split university hospital center croatia[J].Coll Antropol，2013，37(1)：207-212.

[9]WIJNBERGEN I，TIJSSEN J，VAN T V M，et al.Gender differences in long-term outcome after primary percutaneous intervention for ST-segment elevation myocardial infarction[J].Catheter Cardiovasc Interv，2013，82(3)：379-384.

[10]MEHTA R H，KAUL P，LOPES R D，et al.Variations in practice and outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the united states and canada：insights from the assessment of pexelizumab in acute myocardial infarction (APEX AMI) trial[J].Am Heart J，2012，163(5)：797-803.

[11]TOYOTA T，FURUKAWA Y，EHARA N，et al.Sex-based differences in clinical practice and outcomes for Japanese patients with acute myocardial infarction un-dergoing primary percutaneous coronary intervention[J].Circ J，2013，77(6)：1 508-1 517.

[12]周志文，李覺，徐亞偉，等.PCI治療急性心肌梗死的性別差異分析[J].同濟大學學報(醫學版)，2009，30(1)：89-92.

[13]崔海明，任雨笙，楊靖，等.急性心肌梗死患者臨床特征及PCI治療效果的性別差異[J].疑難病雜志，2012，11(10)：739-741.

(本文編輯： 王作利 )

1671-8631(2017)01-0029-03

陳吉(1987— )，女，遼寧省鐵嶺市人，碩士學位，主治醫師。研究方向：心血管疾病。

R542.2

B

2016-09-14

*本文通訊作者：于泓