腹腔鏡聯合膽道鏡在膽囊結石合并膽總管結石治療中的應用

奚劍波　法鎮中　閔震宇

【摘要】 目的：探討腹腔鏡聯合纖維膽道鏡雙鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效。方法：選取2014年1月-2015年12月江蘇大學附屬武進醫院普外科行手術治療膽總管結石患者60例，其中行腹腔鏡聯合膽道鏡治療30例作為腔鏡組，開腹手術治療30例作為開腹組，觀察并比較兩組臨床療效結果。結果：60例手術均獲成功，腔鏡組在術中出血量、胃腸功能恢復時間、住院天數、術后切口感染發生率方面均優于開腹組（P<0.05）。結論：腹腔鏡和膽道鏡雙鏡聯合治療膽總管結石具有損傷小、恢復快、術中出血少、住院時間短及術后并發癥少等優點，是目前治療膽道結石較理想的微創術式，臨床上值得推廣。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 膽道鏡； 膽總管探查術； 開腹手術

【Abstract】 Objective：To observe the experience of laparoscope joint choledochoscope in treatment of cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis.Method：The clinical data of 60 patients with cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis were divided into laparoscopic group of 30 cases and laparotomy group of 30 cases， which were treaded in our hospital from January 2014 to December 2015.Result：60 patients were successfully completed.The intraoperative blood loss，gastrointestinal function recovery time，hospitalization time and incision infection rate in the laparoscopic group were better than those of laparotomy group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Laparoscope joint choledochoscope in treatment of cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis has such advantages as less trauma，rapid recovery，less intraoperative bleeding，shorter hospitalization time and lower postoperative complications rate compared with traditional open surgical method.

【Key words】 Laparoscope； Choledochoscope； Choledochotomy； Laparotomy

First-authors address：Jiangsu University Affiliated Wujin Hospital，Changzhou 213002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.007

膽囊結石是普外科的常見病、多發病，相關文獻[1]報道有4%～15%膽囊結石合并膽總管結石。隨著腔鏡技術的迅猛發展，膽囊結石合并膽總管結石的治療方法趨于微創化。根據不同的情況，70%～90%膽總管結石可應用微創技術治療，且治療成功率可達97.79%[2]。如今膽囊結石合并膽總管結石的治療方案多樣，包括傳統開腹手術、腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）+經十二指腸鏡逆行胰膽管造影（endoscope retrograde cholangiopancreatography，ERCP）+內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）、腹腔鏡膽囊切除術+兩鏡（膽道鏡及腹腔鏡）聯合膽總管探查術、腹腔鏡膽囊切除術+三鏡（十二指腸鏡、膽道鏡及腹腔鏡）聯合膽總管探查術等，且各手術方式的臨床療效及并發癥各有不同[3]。本文通過對照研究，分析腹腔鏡聯合膽道鏡對比開腹手術兩種不同方法治療膽囊結石合并膽總管結石60例，比較其治療效果及臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集江蘇大學附屬武進醫院2014年1月-2015年12月膽囊結石合并膽總管結石患者60例，根據手術方式不同，分為腔鏡組（行腹腔鏡聯合膽道鏡手術）和開腹組（行常規開腹手術）兩組，每組各30例，兩組的一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）初次接受治療者；（2）年齡18～70歲者；（3）術前經彩超、磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查，提示膽囊結石合并膽總管結石，并經手術證實者；（4）符合內鏡手術指證者。排除標準：（1）既往有腹部手術史者；（2）合并膽道狹窄、胰腺炎、十二指腸憩室者；（3）患有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 開腹組 采用全身麻醉，取右上腹經腹直肌縱行切口，長10～20 cm。進腹后探查膽囊及膽管結石情況，解剖膽囊三角，游離膽囊動脈及膽囊管。結扎并切斷膽囊動脈、膽囊管，剝除膽囊、徹底止血，顯露并縱行切開膽總管前壁1.5～2.0 cm，取石鉗取出膽總管結石，若取石鉗取石困難可在纖維膽道鏡下用取石網籃取石，膽道鏡探查確定膽總管、左右肝管無殘余結石后留置T管。常規放置引流管于溫氏孔，引流管一般于術后2～3 d拔除，術后第6周行膽道造影排除結石殘留后拔除T管。

1.3.2 腹腔鏡組 采用全身麻醉，氣腹壓力

14 mm Hg，常規三孔法操作，消毒鋪巾后連接好腹腔鏡使用的鏡頭線，冷光源等，首先在臍部正中置入氣腹針并充氣，當腹腔內CO2壓力達到14 mm Hg后停止充氣，臍部用10 mm套管針穿刺作為操作通道，30°置入腹腔鏡。在腹腔鏡下于劍突下約2 cm偏右，10 mm套管針穿刺作為主操作孔，右腋中線與腋前線之間臍上水平處做5 mm切口，置入套管為輔助操作孔。解剖顯露膽囊三角，顯露三管關系，分清膽總管、肝總管、膽囊管以及膽囊動脈后，將膽囊管及膽囊動脈夾閉用Hemlock夾閉后切斷，暫時保留膽囊，抓住膽囊壁牽引用，然后分離膽總管前壁，縱行切開膽總管前壁1.5～2.0 cm，置入硅膠管以生理鹽水沖出活動結石，通過主操作孔將膽道鏡置入膽管，同時注入0.9%氯化鈉注射液，使膽道擴張，視野清晰，檢查左右肝管，肝外膽管的結石情況，再在纖維膽道鏡下用取石網籃取石，膽道鏡再次探查確定膽總管、左右肝管無殘余結石后留置T管，確定膽管下端通暢后切除膽囊。常規放置引流管于溫氏孔，術后第6周行膽道造影排除結石殘留后拔除T管。

1.4 觀察指標 比較分析開腹組與腔鏡組的手術時間、術中出血量、術后通氣時間、術后住院時間、總住院時間、總住院費用及術后并發癥發生情況。

1.5 統計學處理 使用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計量資料使用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料使用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后恢復情況比較 腔鏡組手術時間、總住院費用與開腹組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。但腔鏡組術中出血量少，術后通氣時間早，術后住院時間及總住院時間短，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較 腔鏡組術后出血、膽漏及殘余結石與開腹組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。但腔鏡組術后切口感染率低，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

膽道結石由多種因素引起，包括膽固醇過飽和、膽汁的理化性質、膽汁和膽固醇的沉淀、異常的膽囊功能以及膽道細菌和寄生蟲感染[4-5]，其中以膽固醇結石最常見，其在膽囊結石中約占60.4%，而在膽總管結石中約占42.7%，且大多位于膽總管下端或十二指腸壺腹部[6]。去除結石、解除梗阻及通暢引流是治療膽道結石的基本原則，該病的傳統治療方法是行開腹膽囊切除、膽總管切開取石和T管引流術，臨床效果確切，但該方法存在著手術創傷大、手術風險高、且術后愈合慢、并發癥較多等缺點。隨著微創技術的發展，腹腔鏡技術逐漸被應用到膽道外科中。研究表明，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽道結石的成功率高達92.8%[7]，同時既取得了較好的療效，又保證了Oddi括約肌的功能，并大大降低了術后的并發癥，該術式具有取石徹底、術后康復快、創傷小、住院時間短和治療費用低等優點，是臨床微創治療膽囊結石合并膽總管結石的有效方法[8-13]。

本研究中腔鏡組大部分患者術后第1天即可排氣并可以少量進食，與開腹組相比，機體生理功能恢復明顯更快。因腹腔鏡手術將視野放大，術中操作精細，腹腔鏡組術中平均出血量明顯低于開腹組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。腹腔鏡組患者治療時間、住院時間、治療成本明顯低于對照組，主要與術式特點有關，腹腔鏡與膽道鏡聯合治療，可以實現單次手術同時清除膽總管結石與膽囊結石，將創傷降到最低[14-16]。因此，患者恢復更快，治療成本更低，盡管手術操作時間短，但是纖維式膽道鏡可以延伸至十二指腸乳頭、左右肝管，涉及范圍大，保證了取石效果。結石殘留率方面治療方法未見明顯差異，提示微創手術可以取得確切的臨床效果[17-18]。在本研究中成功施行30例腹腔鏡下膽囊切除術、膽總管切開取石還是具有以下明顯的優點：相對于傳統手術較大的切口，給患者術后帶來痛苦不適，而且術后恢復較慢，腹腔鏡組具有小切口，術后疼痛輕，早期下床活動，有利于胃腸功能的恢復，可以早期進食，在手術時由于腹腔鏡的放大效應視野清楚，操作更精確。在傳統的開腹手術基礎上，經過腹腔鏡技術的培訓，掌握一定的腹腔鏡技術，施行腔鏡膽總管切開取石手術應該能夠很快熟練開展[19-20]。兩組患者的住院總費用比較差異無統計學意義（P>0.05），同時腹腔鏡手術后住院時間明顯縮短，加決了床位的周轉率和使用率，有效地提高了衛生資源的使用效率，緩解看病難的問題[21-22]。

腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽管結石是微創手術，創傷小、痛苦少、恢復快，使患者術后通氣時間快、進食時間早。另外，腹腔鏡手術中最大程度地保護了切口免受標本污染，避免切口感染[23]。本研究顯示，腔鏡組術后切口感染數明顯低于開腹組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。然而，腔鏡組術后出血、膽漏、殘余結石等并發癥發生率與開腹組相當，差異均無統計學意義（P>0.05）。對于并發癥，術中的精細操作和熟悉解剖是減少出血的重要環節。膽漏發生則有多種原因：術者腹腔鏡下縫合技術欠熟練以及助手配合不熟練；選擇了不適合的縫合線；手術過程中刺激Oddi括約肌痙攣或術后十二指腸乳頭水腫，引起膽道內壓力增高，膽汁排出障礙；由于術中結石未取凈，再次引起膽道梗阻，膽管內壓力增高，縫合處會滲漏膽汁；縫合時候膽管壁水腫，術后水腫消退后縫合針眼處即可滲漏膽汁[24-26]。學習腹腔鏡技術是一個循序漸進的過程，要逐步開展，應避免急于求成，從而給患者帶來醫源性的損傷，造成嚴重的后果。

綜上所述，腹腔鏡和膽道鏡雙鏡聯合治療膽總管結石具有損傷小、恢復快、術中出血少、住院時間短及術后并發癥少等優點，是目前治療膽道結石較理想的微創術式，臨床上值得推廣。

參考文獻

[1] Hungness E S，Soper N J.Management of common bile duct stones[J].J Gastrointest Surg，2006，10（4）：612-619.

[2]于江濤，黃強，王軍，等.腹腔鏡膽道探查術與傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床價值比較[J].安徽醫科大學學報，2012，47（5）：615-617.

[3] Tzovaras G，Baloyiannis I，Zachari E，et al.Laparoendoscopic rendezvous versus preoperative ERCP and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecysto-choledocholithiasis： interim analysis of a controlled randomized trial[J].Ann Surg，2012，255（3）：435-439.

[4] Krska Z，Sváb J，Schmidt D，et al.Laparoscopic surgery in senior age[J].Cas Lek Cesk，2008，147（9）：482-486.

[5] Shamiyeh A，Wayand W.Current status of laparoscopic therapy of cholecystolithiasis and common bile duct stones[J].Dig Dis，2005，23（2）：119-126.

[6] Degovtsov E N，Vozliublennyǐ S I，Vozliublennyǐ M S.Improved minilaparotomical choledochoscopy and litoextraction in cholecystocholedocholithiasis[J].Eksp Klin Gastroenterol，2008，（6）：48-50.

[7] Bansal V K， Misra M C， Garg P，et al. A prospective randomized trial comparing two-stage versus single-stage management of patients with gallstone disease and common bile duct stones[J].Surg Endosc，2010，24（8）：1986-1989.

[8] Khaled Y S，Malde D J，Souza C，et al.Laparoscopic bile duct exploration via choledochotomy foUowed by primary duct closure is feasible and safe for the treatment ofcholedocholithiasis[J].Surg Endosc，2013，27（11）：4164-4170.

[9]羅昆侖，方征，余鋒，等.腹腔鏡經膽囊管開口微切開膽管并一期縫合膽管治療膽囊結石合并膽管結石[J].中華肝膽外科雜志，2013，19（5）：349-351.

[10] Ding G，Cai W，Qin M.Single-stage vs two-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones：a prospective randomized trial with long-term follow-up[J].J Gastrointest Surg，2014，18（5）：947-951.

[11] Tian J，Li J，Chen J，et al.Laparoscopic hepatectomy with bile duct exploration for the treatment of hepatolithiasis： an experience of 116 cases[J].Dig Liver Dis，2013，45（6）：493-498.

[12]楊孫虎，侯軍麗，阿不都斯木，等.腹腔鏡治療膽囊結石合并肝外膽管結石臨床研究[J].中國普外基礎與臨床雜志，2014，21（7）：872-874.

[13]鐘崇，羅琦，蘇小康，等.腹腔鏡聯合內鏡取石治療膽囊結石并膽總管結石[J].中華普通外科雜志，2012，27（8）：676-677.

[14] Reinders J S，Gouma D J，Ubbink D T，et al.Transcystic or transductal stone extraction during single-stage treatment of choledochocystolithiasis：A systematic review[J].World Journal of Surgery，2014，38（9）：2403-2411.

[15] Phillips M S，Marks J M，Roberts K，et al.Intermediate results of a prospective randomized controlled trial of traditional four-port laparoscopic cholecystectomy versus single-incision laparoscopic cholecystectomsy[J].Surg Endosc，2012，26（5）：1296-1303.

[16] Weiss H G，Brunner W，Biebl M O，et al.Wound complications in 1145 consecutive transumbilical single-incision laparoscopic procedures[J].Ann Surg，2014，259（1）：89-95.

[17] Lee H M，Min S K，Lee H K.Long-term results of laparoscopic common bile duct exploration by choledochotomy for choledocholithiasis：15-year experience from a single center[J].Ann Surg Treat Res，2014，86（1）：1-6.

[18] Ram D，Sistla S C，Karthikeyan V S，et al.Comparison of intravenous and intraperitoneal lignocaine for pain relief following laparoscopic cholecystectomy：a double-blind， randomized，clinical trials[J].Surg Endosc，2014，28（4）：1291-1297.

[19] Teitelbaum E N，Soper N J，Santos B F，et al.A simulator-based resident curriculum for laparoscopic common bile duct explorations[J].Surgery，2014，156（4）：880-887.

[20] Sasaki K，Watanabe G，Matsuda M，et al.Original single-incision laparoscopic cholecystectomy for acute inflammation of the gallbladder[J].World J Gastroenterol，2012，18（5）：944-951.

[21] Arezzo A，Scozzari G，Famiglietti F，et al.Is single-incision laparoscopic cholecystectomy safe？ Results of a systematic review and meta-analysis[J].Surg Endosc，2013，27（10）：2293-2304.

[22] Van P B，Velthuis S，Lourens H J，et al.Single-incision and NOTES cholecystectomy， are there clinical or cosmetic advantages when compared to conventional laparoscopic cholecystectomy？ A case-control study comparing single-incision， transvaginal， and conventional laparoscopic technique for cholecystectomy[J].World J Surg，2014，38（1）：25-32.

[23] Chang S K，Wang Y L，Shen L，et al.A randomized controlled trial comparing post-operative pain in single-incision laparoscopic cholecystectomy versus conventional laparoscopic cholecystectomy[J].World J Surg，2015，39（6）：897-904.

[24]尹飛飛，孫世波，李志鈺，等.雙鏡聯合膽總管探查膽道一期縫合術后膽漏的防治[J].中華肝膽外科雜志，2015，21（2）：113-116.

[25] Trastulli S，Cirocchi R，Desiderio J，et al.Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials comparing single-incision versus conventional laparoscopic cholecystectomy[J].British Journal of Surgery，2013，100：191-208.

[26] Garg P，Thakur J D，Garg M，et al.Single-incision laparoscopic cholecystectomy versus conventional laparoscopic cholecystectomy：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Journal of Gastrointestinal Surgery，2012，16：1618-1628.

（收稿日期：2016-09-02） （本文編輯：周亞杰）