肱骨近端骨折患兒的外科治療方案研究

陳楚群　賴偉強

【摘要】 目的：探討切開復位克氏針內固定和切開復位外固定架治療兒童肱骨近端骨折的臨床效果和并發癥。方法：選取2013年1月-2015年1月于本院住院治療的64例肱骨近端骨折患兒，根據手術治療方法分為兩組，切開復位克氏針固定組36例，切開復位外固定架組28例，比較兩種外科治療方案對患兒的治療效果。結果：兩組患兒住院時間、骨折愈合時間、術后并發癥比較差異無統計學意義（P>0.05）；固定架組手術時間、手術出血量和切口長度少于克氏針組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。固定架組術后Neer評分及術后1、2、3個月骨折愈合率均高于克氏針組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。克氏針組患兒主觀滿意度為80.6%，低于固定架組100%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：切開復位外固定架治療兒童肱骨近端骨折對于損傷嚴重、移位嚴重的患者是較好的治療方式，手術操作簡單、損傷小，有利于患兒的上肢恢復和早期功能鍛煉。

【關鍵詞】 肱骨近端骨折； 克氏針； 外固定架

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effects and complications of open reduction and internal fixation with open reduction and internal fixation for the treatment of proximal humerus fractures in children.Method：64 patients with proximal humerus fractures were selected from January 2013 to January 2015，they were divided into Kirschner wire group of 36 cases which were given open reduction Kirschner fixation，and external fixation group of 28 cases which were given open reduction external fixation.The therapeutic effect of two kinds surgical treatment were compared.Result：Two groups of children with hospitalization time，fracture healing time and postoperative complications had no significant difference（P>0.05）.The operation time， bleeding volume and incision length of fixation group were less than Kirschner wire group（P<0.05）.After operation，the Neer score in fixation group was higher than Kirschner wire group，the healing rates of fracture after operation 1， 2 and 3 months in fixation group were higher than Kirschner wire group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The subjective satisfaction rate was 80.6% in Kirschner wire group，lower than that of the fixed frame group 100%，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Open reduction and external fixation for the treatment of children with fractures of the proximal humerus is a better treatment for injury severity and severe displacement，it is simple operation，little injury，and conducive to children's upper limb rehabilitation and early functional exercise.

【Key words】 Proximal humeral fractures； Kirschner wire； External fixator

First-authors address：The First Peoples Hospital of Huizhou，Huizhou 516000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.031

兒童肱骨近端骨折在臨床上較為少見，多見于6～12歲的兒童[1]。由于兒童的骺端生長較為迅速，干骺端結構較為薄弱，導致肱骨近端骨折往往累及干骺端較多，在收到肩部直接撞擊或摔倒撐地等暴力作用時，常造成骨骺損傷及肱骨近端骨折[2-3]。對于骨折有嚴重移位的患兒，手術療法逐漸成為一種治療塑形能力下降的大齡患兒的方法，術后復位的常用固定方法有克氏針內固定及外固定架固定[4-5]。本研究選取2013年1月-2015年1月于本院進行切開復位克氏針內固定和切開復位外固定架治療兒童肱骨近端骨折的患兒64例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2015年1月于本院住院治療的64例肱骨近端骨折患兒的完整臨床資料作為研究對象。（1）納入標準：①根據臨床特點、影像學檢查，確診為肱骨近端骨折患者；②患者年齡8～14歲；③患者骨折均為嚴重移位肱骨近端骨折，即為Neer分型Ⅲ型、Ⅳ型；④患者意識清楚，無任何精神性疾病及其他交流障礙；⑤患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。（2）排除標準：①骨囊腫等病理因素引起的肱骨近端病理性骨折癥狀的患者；②患有嚴重肝腎功能障礙的患者。本研究已經倫理委員會批準，共納入符合標準的患兒64例，其中男24例，女40例，平均年齡（10.1±3.6）歲；左側骨折24例，右側骨折40例；直接暴力受傷22例，間接暴力受傷42例；Neer分型Ⅲ型39例，Ⅳ型25例。全體患兒根據手術治療方法分為兩組，切開復位克氏針固定組36例（克氏針組），切開復位外固定架組28例（固定架組）。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 由臨床醫生、影像醫生、護士等組成的專業小組負責64例肱骨近端骨折患兒的療效分析。（1）克氏針組：取肩前內側切口，在三角肌與胸大肌間隙鈍性分離，進入骨折斷端，牽引復位，直視下骨折斷端對位對線滿意后，自肱骨頭向骨折遠端交叉打入直徑為1.6 mm或2.0 mm的2～3枚光滑克氏針（DePuy Synthes公司，美國），必要時逆行由骨折遠端向近端斜行打入1～2枚克氏針，針尾留置皮外，克氏針在術后8～12周X線片顯示骨折端有連續性骨痂通過后拔除。（2）固定架組：骨折近端自肱骨大結節外側，垂直于肱骨干鉆孔，擰入2枚直徑4.0 mm的外固定架螺釘，間距約2～4 cm。進針點在肱二頭肌的內側緣，骨折線下方約3 cm處，同樣垂直于肱骨干鉆孔，擰入2枚螺釘；將擰入的4枚螺釘置于同一軸線，鏈接適當長度直行連桿，形成一單臂外固定架。術后4～6周進行復查拍片，骨折愈合后可拆除外固定支架。

1.3 觀察指標 （1）手術時間、手術出血量、切口長度等手術期間指標；（2）住院時間、骨折愈合時間、術后并發癥等術后指標；（3）包括臨床及影像學兩方面的療效評價：術后1、2、3個月取肱骨正、側位X線片評價骨折復位有無丟失以及骨折有無痊愈；術后6個月采用Neer評分，包括疼痛35分、功能30分、活動度25分及解剖位置10分，總分<70分為差，70～79分為可，80～89分為良，90～100分為優；并對患兒對治療效果進行自我評價，分為不滿意、滿意及非常滿意三方面。滿意率=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒術中及術后結果比較 兩組患兒住院時間、骨折愈合時間、術后并發癥等術后結果比較差異均無統計學意義（P>0.05），固定架組患兒手術時間、手術出血量、切口長度等術中結果優于克氏針組患兒，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患兒術后Neer評分及骨折愈合情況比較 固定架組患兒的術后Neer評分高于克氏針組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。骨折愈合方面，術后1、2、3個月固定架組的愈合率高于克氏針組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患兒主觀滿意度比較 在患兒主觀滿意度方面，克氏針組的滿意率為80.6%低于固定架組滿意率100%，兩組比較差異有統計學意義（ 字2=4.031，P=0.048），見表4。

3 討論

兒童摔傷是患兒肱骨近端骨折的最主要因素，兒童摔倒時易雙手著地，在肱骨近端匯合上下合力，造成患兒的肱骨近端骨折、不穩定性骨折等嚴重移位，同時直接暴力因素也會導致患兒肩關節外側的骨折[6-8]。兒童肱骨近端骨折多為不完全性、移位較少的骨折，保守治療是臨床上的常用手段，但對于塑形降低、移位嚴重的兒童肱骨近端骨折，手術復位成為一種為眾多學者和醫生接受的方法[9-10]。兒童肱骨近端骨骺包括肱骨頭、肱骨大、小結節三個骨化中心，肱骨近端解剖關系的恢復能夠避免塑形不完全導致的殘留畸形及肩關節的疼痛、不適感[10-11]，切開復位后固定可以使骨折獲得穩定固定，避免復位丟失，有利于早期的功能鍛煉和骨折愈合。本研究手術指征包括肱骨近端骨折移位超過骨干直徑l/2和/或成角>45°，主要是Neer分型Ⅲ型和Ⅳ型骨折患兒。

肱骨近端骨折保守治療的移位率最高可達80%[12-13]，采取手術治療的患者，即使是大齡兒童及Neer IV型移位，盡管采用的固定方式有所差異，均未出現過移位現象[14-15]。如表2結果顯示，固定架組患兒的術后Neer評分高于克氏針組患兒，術后1、2、3個月骨折愈合率固定架組高于克氏針組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。這也顯示切開復位外固定架組在兒童肱骨近端骨折的愈合方面優于切開復位克氏針內固定，與文獻[16]結果呈一致性。本研究中的并發癥，克氏針組有2例退針，1例彎曲，1例感染，固定架組出現1例感染情況，均得到有效地處理，并發癥對患者的骨折愈合無影響。

外固定架治療是治療兒童肱骨近端骨折的一種比較理想的治療方法，由于外固定架治療不破壞骨折端血運、不損傷周圍軟組織，就能達到骨折復位固定的結果，與表4的結果具有一致性，患兒的主觀滿意率也較高，達到100%。一方面可有效提高骨折相對穩定性及關節面解剖復位程度，另一方面可避免或降低關節囊及周圍組織損傷程度，以保證達到解剖復位所需的結構完整性，并能早期進行功能鍛煉，促進術后患肢功能恢復。克氏針固定雖被認為對骨骺破壞最小、手術操作最為簡單而得到廣泛應用[17-18]，但其單平面內固定，固定強度有限，不能提供骨折斷端足夠的穩定，因固定強度不足，術后需外固定支具輔助制動，影響患者術后早期活動。雖說多枚克氏針在一定程度上增加固定強度，但固定物總體積的增加會增加骨骺損傷的概率，并且術后克氏針發生彎曲、滑脫發生率相對較高。有研究鋼板、彈性髓內釘內固定方法，但這兩種方法均不可避免導致骺板的損傷，可能會對患者日后肢體的發育造成影響，且費用較高，不能被廣泛接受[19]。

綜上所述，切開復位外固定架治療兒童肱骨近端骨折對于損傷嚴重、移位嚴重的患者是較好的治療方式，手術操作簡單、損傷小，有利于患兒的上肢恢復和早期功能鍛煉。

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（收稿日期：2016-09-29） （本文編輯：周亞杰）